И.В. Кузьмин
Д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый СПГМУ имени академика И. П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Гостем проекта «Клинические случаи в нейроурологии» стал д. м. н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый СПГМУ имени академика И. П. Павлова» Минздрава России Игорь Валентинович Кузьмин. Он рассказал о применении неуродинамических методов диагностики для оценки дисфункции нижних мочевых путей и возможных подходах к лечению.

Всем пациентам с нейрогенной дисфункцией мочевых путей (НДМП) рекомендуется проводить комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) для объективной оценки функций и дисфункции нижних мочевых путей, и при этом неинвазивные уродинамические исследования должны предшествовать инвазивным. Согласно действующим клиническим рекомендациям по НДМП, уродинамическое исследование является единственным методом, позволяющим определить и охарактеризовать функцию и дисфункцию нижних мочевых путей с отдельной оценкой сократительной способности детрузора и активности наружного сфинктера уретры.

При этом наблюдается ряд факторов, ограничивающих выполнение уродинамических исследований.

1. Отсутствие необходимого оборудования и подготовленных специалистов.
2. Риск развития осложнений (инфекции нижних мочевых путей, задержка мочи, гематурия).
3. Невозможность проведения уретрального катетера (стриктуры уретры, ложные ходы и т. д.).
4. Отказ пациента от выполнения инвазивного исследования.
5. Ограничения, связанные с пандемией COVID-19. 

В частности, на фоне пандемии коронавируса резко сократилось количество амбулаторных посещений,ь урологических исследований и хирургических вмешательств у больных с недержанием мочи и ДГПЖ [Hashim H. et al., Neur Urodyn, 2020].

На сегодня в алгоритм диагностики дисфункций нижних мочевыводящих путей входят:

Базовое обследование

• анамнез;
• симптоматика;
• физикальное обследование включая оценку периферических рефлексов;
• лабораторные исследования: общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови;
• оценка дневника мочеиспускания;
• УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;
• урофлоуметрия. 

Уродинамическое обследование

Игорь Валентинович обратил внимание на три неуродинамических метода диагностики дисфункции мочевого пузыря: прокладочный тест (pad-test), дневник мочеиспускания и УЗИ мочевого пузыря. В частности, прокладочный тест широко распространен в клинической практике, позволяет произвести качественную и количественную диагностику недержания мочи. Он основан на взвешивании прокладок до начала и после окончания теста, при этом прирост в граммах равен потере мочи в миллилитрах. Может проводиться как краткосрочно, так и длительно.

Согласно рекомендациям Международной ассоциации по удержанию мочи (ICS), краткосрочный тест проводится длительностью от 20 минут до двух часов (в среднем один час), с ретроградным наполнением мочевого пузыря (50-75% от емкости) или без него. Для краткосрочного теста разработана стандартизированная физическая активность. Его чувствительность колеблется в пределах 34-83%, специфичность - 65-89%. Пороговое значение: прирост веса прокладки более 1 г. 

В свою очередь, длительный тест занимает в среднем 24 часа (может проводиться на 12-72 часа) без ретроградного наполнения мочевого пузыря. Обычная ежедневная физическая активность для него не стандартизирована. Данных о чувствительности и специфичности на сегодня нет. Пороговое значение: прирост веса прокладки более чем на 4 г за 24 часа. Игорь Валентинович при этом подчеркнул, что для избежания испарения жидкости прокладки нужно собирать в герметичные полиэтиленовые пакеты.

На сегодня стандартизирована методика выполнения только одночасового прокладочного теста. В первые 0-15 минут она включает в себя прием 500 мл несоленой воды в покое. С 15-й по 45-ю минуту - ходьбу, в том числе по лестнице вверх и вниз. С 45-й по 60-ю минуту - подъемы из положения сидя (10 раз), сильное покашливание (10 раз), бег на месте (1 минута), наклоны с подъемом небольших предметов с пола (5 раз) и мытье рук проточной водой (1 минута). Методика выполнения теста у мужчин и женщин не различается.

По результатам проведения теста определяется степень недержания мочи. При выполнении одночасового теста: легкая - 10 мл, умеренная - 11-50 мл, тяжелая - >50 мл. При выполнении 24-часового теста: легкая - <20 мл, умеренная - 21-75 мл, тяжелая - >75 мл. 

Прокладочный тест имеет ряд преимуществ и особенностей:

• позволяет выявить и оценить выраженность недержания мочи у мужчин и женщин;
• легко выполним и доступен для всех больных;
• его результаты не всегда коррелируют с ощущениями пациента;
• результаты необходимо интерпретировать вместе с данными других исследований;
• на результаты 24-часового теста влияют потребление жидкости, внепочечные потери жидкости, а также частота мочеиспускания. 

