Коган М.И.
Д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ; заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии) ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (Ростов-на-Дону).
Пандемия 2020-2021 гг. разорвала в клочья привычный образ моей профессиональной жизни: больных у меня стало меньше, так как они потеряли возможность свободно перемещаться по стране для оперативного лечения в урологической клинике Ростовского медицинского университета; студенты и сертифицированные врачи ушли в онлайн-обучение, а многие ординаторы оказались востребованными в ковидных госпиталях; треть аспирантов кафедры взяла академические отпуски; конгрессы, конференции и поездки с этим связанные, также превратились в вожделенную мечту.
Вобщем, изменилось многое в работе у меня, моих сотрудников, коллег в России и мире. 
Но появились и новые предложения самому себе. Одно из них — рассказать моим коллегам о некоторых сторонах профессиональной жизни, кои неизвестны им, но могут представлять интерес для ныне живущих мечтой о прорыве, о смелости научного поиска, о некоем скачке в неизведанное. Я уверен, что многим молодым коллегам этого бы хотелось. Но не все из них попадают в нужное время и нужное место, где возможно мечтать и надеяться на прорыв. Мне в этом смысле повезло. Мой Учитель Урологии профессор Красулин Виктор Васильевич не сдерживал мою свободу.
Хочу познакомить вас, коллеги, с авторефератом моей докторской диссертации «Диагностика и лечение эректильной импотенции». Не подумайте только пожалуйста, что я начал писать воспоминания, это не в моем стиле жизни. Автореферат я приведу вам в виде электронной копии 1987 г. и дам некоторые к нему комментарии.
Исследовательская работа в рамках докторской диссертации велась в период с 1980 по 1985 г.г. В первом полугодии 1986 г. она была написана и представлена для рассмотрения в НИИ урологии МЗ РСФСР (директор — акад. Н.А. Лопаткин), а в 1987 г.- защищена.
К моменту начала моих исследований все аспекты сексуальных функций человека (и научные, и практические) рассматривались исключительно в рамках психиатрической специальности. В Московском НИИ психиатрии существовал отдел сексопатологии, который возглавлял Георгий Степанович Васильченко, ведущий специалист СССР в области сексологии. Более того, в первой половине 80-х годов было организовано Всесоюзное сексологическое общество, а МЗ СССР издало приказ о введении новой медицинской специальности — врач-сексопатолог. Главным сексопатологом страны был назначен проф. Васильченко Г.С.. Таким образом, результаты исследований З. Фрейда и его последователей были не только интеллектуально, но и законодательно закреплены в СССР. К компетенции урологии отводилось менее 5% случаев сексуальных проблем у мужчин, так писалось во всех трактатах по сексологии. К этим случаям относили врожденные пороки полового члена (малый пенис), травмы и опухоли полового органа, требовавшие его восстановления. То есть, на самом деле, спектр поражений полового члена для участия уролога в их лечении был крайне узок.
Вместе с тем врачебное общество хорошо помнило о первой аутотрансплантации реберного хряща в неофаллос больного, осуществленной ростовским проф. Богоразом Н.А. в 1936 г. Пациент смог восстановить половую активность, однако она оборвалась через 6 месяцев вследствие резорбции аутохряща. В 1940–1950 гг. наступило время синтетических имплантов, однако это были отдельные попытки смельчаков хирургии, как в СССР, так и в мире. Более-менее регулярный характер имплантация протезов в половой член приобрела в 60-70-е годы в урологической клинике Ростовского Государственного Медицинского Института благодаря профессорам Русакову В.И. и Красулину В.В. Операцию производили пациентам, лишенным эректильной функции на протяжении длительного (>6 месяцев) времени и не имевших эффекта от терапии, принятой в те времена. С 1966 г. я мог наблюдать эти операции, период выздоровления, впоследствии оценивать результаты. Конечно, моим учителям и мне приходилось задумываться о причинах и механизмах развития импотенции у мужчин, но это понимание было отнесено к компетенции психиатрии.
Однако в недрах этой же сексологической психиатрии во второй половине 1960-х годов зажегся огонек, разросшийся быстро в бурное пламя перемен, и название этого огонька — исследование ночных эрекций у мужчин путем пенильной плетизмографии. Исследователи-психиатры США, ФРГ, Югославии, работавшие в Центрах по изучению сна, убедительно доказали, что значитель ная часть мужчин имеет нарушения ночных эрекций и, тем самым, впервые в мире определили значимую роль не психиатрического и не психологического состояний в нарушении эрекций. Первыми отреагировали сосудистые хирурги, они ведь знали о синдроме Leriche еще с 1949 г. и проводили его коррекцию. Появились публикации об ангиографии полового члена, и в 1972 г. впервые в мире чешским хирургом Michal была выполнена реваскуляризация полового члена с использованием микрохирургической техники. В 1978 г. французы Ginestie и Romieu публикуют атлас с 300 артериограммами и кавернозограммами полового члена при импотенции — в нем нет никакой клиники, только описание рентгенограмм, изменения в артериях были найдены в 25% случаев. Это была бомба, и стало понятно, что сосудистая проблема пениса существует, и ее надо исследовать. В эти же 70-е годы 2 группы американских исследователей создают две принципиально новые модели пенильных протезов: в 1973 г. надувной 3х-компонентный протез Scott-Bradley и в 1975 г. — полуригидный силиконовый протез Small-Carrion. По сути, чем пользуется мир до сих пор, есть модернизации этих моделей. Такие события создавали базис для зарождения новых идей по исследованию эректильной импотенции (ЭИ). Подлили масла в огонь и новаторы парной психотерапии сексуальных расстройств Master и Jonson — эффективность их методики не превысила 60%, т. е. в 40% случаев возможно были не психогенные причины импотенции. Таким образом, 60-70 гг. отмечены с одной стороны некоторыми серьезными прозрениями в среде психиатров-исследователей, с другой стороны, крайне редкими и осторожными попытками понять органические причины импотенции, а также создать приемлемые для практики модели пенильных имплантов. Это было время зари, только-только зарождающейся в недрах малочисленных исследовательских групп, делавших робкие шаги. Как показало последующее время, шаги были в верном, пока совершенно неизученном направлении, когда абсолютно не ясно, что в итоге удастся познать.
Мой анализ тех лет — это раздумья и оценки сегодняшнего дня, а в 1980 г., когда я решил начать исследование, многое из того, что описано сейчас мною, я тогда, конечно, не знал и не понимал.
Ну, окей. Прочтите автореферат, — конечно, если хочется - а потом...
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ
На правах рукописи
КОГАН МИХАИЛ ИОСИФОВИЧ УДК: 619.69-008.1-07
14.00.40 —УРОЛОГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА, 1987
Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Мазо
Доктор медицинских наук, профессор И. Д. Кирпатовский Доктор медицинских наук, профессор О. Л. Тиктинский
Ведущая организация — Киевский научно-исследовательский институт урологии и нефрологии
Защита диссертации состоится «5» ноября 1987 г.
