К. Л. Локшин
Д.м.н., руководитель клиники оперативной урологии, онкоурологии и андроурологии GMS clinics and hospitals, Москва
Несмотря на то, что тема ДГПЖ хорошо изучена, всегда есть место новым подходам и новым решениям. За последние 2–3 года, когда все профессиональное сообщество погрузилось в решение проблемы COVID-19, технологии и методики лечения урологических заболеваний продолжали активно развиваться, а клинические рекомендации – ежегодно обновляться. Редакция «Дайджеста урологии» обсудила хирургические методы лечения ДГПЖ согласно Клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2023 года.
Раздел хирургического лечения ДГПЖ Европейской Ассоциации урологов начинается с данных по резекции предстательной железы. Сравнительный анализ монополярной трансуретральной (мТУР), биполярной трансуретральной резекции (биТУР) и вновь появляющихся эндоскопических минимально инвазивных методик продолжается до сих пор. Оценка осложнений после оперативного вмешательства также остается открытым вопросом. После появления монополярной трансуретральной резекции уровень осложнений снизился. Недавно опубликованный метаанализ показал, что монополярная и биполярная резекция с точки зрения эффективности являются сопоставимыми методиками, причем даже при длительном наблюдении. На сегодняшний день нам хорошо известен уровень осложнений после монои биполярной трансуретральной резекции. Ближайшие осложнения после ТУРП:
Отдаленные осложнения после ТУРП:
По результатам большого систематического обзора в 2015 году, смертность после операций не превышала 0,1%. Если обратиться к более ранним исследованиям, к сожалению, смертность была выше в несколько раз. Это важное технологическое достижение, которое, вероятно, связано с появлением новейшего оборудования, введением Fast track хирургии и так далее.
Сравнивая биполярную и монополярную трансуретральную резекцию, важно подчеркнуть, что частота осложнений, таких как ТУР-синдром, кровотечения, тампонада, меньше у первой. Эффективность моно- и биполярной трансуретральной резекции признана сходной, а вот показатель безопасности выше при биполярной трансуретральной резекции. На сегодняшний день трансуретральная резекция имеет самый высокий уровень доказательности 1А. Это неудивительно, так как эта методика – самая изученная из видов хирургического лечения аденомы.
В исследованиях, представленных на грядущем конгрессе, есть всего одно исследование с использованием трансуретральной резекции с сохранением эякуляции. Очень интересно, что в прошлом году на конгрессе российского общества урологов было несколько работ Алексея Георгиевича Мартова, которые посвящены технике операций, сохраняющей эякуляцию. Пожалуй, это единственный технический аспект, который интересует общественность в контексте трансуретральных резекций и электрорезекций на данный момент. В связи с развитием энуклеации предстательной железы (ПЖ) гольмиевым лазером и отсутствием публикаций по резекции ПЖ гольмиевым лазером, с 2004 года данный метод не играет роли в современных алгоритмах лечения. По теме вапорезекции ПЖ тулиевым лазером существует ряд рандомизированных исследований, которые показывают сходную эффективность вапорезекции в сравнении с трансуретральной монополярной и биполярной резекцией. Однако в исследовании, опубликованном в 2020 году в Lancet — весьма уважаемом журнале, было показано, что через 12 месяцев в группе ТУР предстательной железы была более высокая максимальная скорость мочеиспускания. Другими словами, вапорезекция может быть менее эффективной, чем ТУР. Безусловно, с точки зрения тяжести хирургических осложнений, частоты переливания крови, большой разницы между вапорезекцией тулиевым лазером и трансуретральной резекцией не было. Рандомизированные клинические исследования, опубликованные в 2013–2014 гг., показали отсутствие принципиальных различий по частоте отдаленных осложнений при длительном наблюдении между ТУР и вапорезекцией тулиевым лазером. Оба метода имеют сопоставимый профиль безопасности. Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) рассматривает этот метод как альтернативу трансуретральной резекции. Правда, рекомендация слабая в силу того, что работы с длительным наблюдением более 5 лет отсутствуют, потому что, как и с гольмиевым лазером, фокус исследований был смещен в сторону энуклеативных методик.