Дневник мочеиспускания используется для комплексной оценки мочеиспускания. Рекомендуется его ведение в течение трех суток. При меньшей продолжительности может быть затруднена интерпретация результатов, особенно при редких эпизодах недержания мочи, а при большей снижается комплаентность
пациентов. При ведении дневника регистрируются:

• время каждого мочеиспускания и объем выделяемой при этом мочи;
• эпизоды и выраженность императивных позывов;
• эпизоды и выраженность недержания мочи;
• смена подгузников;
• объем потребляемой жидкости;
• время приема и отхода ко сну.

Дневник мочеиспускания позволяет оценить следующее.

1. Частоту мочеиспускания в течение суток и отдельно в дневное и ночное время.
2. Частоту императивных позывов.
3. Частоту эпизодов недержания мочи.
4. Наличие связи между императивным позывом на мочеиспускание и эпизодом недержания мочи.
5. Суточный диурез.
6. Максимальный объем мочеиспускания (наибольший зарегистрированный объем мочеиспускания).
7. Средний объем мочеиспускания (отношение диуреза и частоты мочеиспускания): суточного и отдельно - дневного и ночного.

Оценка дневника позволяет объективизировать жалобы пациента, оценить эффективность проводимого лечения, а также функциональную емкость мочевого пузыря, выявить полиурию и ночную полиурию. При этом суточный диурез - это общий объем мочи, выделенной в течение 24-часового периода за исключением первого утреннего мочеиспускания. Включает первое мочеиспускание на следующий день. Суточная скорость мочеиспускании - объем мочи, выделяемый в течение суток (мл/ч). Ночной диурез - общий объем мочи, выделенный в течение основного сна пациента, включая первое мочеиспускание после пробуждения. Ночная скорость мочеобразования - объем мочи, выделяемый в течение основного периода сна (мл/ч). Ночной индекс мочеобразования рассчитывается по формуле: ночной диурез/суточный диурез.

О полиурии говорят в случае выделения мочи в течение 24 часов более 40 мл/кг массы тела (2800 мл при массе тела 70 кг). Причинами могут быть сахарный и несахарный диабет, прием диуретиков и большое потребление жидкости. Ночная полиурия (никтурия) - это повышенное выделение мочи во время основного сна, > 6,4 мл/кг за цикл сна или более 0,9 мл/мин (примерно 450 мл за восемь часов сна), или индекс ночной полиурии более 20% у молодых, или 33% у пожилых людей старше 65 лет.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря в диагностике его дисфункции применяется с целью оценки ряда факторов.

1. Объем остаточной мочи.
2. Толщина стенки мочевого пузыря и толщина детрузора.
3. Ультразвуковая оценка массы мочевого пузыря.
4. Определение формы мочевого пузыря.
5. Ультразвуковая виброметрия мочевого пузыря.

При трансабдоминальном УЗИ наиболее точно объем мочевого пузыря рассчитывается по формуле вытянутого эллипсоида. Объем остаточной мочи = А х В х С х 0,52, где А - вертикальный размер, В - горизонтальный размер, а С - передне-задний размер [Hvarness H. et al., Urol Nephrol, 2002].

У взрослых норма объема остаточной мочи - до 50 мл или до 10% от емкости мочевого пузыря. У детей - только до 10% от емкости мочевого пузыря. Измерение остаточной мочи производится при физиологических объемах наполнения пузыря с учетом возрастных и гендерных особенностей. 

Исследование, проведенное на здоровых волонтерах обоих полов, показало, что толщина детрузора быстро уменьшается в течение первых 250 мл наполнения мочевого пузыря, а затем остается стабильной [Oelke M. et al., Neurourol Urodynam, 2006]. Толщина детрузора у здоровых мужчин больше, чем у здоровых женщин (1,4 мм vs 1,2 мм, р <0,001). Возраст и индекс массы тела не оказывают существенного влияния на толщину детрузора. 