В 14 часов на заседании специализированного совета
(Д 084.46.01) при НИИ урологии МЗ РСФСР (Москва, 3-Парковая, 51). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан « » 1987. г.
Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук Т. С. Перепанова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Расстройства половой функции у мужчин представляют крупную медико-со- циальную проблему (Н. А. Лопаткин и соавт., 1976; И. Ф. Юнда, 1981, Г. С. Васильченко, 1983; Furlow, 1980; Wagner, Green, 1981). Широкое распространение сексуальных нарушений, их многообразие, этические преграды в изучении сексуальности мужчины затрудняют научный поиск и отчасти объясняют ограниченность современных представлений о происхождении, развитии, диагностике и лечении половых расстройств.
Сложившееся в 50-х годах мнение о том, что 90% половых нарушений у мужчин связано с психогенными расстройствами, способствовало преимущественно психотерапевтическому подходу в их диагностике и лечении (Masters, JohJnson, 1970; Kaplan, 1974; Reynolds, 1980). Однако его недостаточная эффективность (Л. Я. Мильман, 1972; Kockott et al., 1975), высокая частота рецидивов сексуальных расстройств (Bloom, 1977; Annexion, 1979) и новые данные по физиологии и патофизиологии эрекции (Fisher et al., 1965; Jovanovic, 1967; Karacan et al., 1972) побудили исследователей к изучению соматических факторов эректильной импотенции (Canning et al., 1963; Belt, 1973; Boccon-Gibod, 1978; Barry, Hodges, 1978; Blaivas et al., 1980).
Благодаря применению новых методик сосудистой диагностики (Г. Ф. Колесников, В. Т. Ярошенко, 1972; Britt et al., 1971; Abelson, 1975; Engel et al., 1978; Ebbehoj, Wagner, 1979) получала развитие проблема васкулярной импотенции (Zicot, 1978; Casey, Kaufman, 1980; Zorgniotti et al., 1980; De Palma, 1982). Подверглись изучению нейрогенные факторы эректильных нарушений (Shirai, 1973; Ertekin, Reel, 1976; Rydin et al., 1981; Blaivas et al., 1981), эндокринная импотенция (Л. П. Имшинецкая, 1983; Spark et al., 1980; Streem, 1982). Karakan, Moore (1982), Porst et al. (1983), Jacobe et al. (1983) выска- зали мысль о том, что у 50% мужчин импотенция имеет органическую природу.
Однако большинство работ основывалось на ограничении числа методик и небольшом клиническом материале, в силу чего разрозненные сведения об этиологии, патогенезе и диагностике органической импотенции не позволяли подойти к созданию целостной концепции по данной проблеме.
Одновременно с ростом доверия к научным фактам о значительной частоте органической импотенции стали интенсивнее разрабатываться способы ее оперативного лечения и, прежде всего, имплантация протезов в половой член (В. И. Русаков, 1964; 3. С. Вайнберг, Р. С. Симовский-Вейтков, 1965; В. В. Красулин, в. П. Тараканов, 1974; Pearman, 1967; Morales et al., 1973; Tudoriu et al., 1974). Клиническая апробация рациональных моделей протезов В. В. Красулина (1968), Scott—Bradley (1973), Subrini (1974), Small—Carrion (1975), Finney (1977), Jonas (1978), Tudoriu (1978) показала столь высокую эффективность лечения наиболее тяжелых нарушений эректильной функции, которая ранее была недостижима при консервативной терапии. Вместе с тем, возникло много спорных вопросов относительно показаний и системы отбора больных к операции, выбора для имплантации той или иной конструкции протезов с учетом их преимуществ и недостатков, техники операции в зависимости от особенностей анатомии и патологии полового члена, лечения и профилактики различных осложнений, послеоперационной сексуальной реабилитации больных.
Итак, недостаточная изученность основных аспектов проблемы диагностики и лечения органической эректильной импотенции определяет актуальность их исследования современной урологией.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского медицинского института в рамках комплексно-целевой научной программы РОДНМИ и Северо-Кавказского Научного Центра Высшей Школы «Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь». Работа является фрагментом проблемы 40.01 Научного Совета по уронефрологии АМН СССР.
Цель работы — существенно повысить эффективность лечения эректильной импотенции путем разработки проблемы этиологии, патогенеза, многофакторной мультидисциплинарной диагностики и хирургии соматогенно обусловленных форм заболеваний.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Впервые определены особенности клинических проявлений соматогенной эректильной импотенции.
Разработано электродное устройство для реографии полового члена А. С. СССР № 1202547. Создан способ ангиографии полового члена А. С. СССР № 1179973. Разработан биохимический способ диагностики простатита А. С. СССР
№ 1124932.
Впервые доказана роль органических нарушений артериального кровообращения полового члена в развитии расстройств эректильной функции и определены механизмы нарушений венозной гемодинамики органа, формирующие синдром ускоренного венозного дренирования. Установлено значение сегментарных функциональных и органических поражений соматической и вегетативной нервной систем полового члена в генезе эректильной импотенции. Разработан принцип многофакторной мультидисциплинарной диагностики соматогенной эректильной импотенции на основе дифференциально-аналитических алгоритмов.
Разработано устройство для трансуретральной ультразвуковой терапии простатита —А. С. СССР № 1127587. Созданы три модели протезов для полового члена и способы их имплантации А. С. СССР № 1024068, А. С. СССР № 1084016; Рац. предложение № 934.
Предложена рабочая классификация осложнений при имплантации протезов, а также новый оперативный способ лечения и профилактики одного из осложнений А. С. СССР № 1178417.
Организован, оснащен аппаратурой и оборудованием кабинет функциональной диагностики половых расстройств в урологическом стационаре. Разработана анамнестическая карта-опросник применительно к цели диагностики соматогенной импотенции.
Уточнены методики ультразвуковой индикации артерий и реографии полового члена, критерии нормального и нарушенного кровообращения органа. Разработана методика артериографии полового члена и рентгенологическая семиотика сосудистых заболеваний полового члена. Усовершенствована методика динамической кавернозографии, разработаны критерии венозной недостаточности органа.
Установлено диагностическое значение электромиографии бульбокавернозного рефлекса и ретроградной цистометрии в выявлении нарушений соматической и вегетативной нервной систем полового члена при соматогенной импотенции. Разработана методика биохимической диагностики простатита, позволяющая определять активность воспалительного процесса в органе и контролировать эффективность его лечения.
Составлены алгоритмы дифференциальной диагностики психогенной и соматогенной эректильной импотенции, а также этиологической диагностики соматогенной импотенции.
Установлены показания к консервативной терапии соматогенной импотенции. Разработаны конструкции и технологии изготовления пенильных имплантатов. Детализированы показания, противопоказания и отбор больных для имплантации протезов при импотенции. Усовершенствована техника имплантации протезов в половой член, изучены осложнения имплантации, причины их развития, способы лечения и меры профилактики, определены особенности послеоперационной половой реабилитации больных.
Достигнута высокая хирургическая и функциональная эффективность имплантации протезов при наиболее тяжелых расстройствах эректильной функции, доказано существенное социальное значение оперативного подхода к лечению больных с соматогенной импотенцией.
По заданию МЗ СССР разработаны и изданы в 1983 г. методические рекомендации «Хирургическое лечение импотенции супракавернозной имплантацией протезов в половой член», а также подготовлены к печати методические рекомендации «Интракавернозная имплантация протезов в лечении эректильной импотенции».
На защиту выносится научно-практическое решение проблемы соматогенной эректильной импотенции:
Увеличение длительности латентного периода рефлекса следует рассматривать как признак органического поражения дуги соматического рефлекса, т. е. как периферическую нейропатию. Укорочение латентного периода рефлекса носит функциональный характер, его клинический эквивалент ускоренная эякуляция. Нейровегетативная гипорефлексия нижних мочевых путей половых органов частая причина соматогенной импотенции. По мере прогрессирования вегетонейропатии отмечается нарастание эректильной дисфункции;
Первой научной конференции сексопатологов Украины «Лечение половых расстройств» (г. Луцк, 1982);
Третьей конференции урологов Эстонской ССР, Литовской ССР, Латвийской ССР (г. Таллин, 1982)
Шестом Пленуме Всесоюзного научного общества урологов (г. Ростов-на- Дону, 1983);
Всесоюзной конференции «Рентгенфункциональные методы исследования различных органов и систем» (г. Обнинск, 1983);
Научно-практической конференции Ростовского медицинского института по комплексно-целевой программе «Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь» (г. Ростов-на-Дону, 1983);
Третьем Всесоюзном съезде урологов (г. Минск, 1984);
Научно-практической конференции сексопатологов «Медико-психологиче- ские аспекты брака и семьи» (г. Харьков, 1985);
Семинаре-совещании сексопатологов Украины «Современные методы диаг- ностики и лечения сексуальных расстройств» (г. Керчь, 1985);
Клинической конференции НИИ урологии МЗ ГССР (г. Тбилиси, 1985); Заседаниях Ростовского научного областного общества урологов (1981, 1982,
1983, 1984, 1986);
Втором международном конгрессе по импотенции (г. Прага, 1986).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 428 страницах машинописи и состоит из введения, аналитического обзора литературы (2 главы), собственных исследований (6 глав), заключения, выводов, списка
литературы (326 источников, в том числе 102 отечественных и 224 — иностранных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 105 рисунками.
Материал и методы исследования. В основу работы положен опыт обследования и лечения 336 больных эректильной импотенцией на кафедре урологии и курсе урологии кафедры хирургических болезней № 4 Ростовского медицинского института с 1981 по 1985 гг. Контрольную группу для оценки нормативных диагностических параметров составили 50 здоровых мужчин.
Комплекс обследования больных включал клинические урологические и сексологические методики, а также многофакторное соматическое исследование с помощью общелабораторных, биохимических (анализ секрета простаты на калликреин), бактериологических, ультразвуковых (Допплер-индикация артерий), электрофизиологических (реография, электромиография), уродинамических (урофлоуметрия, ретроградная цистометрия), рентгенологических (микционная цистоуретрография, восходящая уретрография), рентгенангиографических (тазовая аортография, селективная артериография внутренних подвздошных артерий, динамическая кавернозография), радиоиммунолотических (исследование крови на содержание тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина) и морфологических (гистологических и цито- логических) методик.
Консервативное лечение соматогенной импотенции проведено 123 больным, оперативное — 210, из них 202 — имплантация протезов в половой член. В 146 наблюдениях использованы жесткие и в 56 — полужесткие имплантаты. Многофакторный анализ лечения импотенции осуществлен путем клинического осмотра и анкетирования по специальному опроснику.
Результаты исследований статистически обработаны с использованием параметрических и непараметрических критериев на ЭВМ ЕС-1022.
Результаты и их обсуждение. Среди больных преобладали лица молодого и среднего возрастов (78,0%). У 94,6% мужчин основным симптомом половой дисфункции являлись нарушения эрекции, которым в 52,4% случаев сопутствовали эякуляционные расстройства, в основном, в виде преждевременной эякуляции. Нарушения либидо отмечены в 25,3%, оргазма — в 11,9% наблюдений. Расстройства психической составляющей выявлены у 16,7% пациентов.
Исследования показали, что начальная фаза развития соматогенной импотенции в 84,6% наблюдений характеризуется расстройствами эрекции головки и (или) кавернозных тел полового члена. Преждевременная эякуляция редко бывает первым моносимптомом органической импотенции (14,2%). Расстройства либидо в качестве первого моносимптома практически не наблюдаются. Моносимптомное начало импотенции имеет место в 77,7% случаев, в другой же части (22,3%) сочетаются поражения по меньшей мере двух составляющих половой функции.
Нарушение адекватных эрекций классифицированы на 3 степени, причем наиболее тяжелые расстройства были характерны для 76,1% мужчин. 80% случаев соматогенной импотенции обнаруживается у мужчин, обладавших ранее высокой половой активностью. В 20% наблюдений половая слабость носит первичный характер.
В силу сексуальной неполноценности мужчины в 20,8% семей существовала угроза разрыва брачных отношений, перед каждым пятым пациентом (21,7%) стояла проблема создания семьи.
Анамнез в диагностике соматогенной импотенции играет важную роль. С целью его систематизации нами разработана анкета-опросник. На основании собственных наблюдений определены семь особенностей клинического течения соматогенной импотенции:
Наличие у больного двух или более анамнестических признаков позволяет заподозрить соматогенную природу эректильной импотенции.
Физикальное обследование предполагает, помимо оценки общего статуса, углубленное клиническое изучение сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и мочеполовой систем. Оно позволяет в ряде случаев установить этиологический диагноз импотенции, но в большинстве своем эректильные расстройства неоднородны и не содержат клинических патогномоничных симптомов. В силу этого основополагающим принципом обследования больного, страдающего эректильными расстройствами, должно являться многофакторное мультидисциплинарное исследование тех звеньев сосудистой, нервной и эндокринной систем, которые ответственны за эректильную функцию.
Исследование сосудистой системы должно носить многокомпонентный характер и быть направленным на обнаружение артериальной и венозной патологии. На первом этапе следует применить неинвазивные способы диагностики: ультразвуковую допплер-индикацию артерий полового члена и реографию.
Ультразвуковая индикация артерий произведена 278 больным. Нарушения кровотока выявлены в 51,2% наблюдений, причем, в большинстве из них (71,5%) имели место двусторонние поражения артерий. Наиболее низкие показатели кровотока (пенильно-брахиальный индекс < 0,60) отмечены в 29,2% случаев, что подчеркивает тяжесть сосудистой патологии.