Также было проведено исследование эффективности неинвазивных тестов для оценки дисфункции нижних мочевых путей. В нем приняли участие 106 мужчин старше 40 лет с СНМП и/или увеличением предстательной железы [Oelke M. et al., Eur Urol, 2007]. Пациентам выполнялись УЗИ мочевого пузыря с определением толщины детрузора, урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи, определение объема предстательной железы, а также цистометрия (исследование «давление - поток»). Определение толщины детрузора показало себя как наиболее точный тест для выявления инфравезикальной обструкции. Совпадение с результатами исследования «давление - поток» отмечены в 89% случаев. Таким образом, значение ультразвукового определения толщины детрузора для диагностики ИВО оказалось больше, чем у урофлоуметрии, определения объема остаточной мочи и объема предстательной железы. Также выявлено, что толщина детрузора 2,9 мл и более является индикатором наличия ИВО со специфичностью 100% и чувствительностью 43% [Kessler T. M. et al., J Urol, 2006]. При трансабдоминальной УЗ-визуализации с использованием высокочастотного линейного сканера на наличие инфравезикальной обструкции указывает толщина детрузора 2 мм и более при наполнении мочевого пузыря 250 мл и выше или толщина стенки мочевого пузыря 5 мм и более при наполнении мочевого пузыря 150 мл [D’Ancona C et al., Neurourol Urodyn, 2019]. 

Помимо этого, в 2017 году проводилось исследование, оценивающее взаимосвязь гиперактивности детрузора и толщины стенки мочевого пузыря у мужчин [De Nunzio C. et al., Neurourol Urodyn, 2017]. Рассматривалось состояние 195 больных с СНМП старше 45 лет: 98 с гиперактивностью детрузора, 97 - без нее. При толщине стенки мочевого пузыря более 4,3 +/– 1,5 мм у пациентов, как правило, наблюдалась гиперактивность детрузора.

В другой работе принимали участие 247 женщин с симптомами гиперактивности мочевого пузыря [Serati M. et al., Int Urogynecol J, 2010]. Им проводилось уродинамическое исследование и трансвагинальное УЗИ с оценкой толщины стенки мочевого пузыря. По результатам, толщина стенки мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью детрузора оказалась достоверно выше, причем толщина стенки мочевого пузыря более 6,5 мм (пороговое значение) ассоциировалась с наличием гиперактивности детрузора в 100% случаев.

Также в ряде случаев может диагностироваться гипоактивность детрузора. В исследовании 2017 года приняли участие 143 мужчины с ненейрогенными СНМП в среднем возрасте 62 года с детрузорной гипоактивностью и без нее [Rademakers K. et al., World J Urol, 2017]. У пациентов с гипоактивностью детрузора толщина стенки детрузора оказалась в среднем на 0,6 мм меньше, максимальная емкость мочевого пузыря — выше, а объем остаточной мочи - больше в среднем на 60 мл. У всех пациентов в гипоактивностью наблюдалась комбинация двух показателей: толщины детрузора 1,23 мм и ниже, а также максимальный емкости мочевого пузыря (объем мочеиспускания плюс объем остаточной мочи) выше 445 мл. Их можно считать неинвазивными неуродинамическими критериями детрузорной гипоактивности.

В то же время уродинамические исследования являются ведущим методом диагностики дисфункции нижних мочевых путей. Как подчеркнул Игорь Валентинович, развитие неуродинамических методов диагностики направлено не на замену уродинамических, а для предоставления альтернативы в тех ситуациях, когда по каким-либо причинам выполнение уродинамических исследований невозможно или затруднено.

При гиперактивности мочевого пузыря в первую линию лечения для всех пациентов входит поведенческая терапия: тренировка мочевого пузыря, ограничение потребления жидкости, а также диета с ограничением потребления продуктов с мочегонным эффектом (кофеин и другие). Во вторую линию входит медикаментозная терапия: назначение М-холиноблокаторов и ß3 адреномиметиков. В третьей линии — инвазивное лечение. М-холиноблокаторы занимают ведущее место в лечении гиперактивности мочевого пузыря. В частности, назначаются:  

Третичные амины
Солифенацин (Везикар 5–10 мг один раз в сутки;
Толтеродин (2 мг два раза в сутки);
Фезотерадин (Товиаз 4–8 мг один раз в сутки);
Оксибутинин (Дриптан 2,5–5 мг три раза в сутки).

Четвертичный амин
Троспия хлорид (Спазмекс 5–15 мг три раза в сутки).

Последний предпочтителен при назначении у пожилых пациентов для избежания негативного влияния на когнитивную функцию. Чем выше молекулярная масса и ниже липофильность препарата, тем меньше способность молекул преодолевать гематоэнцефалический барьер. При этом выведение посредством активного транспорта может снижать концентрацию М-холиноблокаторов в головном мозге. Среди всех препаратов этого вида самой низкой липофильностью обладает Троспия хлорид.

Также у пациентов пожилого и старческого возраста очень часто имеет место полипрагмазия - прием большого количества препаратов, некоторые из которых обладают антихолинергическими свойствами. Методическое руководство «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста» помогает определить
антихолинергическую нагрузку пациента. Также Игорь Валентинович рекомендовал методическое руководство 2020 года «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста».

Материал подготовила Шадеркина В.А.,
научный редактор Uroweb.ru