Нарушения артериального кровообращения обнаруживаются в любом возрасте, однако частота их заметно возрастает у лиц старше 40 лет. Установлено, что по мере прогрессирования артериальной недостаточности нарастает частота эректильной дисфункции.
Заключение о состоянии кровотока в артериях полового члена по данным ультразвуковой индикации должно основываться на учете двух основных расчетных показателей: пенильно-брахиального индекса и градиента давления «половой член рука». В силу технической простоты методики, атравматичности, воспроизводимости результатов и простоты их оценки ультразвуковая индикация артерий полового члена может являться способом скрининг-тестирования больных с импотенцией на предмет отбора лиц, страдающих органическим поражением артерий полового члена. Однако нормальные значения кровотока по данным допплер-иидикации не исключают артериальной патологии, поэтому данная методика не может являться единственным тестом отбора больных для инвазивной диагностики. Как показали исследования, ультразвуковую индикацию артерий, следует сочетать с реографией полового члена. Она произведена по разработанной нами методике и с помощью нового электродного устройства (А. С. СССР № 1202547) 273 больным.
Реографические исследования показали высокую частоту (86,2%) расстройств гемодинамики в кавернозных телах полового члена. Стала возможной дифференциальная диагностика органической (47,9%), функциональной (29,1%) и скрытой (9,2%) патологии кровообращения. Причем, благодаря методическим особенностям, появилась реальная возможность оценки гемодинамики каждого в отдельности кавернозного тела, что позволило выявить односторонние органические нарушения кровотока у 10,6% больных. Установлено, что 89% функциональных расстройств приходится на возраст до 50 лет. В этот же период жизни выявляется 75% скрытой патологии, причем частота ее от 21 до 50 лет постепенно падает с 31,3% до 18,7%. Напротив, с 21 до 50 лет имеет место неуклонный рост органической патологии с 14,6% до 39,9%, а 61,3% ее приходится на возраст от 41 до 60 лет. Таким образом, структура расстройств кровообращения и возрастные тенденции ее изменений, выявленные методом реографии, соответствуют современным представлениям о сосудистой патологии.
Артериальные и венозные нарушения в половом члене нередко сопутствуют друг другу — тем не менее, реография позволяет вычленить группу больных (39,5%) с преимущественно выраженными расстройствами артериального притока, а также больных (48,7%), у которых возможен венозный генез эректильной импотенции, вследствие чего реография полового члена является необходимым и незаменимым методом неинвазивной диагностики импотенции.
Опыт позволяет заключить, что обнаружение нарушений кровообращения в половом члене по данным ультразвуковой индикации артерий и реографии является надежным свидетельством в пользу сосудистой природы эректильной
импотенции. Однако раскрыть ее этиологические факторы возможно только на основе применения инвазивных методов диагностики сосудистой системы органа. К таковым относятся артериография полового члена и динамическая кавернозография.
Ангиографические исследования были произведены 45 больным, из них 32 по разработанному нами способу артериографии полового члена (А. С. СССР № 1179973). В 18 случаях импотенция имела травматическое происхождение, у 26 больных обнаружены стенотические и окклюзионные поражения срамных и пе- нильных артерий, только в одном наблюдении зарегистрирована нормальная рентгенанатомия артерий полового члена. В 39 случаях процесс в артериальных сосудах носил двусторонний характер, а в 5 — односторонний.
В 17 наблюдениях травмы костей таза и разрыва мочеиспускательного канала найдены сосудистые поражения. Повреждения внутренней срамной артерии, отмеченные в 4 случаях, приводят к полному прекращению магистрального кровотока в половом члене, причем не сопровождаются существенным развитием коллатерального кровообращения в зоне травмы. Это наиболее неблагоприятный в прогностическом плане для эректильной функции уровень поражения артерий. Разрывы пенильных артерий обнаружены во всех случаях, наиболее часто они приходятся на проксимальную треть сосуда, предлежащую к зоне перелома лонно-седалищного сочленения. В 68% случаев визуализации дорсальных артерий дистальнее участка травмы не наблюдается, а магистральный кровоток по глубокой артерии отсутствует в 96% наблюдений, т. е. разрывы пенильной артерии практически всегда сопровождаются тяжелыми нарушениями кровообращения в глубоких артериях. Гемодинамическим подтверждением этого является отсутствие контрастирования кавернозных тел в 88,2% случаев травмы сосуда. Мы полагаем, что на основании степени контрастирования бульбуса, кавернозных тел и головки члена можно судить о тяжести и обратимости повреждения основных артериальных стволов.
Развитие коллатерального кровообращения выявлено в 50% наблюдений, но только в 25% случаев этот процесс был двусторонним. Основным источником формирования коллатералей является сама же поврежденная артерия полового члена. Однако наличие коллатералей при травме не компенсирует сниженный магистральный кровоток. Эти больные, также как и те, у которых не было коллатерального кровообращения, оставались полностью лишенными эректильной функции. Односторонние повреждения артерий полового члена наглядно демонстрируют неспособность одной сохранной артериальной сети обеспечить необходимый уровень кровотока для развития и поддержания напряженной эрекции далее при формировании коллатерального кровообращения в поврежденной артериальной системе.
Исследованиями установлено, что в зоне повреждения костей и окружающих мягких тканях формируются артериовенозные фистулы, которые имеют гемодинамическое значение в патогенезе ослабленной эректильной функции. Сброс крови в крупные венозные стволы системы внутренней подвздошной вены во время искусственной эрекции наблюдался у 50% больных.
Окклюзии и стенозы артерий, обеспечивающих кровоток в половом члене, выявлены у 26 больных. Наиболее распространенной сосудистой патологией является атеросклероз, подтвержденный у 22 больных. Локализация атеросклероза во внутренних подвздошных артериях была нехарактерна для нашей группы больных (7,9%). При оценке частоты атеросклеротического процесса в терминальных ветвях внутренней срамной артерии установлено поражение глубоких артерий в 93,2% случаев и дорсальных артерий — в 61,4% случаев, т. е. атеросклерозом поражаются именно те сосуды, которые обеспечивают терминальную васкуляризацию полового члена.
Нарушения проходимости дорсальных артерий столь существенны, что кровоток в головке органа визуально не определяется (45,5%), а при его наличии степень контрастирования крайне слаба. 82,9% глубоких артерий оказались окклюзированными, что рассматривается как крайняя степень атеросклеротического процесса. Ни разу в этих случаях не было получено кавернозографического эффекта. При стенозе глубоких артерий кавернозный эффект присутствует в 77,3% наблюдений. Коллатеральное кровообращение обнаруживается только в 31,8% случаев. Его источником, как правило, служит передняя ветвь запирательной артерии. Только в 20% случаев коллатерального кровотока был отмечен кавернозный эффект.
Итак, атеросклероз терминальных ветвей внутренней срамной артерии реальная патология. Но, как показали исследования, поражение артерий полового члена может иметь и врожденный генез. Речь идет о гипоплазии артерий, которую мы наблюдали у 4 больных. В 3 случаях процесс был двусторонним и в 1 наблюдении — односторонним. Примечательно, что эти больные страдали первичной импотенцией. Ширина просвета гипоплазированных сосудов была вдвое меньшей, чем в норме. У 3 больных гипоплазия отмечалась с уровня срамных артерий, у одного больного с уровня пенильных артерий. Проявлением нарушений гемодинамики при гипоплазии артерий явилось отсутствие кавернозного контрастирования в 6 кавернозных телах из семи. Контрастирования головки не было отмечено ни разу.
Итак, селективная артериография внутренних подвздошных артерий является не только методом, дополняющим и уточняющим природу импотенции, но, прежде всего, во многих случаях единственным способом этиологической диагностики эректильных расстройств. Поэтому так важно ее методическое совершенствование. Разработанный нами способ артериографии полового члена повышает точность ангиографического метода за счет исследования артерий в эрегированном органе, снижает лучевую нагрузку на больного в 2-2,5 раза в сравнении с другими методиками.
Однако артериальными заболеваниями не исчерпывается сосудистая патология полового члена. Мы имеем в виду поражения венозной системы органа. Выше уже приводились данные о том, что реография выявляет примерно у половины больных ускоренный венозный отток из полового члена. Так ли это? Ответить на этот вопрос нам помогла методика динамической кавернозографии, которая использована в диагностике импотенции у 192 больных. Нарушения венозной гемодинамики определены в 74,7% исследований. Сущность нарушений сводится к ускоренному оттоку крови из полового члена, который мы определили как синдром ускоренного венозного дренирования.
Начало венозного дренажа на 1-3 мин исследования (97,7%) и преждевременное его завершение к 10 мин. (50,5%) позволяют определить группу больных с синдромом ускоренного венозного дренирования.
При эректильной импотенции нарушается симметричность (7,5%) и равномерность (30,1%) дренирования кавернозных тел. Увеличивается количество естественных венозных выпускников, они дилятируются, что способствует более раннему, чем в норме, опорожнению кавернозных тел в глубокую дорсальную вену. Более ранняя визуализация клапанов глубокой дорсальной вены, раннее и длительное контрастирование сплетения Санторини, четкая и более частая визуализация тазовых притоков внутренней подвздошной вены подтверждают ускоренный дренаж крови из органа. Его источниками служат не только естественная венозная система полового члена, но и патологические пути движения крови, к которым относятся кавернозо-спонгиозный рефлюкс (27,1%), кавернозо-гландулярный свищ (2 больных), проксимальное кавернозо-венозное шунтирование из ножек полового члена по новообразованным венам (85,7%).
Исследования позволили выделить 3 механизма синдрома ускоренного венозного дренирования при эректильной импотенции: недостаточность внутрика-вернозного блока крови (30,7%), недостаточность клапанного аппарата вен (52,0%) и проксимальное кавернозо-венозное шунтирование (89,8%). Однако изолированно эти механизмы действуют только в 27,5% случаев, в других же сочетанно.
Выявление патологических механизмов венозной недостаточности полового члена должно дополняться оценкой степени выраженности венозной утечки. Согласно разработанным нами критериям, легкая степень утечки определена в 57,1% и тяжелая — в 42,9% наблюдений.
Итак, установлено, что при эректильной импотенции венозная система полового члена претерпевает структурно-функциональные изменения, которые обусловливают расстройства гемодинамики органа.
Сущность структурных изменений сводится к развитию фиброза в кавернозных телах, а функциональных к формированию синдрома ускоренного венозного дренирования. Динамическая кавернозография позволяет определить состояние венозной гемодинамики полового члена, выявить патогенетические механизмы венозной недостаточности, оценить ее степень и в связи с этим должна способствовать выбору вида терапии, прогнозу ее эффективности.
Таким образом, комплекс методик по сосудистой диагностике эректильной импотенции позволил выявить расстройства гемодинамики в 96,4% случаев, в 44,7% из них они носят сложный характер, когда сочетаются артериальные и венозные поражения. Изолированные нарушения артериального притока выявляются в 49,3% наблюдений, а изолированный синдром ускоренного венозного дренирования — в 6% случаев. Следовательно, этиологическое и патогенетическое значение патологии сосудистой системы полового члена при эректильной импотенции является наиважнейшим.
Изучению роли расстройств нервной системы в происхождении импотенции посвящено большое количество исследований. Мы подошли к решению этой проблемы с позиций объективной оценки сегментарных нарушений соматической и вегетативной иннервации половых органов. С этой целью в рамках комплексной диагностики были применены электромиографический метод (ЭМГ) регистрации соматического бульбокавернозного рефлекса (БКР) и ретроградная цистометрия с определением сенсорности вегетативной нервной системы.
Установлено, что у 27,4% больных эректильной импотенцией имеются нарушения в функционировании соматической нервной системы полового члена. У 10,8% мужчин с увеличением латентного периода БКР поражение следует рассматривать как органическую периферическую нейропатию. Клинический анализ показал, что только у 31,8% пациентов периферическую нейропатию можно связать с присутствующими у них заболеваниями. Во всех остальных случаях (68,2%) ЭМГ-исследование позволило выявить субклинически протекающие поражения проводящих путей соматической нервной системы. С другой стороны, укорочение латентного периода БКР, обнаруженное в 16,6% наблюдений, не позволяет нам считать его нормой, ибо при значениях латентного периода < 25 мс у всех больных присутствует преждевременная эякуляция. Поэтому мы выдвигаем предположение о существовании функциональной патологии соматической нервной системы при импотенции.
Сенсорные расстройства вегетативной нервной системы нижних мочевых путей выявлены более чем в половине из 203 случаев (62,6%) и преимущественно по гипорефлекторному типу (95,3%). Степень гипорефлексии мочевого пузыря позволяет оценить тяжесть вегетативной патологии максимальный цистометрический объем > 600 мл отмечен у 42,1% больных. Анализ расстройств вегетативной нервной системы в связи с возрастом показывает, что они отмечаются более чем у половины больных в возрасте 21—30 лет, а затем частота их продолжает нарастать по мере старения организма. Это не позволяет исключить врожденный характер вегетопатии, а тенденция к росту в среднем и пожилом возрасте свидетельствует в пользу приобретенной природы патологического процесса. Весьма примечательно, что нарастание частоты и тяжести соматической и вегетативной нейропатии сопровождается снижением эректильной функции.
Таким образом, установлено, что нейропатия играет роль причинного фактора эректильной импотенции в 52,9% наблюдений, наиболее часто вегетативная нейропатия (58%), реже соматическая (24,4%) и еще реже — сочетание вегетативной и соматической нейропатий (17,6% наблюдений). Применение объективных методов оценки статуса нервной системы половых органов, несмотря на их инвазивность, оправдывается тем, что позволяет не только достоверно установить нейрогенную патологию, но и обнаружить субклинически протекающие неврогенные поражения, когда единственной жалобой больных является половая слабость.
Современная точка зрения на происхождение эректильной импотенции предполагает участие в нем эндокринных расстройств. Радиоиммунологические исследования сыворотки крови на тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин у 138 больных показали, что первичные заболевания яичка довольно редко (5,7%) являются этиологическим фактором гипогонадизма при эректильной импотенции. Полагаем, что случаи скрытого, но лабораторно доказательного гипергонадотропиого гипогонадизма следует рассматривать как следствие субклинического поражения тестикул. Наши наблюдения показывают, что к гипергонадотропному гипогонадизму как причине эректильной импотенции со временем могут присоединиться другие этиологические факторы и тогда андрогенотерапия, обеспечивавшая ранее хороший клинической эффект, оказывается недейственной.
Важное значение в каждом клиническом наблюдении эректильной импотенции играет объективная оценка состояния внутренних половых органов, прежде всего, предстательной железы. С целью диагностики простатита, установления активности его течения и контроля за эффективностью терапии нами разработан новый биохимический способ обнаружения воспалительного процесса в предстательной железе определение содержания калликреина в секрете органа (А. С. СССР № 1124932). Клинико-цитологические и биохимические параллели показали, что нормальный секрет простаты содержит лишь единичные лейкоциты в полях зрения и при этом в нем не определяется активности кининовой системы. Повышение количества лейкоцитов до 5—10 в полях зрения есть явление патологическое, так как сопровождается их качественными изменениями (дистрофией, снижением метаболической и фагоцитарной активности), а также появлением компонентов кининовой системы в секрете органа. Установлено, что количественное содержание лейкоцитов в секрете (лейкоцитоз) в меньшей мере отражает степень активности воспалительного процесса в простате, нежели оценка качественных свойств лейкоцитов (степень дистрофии, уровень гликогена, сукцинатдегидрогеназы, катионных белков) и уровень активности кининовой системы в секрете. Цитологическая диагностика простатита в спорных и неясных случаях должна быть дополнена качественной оценкой лейкоцитов с определением их структурно-функциональных характеристик, а также оценкой уровня кининов в секрете.
Хронический простатит может иметь этиологическое (20,5%) и (или) патогенетическое (41,9%) значение в развитии эректильной импотенции. Дифференцирование этих ролей возможно уже на стадии изучения симптоматики и динамики развития простатита и импотенции, но должно опираться на оценку объективных критериев.
Таким образом, согласно нашим представлениям, соматогенная эректильная импотенция имеет полиэтиологическое происхождение. В ее формировании преимущественно участвуют сосудистые, нейрогенные, гормональные, наследственно-конституционные факторы. Они обусловливаются врожденными, воспалительными, обменно-дистрофическими, опухолевыми заболеваниями и травмами тех органов и систем, которые фило- и онтогенетически образуют функциональную систему половых реакций. Это обстоятельство порождает известные трудности в диагностике соматогенной импотенции. С целью их разрешения нами разработан алгоритм дифференциальной диагностики психогенной и соматогенной импотенции (рис. 1), а также алгоритм этиологической диагностики соматогенных форм эректильных нарушений.
Анализ работы с алгоритмами показал их высокие диагностические возможности: у 91,8% больных были обнаружены различные соматические заболевания, у 5,2% больных импотенция имела психогенное происхождение и только в 3,0% наблюдений этиологические факторы соматогенной импотенции распознать не удалось.
С позиций многофакторной мультидисциплинарной диагностики эректильной импотенции и принципа нозологической диагностики соматических заболеваний нами предлагается для клинической апробации классификации соматогенной эректильной импотенции (рис. 2).
Формулировка диагноза при использовании данной классификации предполагает указание ведущего этиологического фактора, основных механизмов развития и тяжести заболевания.
Новая диагностическая концепция создала предпосылки для дифференцированного подхода в выборе методов лечения эректильной импотенции. Определяющими факторами здесь являются: 1) возраст, 2) сопутствующие интеркуррентные заболевания, 3) течение импотенции, 4) психологический статус, 5) вид и тяжесть поражения тех или иных механизмов эрекционной функции. Первые четыре критерия, в основном, способствуют выбору либо консервативного, либо оперативного путей лечения, в то время как последний критерий преимущественно предопределяет патогенетическую направленность лечебных мероприятий. Консервативное лечение соматогенной эректильной импотенции проведено 123 больным. С учетом патогенетических механизмов импотенции комплекс мероприятий включал нейростимуляторы, вазотропные средства, адаптогены, андрогены, ЛОД-терапию, физиотерапевтические средства, психотерапию и др. Длительное наблюдение за больными показало, что консервативная терапия частичной эректильной импотенции соматогенной природы оказывается неэффективной в 70,4% наблюдений, улучшение эректильной функции достигается у 22,2% больных, а кратковременный и нестойкий результат — в 7,4% случаев. Наибольшую резистентность к терапии проявляют нейрососудистые формы соматогенной импотенции, меньшую — нейровегетативные поражения. На основании проведенных исследований определены показания к консервативной терапии соматогенной эректильной импотенции: 1) слабо и умеренно выраженные расстройства эректильной функции, когда обоюдное удовлетворение партнеров достигается не менее чем в 50% половых актов; 2) тяжелые нарушения эректильной функции при противопоказаниях к оперативному лечению по общесоматическому статусу или вследствие наличия психопатологической симпоматики. Мы полагаем, что каждому больному с частичной соматогенной импотенцией поначалу должен быть предложен консервативный путь лечения. Неэффективность его, во-первых, служит свидетельством тяжести и необратимости расстройств эректильной функции и на этом основании — косвенным подтверждением соматогенной природы болезни, во-вторых, создает или усиливает психологическую ориентацию больного на выбор оперативного способа лечения.
Залог успеха в ликвидации копулятивных расстройств при простатите заключается в результативности лечения основного заболевания. Считаем целесообразным подключение терапии эректильных нарушений после ликвидации болевого и дизурического симптомов простатопатии и проведение ее на основе оценки сосудистых, нейрогенных и гормональных механизмов эрекции.
Специфические для лечения эректильной импотенции мероприятия были проведены в полном объеме 27,5% и частичном 11,6% больных с простатопатиями, т. е. они потребовались всего 39,1% мужчин. У всех же остальных больных комплекс терапии включал лишь способы лечения простатопатии.
С целью повышения эффективности ее терапии было разработано новое устройство для трансуретрального фонофореза (А. С. СССР № 1127587). Применение нового лечебного подхода позволило повысить эффективность терапии распространенных воспалительных заболеваний внутренних половых органов (выздоровление 78,4% больных, улучшение у 11,8% больных), которые ранее были резистентны к известным методам лечения.
Интракавернознаяимплантацияпротезовпроизведена 202 больным: 146 больным — жестких (А. С. СССР № 1084016) и 56 больным — полужестких модифицированных протезов Смолла—Карриона (Рац. предложение РОДНМИ № 934). В результате исследований разработаны требования к пенильным имплантатам, их конструкции и технологии изготовления. По мере накопления клинического опыта внесены усовершенствования в первичные конструкции протезов. На основании интраоперационных измерений полового члена установлены типовые размеры имплантатов и их отдельных частей. Так, необходимо изготовление протезов общей длиною до 220 мм, проксимальной частью —90 мм и дистальной — 120 мм. Наибольшее применение имеют протезы диаметром 11 мм, а доля выпуска более тонких иплантатов может не превышать 10%.
Показанияк операции мы разделяем на абсолютные и относительные. Операция имеет абсолютные показания при полной соматогенной эректильной импотенции, относительные при частичной эректильной импотенции, резистентной к консервативной терапии. Особое значение придаем отбору больных для оперативного лечения, а именно: оценке биологических и социальных мотиваций больного.
К противопоказаниям относим наличие серьезного соматического заболевания, инфравезикальной обструкции или нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей в стадии декомпенсации уродинамики, психопатологической симптоматики, слабого интеллекта, низкой культуры.
Предоперационная подготовка должна особо учитывать психологический статус больного и его коррекцию. В этом плане весьма полезно психологическое тестирование с помощью опросника MMPJ.
Выборобезболиваниядолжен носить дифференцированный характер с учетом клинических особенностей каждого случая, прогнозирования травматично- сти и продолжительности оперативного пособия, а также возможных нюансов течения послеоперационного периода. Предпочтение следует отдавать многокомпонентному общему обезболиванию, в частности, нейролептаналгезии, а также перидуральной анестезии.
Основным оперативным доступом является дорсально-срединный разрез у основания полового члена, в определенных клинических ситуациях показаны продольный пеноскротальный и поперечный окологоловчатый доступы. Техника интракавернозной имплантации протезов должна скрупулезно учитывать нормальную и патологическую анатомию полового члена, особенности конструкции протезов и обеспечивать максимальный функциональный и косметический эффекты.
Послеоперационные осложнения отмечены в 44 (21,8%) наблюдениях. Анализ и систематизация осложнений позволили разработать их рабочую классификацию. Выделены оперативно-технические (4,0%), воспалительные (13,97%), функционально-косметические (4,5%) и конструкционно-технологические (2,5%) осложнения.
Оперативно-технические осложнения заключаются в интраоперационном повреждении белочной оболочки, межкавернозной перегородки и уретры. Наиболее серьезен последний вид повреждения, возникший у 3 больных. В таких ситуациях необходимо отказаться от имплантации протезов и установить постоянный уретральный катетер.
Наиболее тяжелыми являются воспалительные осложнения: нагноение ложа имплантата в раннем послеоперационном периоде (5 больных) и хроническое асептическое воспаление ложа (18 больных). В этих случаях требуется удаление имплантата. Если оно не произведено своевременно, то возникает пролябация протеза через головку члена или уретру. Риск асептической пролябации существует в основном (75%) в первый год после операции. Более поздняя пролябация возможна у больных с трофическими нарушениями в кавернозных телах полового члена (постприапический фиброз, нейропатия). Повторная имплантация протезов после гнойного воспаления ложа возможна через 5–6 мес., а после асептического воспаления через 3–4 мес. Реимплантации оказываются успешными в 90% случаев.
Функционально-косметическиеосложненияобычно не сказываются на судьбе протезов. Для коррекции перегиба головки, который снижает функциональный и косметический эффект операции, нами разработан новый оперативный способ (А. С. СССР № 1178417). Его применение позволило устранить в 2 случаях и предупредить в 3 случаях данный вид осложнения.
Конструкционно-технологические осложнения связаны непосредственно с качеством протезов. Такого рода осложнения требуют или замены протезов или их частей оперативным путем.
Накопление опыта оперативного лечения импотенции позволяет существенно снизить количество осложнений. Этому способствует совершенствование отбора больных на операцию, конструкции протезов, техники имплантации и системы послеоперационной сексуальной реабилитации. Так, с 1981 по 1985 гг. произошло снижение частоты осложнений с 38,7% до 10,0%, изменилась в положительную сторону структура осложнений. Процент пролябаций снизился с 25,8% до 11,4%, а у больных 1985 г. их не было вообще.
Хирургическиерезультаты лечения изучены у всех 202 больных. Приобретение и стойкое сохранение больным способности к совершению половых актов, что мы расцениваем как хороший результат, достигнуто в 92,6% наблюдений. Удовлетворительный результат (наличие у больного одного протеза) получен в 5,4% случаев и только у 4 больных (2,0%) хирургическое лечение эффекта не имело.
Для изучения отдаленных результатов лечения импотенции нами была разработана анкета с 44 вопросами, ответы на которые дали 129 больных (63,9%). Хороший функциональный эффект, под которым мы понимаем позитивные изменения в половой жизни больных после операции, подтвержден в 84,0% наблюдений. Удовлетворительный функциональный результат (стабилизация половых отношений на дооперационном уровне) отмечен в 8,0% случаев. Неудовлетворительный функциональный результат, означающий прогрессирование нарушений в половой жизни больных после операции, определен у 8,0% мужчин.
Хорошие функциональные результаты операции, позитивная эволюция психологического состояния больных способствовали переменам в их социальных отношениях: 75,6% холостых мужчин смогли вступить в брак, в 82,9% семей, которым грозил развод, последний был предотвращен. Укрепление семьи достигнуто у 68,5% пациентов.
Таким образом, имплантация протезов в половой член является эффективным способом лечения тяжелых нарушений эректильной функции на почве различных соматических заболеваний. У многих больных она является единственным способом приобщения к половой жизни.
Итак, разработанная нами диагностическая концепция эректильной импотенции позволила по-новому рассмотреть этиологию и патогенез тех форм эректильных расстройств, которые обусловлены соматическими заболеваниями. На этой основе представилось возможным создать алгоритмы дифференциальной диагностики соматогенной и психогенной импотенции, а также классификацию соматогенных эректильных расстройств. Оценка патофизиологической и патоморфологической сущности изменений полового члена при соматогенной импотенции способствовала разработке показаний к оперативному и консервативному лечению больных с эректильными нарушениями. Накопление опыта имплантации протезов обеспечило выздоровление значительной части тех пациентов, которые ранее считались неизлечимыми.
Результаты исследований внедрены в работу базовых лечебных учреждений курса урологии кафедры хирургических болезней № 4 и кафедры урологии Ростовского медицинского института — урологических отделений БСМП им. В. И. Ленина и медсанчасти ПО «Ростсельмаш». Методы диагностики и оперативного лечения эректильной импотенции внедрены в работу кафедр Московского медицинского стоматологического института, Ленинградского института усовершенствования врачей, Минского, Харьковского, Новосибирского, Ставропольского и др. медицинских институтов, а также лечебных учреждений страны.
Внедрение осуществлено путем стажировки врачей и научных сотрудников из различных лечебных, учебных и научно-исследовательских учреждений страны, а также путем личного участия в заседаниях Всесоюзных, Республиканских съездов и конференций, пленумов, семинаров-совещаний. Материалы диссертации включены в программы обучения врачей по урологии на циклах тематического усовершенствования ФУВ Ростовского медицинского института.
Как хорошо понимали мыслители прошлого, длинная дорога начинается с первых шагов. Их мне и предстояло сделать. Первый шаг — изучение всего опубликованного в мире. Именно всего! Ничего нельзя было упустить, надо было собрать по крупицам знания по анатомии, физиологии здорового полового члена, патофизиологии и гистологии эректильной импотенции, ее диагностике и лечению. И именно зарубежной литературы, ибо в СССР таковой в принципе не существовало. А как можно было собрать зарубежные публикации по узкой медицинской проблеме в 1980 г. в СССР? Только в библиотеке, в Государственной Центральной научной медицинской библиотеке г. Москвы. Там можно было, имея на руках документ из института, подтверждающий выполнение научных исследований, получить пропуск, прийти в читальные залы для работы с каталогами. Тематические коробочки, извлекаемые из специальных шкафов, содержали сотни карточек, на каждой из них — авторы, название публикации и ее источник. Интересующие меня статьи я выписывал на специальные формы для заказа их фотокопий. Фотокопии стоили моих денег, библиотека присылала фотокопии почтой мне домой. Теперь я мог почитать статью. Французский знал, читал свободно, но были статьи на английском и немецком языках. Приходилось прибегать к помощи переводчиков. Почему дело в библиотеке обстояло именно так? СССР закупал зарубежные журналы по урологии в одном экземпляре, и круг этих журналов был крайне ограниченным. Журналы выставлялись в читальных залах, их можно было взять с полки и читать, но выносить их из зала и, тем более, брать для чтения домой было нельзя. Ведь все в одном экземпляре и фотокопии делались из этих журналов. Так что мои поездки в Москву, в ГЦНМБ на м. Профсоюзной были регулярными по 7-8 и более раз за год, нельзя было отставать в сборе литературы. Такой подход у меня сформировался еще при работе над кандидатской диссертацией. Но докторская — это другой «форшмак».
Следующим шагом, который предстояло сделать, являлось создание диагностической базы, приобретение аппаратуры, освоение методик исследования. Представьте себе, что мне удалось приобрести один из 4-х приборов Допплериндикации артерий, созданных в экспериментальном порядке в Институте медицинского приборостроения г. Москвы. В итоге, была организована лаборатория, обеспечивающая обследование больных с импотенцией. Динамическая кавернозография стала рутинным исследованием. Техника селективной артерио- графии была отработана до мелочей. Диапазон исследования, как сейчас принято говорить, начал реализовываться во всем объеме уже в 1981 г., а в 1982 г. состоялись мои первые презентации на конференциях.
Другой, не менее сложной задачей, которую предстояло решить, являлась разработка и производство протезов для интракавернозной имплантации. В соавторстве с проф. Красулиным В.В. и моим коллегой по кафедре Терентьевым Ю.В., было разработано несколько моделей имплантов: и ригидных, и полуригидных, и цельных, и разборных. Удалось наладить производство имплантов на одном из заводов г. Ростова-на-Дону. В 1980 г. было проведено 4 имплантации протезов в половой член, в 1981 г. — уже более 40, больные приезжали со всей страны. Начиная с 1983 г. были периоды времени, когда в неделю в клинике выполнялось 3-4 имплантации. Опыт накапливался быстро, анализировались осложнения, разрабатывались методики их коррекции. Материал для докладов и публикаций был обширен, требовал глубокого осмысления. Нашей работой заинтересовались проф. Г.С. Васильченко, проф. Тиктинский О.Л., доцент Михайличенко В.В., проф. Даренков А.Ф., и в целом, Институт урологии МЗ РСФСР, который запланировал диссертационные исследования по этой тематике. В Киевском НИИ Урологии в этом же направлении вел исследования будущий профессор Горпинченко И.И. Появлялись соратники, оппоненты, но научный прорыв все-таки назревал и в моей стране, и в мире. Совершенно случайно в 1982 г. был открыт эффект папавериновой эрекции, в итоге во второй половине 80-х годов была разработана методология внутрикавернозной фармакотерапии эректильной импотенции. И некоторым моим старшим коллегам показалось, что имплантация пенильных протезов сойдет на нет. Но мои коллеги по кафедре, аспиранты и учебные ординаторы, работая вместе со мной, выполняли свои кандидатские диссертационные исследования по имплантации протезов (Ю.В. Терентьев), венозной эректильной импотенции (Ю.М. Урываев), хроническому простатиту (Г.Г. Селезнев), взаимосвязи простатита и эректильной импотенции (И.А. Абоян).
Таким образом, начало 80-х годов на нашей кафедре прошло и пролетело в изучении того нового, что вообще никак не соотносилось со специальностью «урология». В 1985 г. нашу кафедру разделили на 2 учебных подразделения, проф. В.В. Красулин стал преподавать только на студенческих факультетах, а я со своими коллегами продолжил работать на ФУВ’е. И защищался я в 1987 г. уже будучи заведующим курсом и руководителем большой по тем временам (90 коек) урологической клиники.
Спустя 40 лет смотрю на свою научную работу и с любовью, и самокритично. Одно другому не мешает. Конечно, есть наивность в методическом уровне. Ну разве можно сравнить ультразвуковые аппараты того и нынешнего времени? Или скажем, возможности уродинамической, гормональной диагностики? И тем не менее, практически все научно-практические решения, которые в настоящее время называют научными положениями диссертации, оказались верными и поныне, и в них нет в принципе ошибочных суждений, от которых я бы сегодня отказался, или мне за них было сегодня стыдно.
На что бы сегодня хотел обратить внимание:
Итак, сегодняшняя оценка моей докторской диссертации убеждает в том, что исследование ЧЕСТНО выдержало проверку временем. Все из заявленного в начале и в середине 80-х годов XX века оказалось востребованным впоследствии. И многое из того прошлого сегодня составляет ядро текущих представлений об эректильной дисфункции.
P.S. «Когда мне было четырнадцать, мой отец был так глуп, что я с трудом переносилего,но когда мне исполнился двадцать один год, я был изумлен, на-сколько этот старый человек поумнел за последние семь лет» (Марк Твен).
Вероятно, мои размышления больше касаются молодых врачей и исследователей. Ибо они в меньшей степени знают, что уже было сделано в урологии. И сентенция о том, что новое — это, зачастую, давно забытое старое, в некоторых случаях справедлива. Опыт и знания — это то, что накапливается годами. Главное, чтобы были люди, которым их можно передать. У меня ВСЕ!
Ваш профессор М.И. Коган.
Комментарии