Последняя работа, изучающая трансуретральную инцизию предстательной железы (ТУИП), была опубликована в 2010 году. ТУИП показана для хирургического лечения с СНМ умеренной/тяжелой степени объемом ПЖ<30см3 и отсутствием средней доли. Действительно, хорошая и безопасная операция. В список энуклеативных методик попала открытая аденомэктомия. Этот список расширился, хотя изначально начинался с гольмиевой энуклеации, биполярной, тулиевой и так далее. Это методики, которые показали самую высокую клиническую эффективность как при коротком периоде наблюдения, так и при длительном. Исследования 2015–2016 гг. рассказывают о сравнении эндоскопической энуклеации с открытой аденомоэктомией. Самой эффективной до появления новых энуклеативных методик была открытая аденомоэктомия. Таковой она остается и сейчас, однако переносимость этой операции хуже, чем у любой другой энуклеативной методики. Открытая аденомоэктомия целесообразна в случаях, когда предстательная железа большая, а возможность проведения эндоскопических энуклеаций отсутствует. Стоит помнить, что эта методика сопряжена с большими рисками: кровотечения, более высокая смертность.
Поговорим о биполярной трансуретральной энуклеации, которая активно используется в России на данный момент. У пациентов с большим объемом предстательной железы биполярная энуклеация превосходит по эффективности трансуретральную резекцию. В рандомизированных клинических исследованиях было подтверждено, что биполярная энуклеация при маленьких железах имеет преимущество по сравнению с монополярной и биполярной ТУР по степени снижения гемоглобина, времени работы промывной системы, продолжительности катетеризации и госпитализации. Рекомендации Европейской ассоциации урологов говорят о том, что энуклеация является хорошей альтернативой ТУР. Трансуретральная резекция показана пациентам с гиперплазией предстательной железы и выраженными симптомами практически при любых размерах ПЖ. Тем не менее, профиль безопасности биполярной энуклеации выше, чем трансуретральной резекции при сопоставимо высокой эффективности.
Константин Леонидович отметил, что он предпочитает выполнять гольмиевую энуклеацию, ставшую пионером этой эндоскопической методики. Создателем методики был Питер Билинг. Сейчас имеется самая большая доказательная база по эффективности и безопасности гольмиевой энуклеации в сравнении с биполярной, монополярной трансуретральной резекцией, с традиционной аденомоэктомией и со многими другими методами лечения. В четырех метаанализах показано преимущество гольмиевой энуклеации (HoLEP) перед мТУРП по Qmax и показателю шкалы IPSS. В рандомизированном клиническом исследовании биТУР vs HoLEP было выяснено, что у пациентов с объемом ПЖ>80 см3, отсутствовали различия по IPSS, QoL и Qмакс через 36 месяцев, однако вероятность повторного лечения была ниже после энуклеации. Другими словами, это является косвенным свидетельством того, что это более радикальная операция, как и любая анатомическая энуклеация. Обращаясь к национальной базе данных, можно отметить, что исследовано более 40 тысяч операций гольмиевым лазером. Лазерная энуклеация занимает больше времени, чем трансуретральная резекция, однако госпитализация короче, а частота инфекций ниже. Рандомизированные клинические исследования говорят о том, что при гольмиевой энуклеации в случае малых размеров предстательной железы длительность катетеризации, госпитализации и риск кровотечения ниже в сравнении с биполярной ТУР. При больших объемах ПЖ также есть преимущество по времени операции, по катетеризации, госпитализации и частоте переливания крови. Поэтому, безусловно, эта методика заняла достойное место в клинических рекомендациях. HoLEP имеет хорошую эффективность в сравнении с ТУР и открытой аденомоэктомией и показана пациентам в качестве альтернативы этим двум методам.
Следующий фаворит - энуклеация предстательной железы тулиевым лазером. Тулиевый лазер и фибролазеры стали позже использоваться в энуклеации. Существуют прекрасные сравнительные мета-анализы, опубликованные в последние 5–6 лет, которые показывают, что энуклеация тулиевым лазером не хуже биполярной и монополярной ТУР при длительном наблюдении с точки зрения эффективности. И не уступает наиболее изученной гольмиевой энуклеации. Тулиевая энуклеация занимает больше времени, нежели ТУР, однако время госпитализации короче, частота переливания крови и частота гемотампонады ниже, то есть гемостатические эффекты тулиевой энуклеации, в конечном итоге, очень хороши. Также у тулиевого лазера определенно есть преимущество перед гольмиевым с точки зрения осуществления гемостаза. Метаанализ Хартума показал, что снижение гемоглобина менее выражено в группе тулиевой энуклеации. Поэтому энуклеация тулиевым лазером становится золотым стандартом, хотя уровень доказательности и рекомендаций ниже, чем у гольмиевого. Это связано с меньшим количеством исследований, метаанализов и наблюдений. Тем не менее, благодаря своим более высоким коагуляционным качествам, тулиевая энуклеация показана пациентам, принимающим антикоагулянты и антиагреганты.
Если посмотреть программу конгресса ЕАУ–2023, можно отметить, что общественность интересует сохранение эякуляции после проведения энуклеативных лазерных методик. Появляются гибридные методики, сочетающие биполярную и гольмиевую энуклеацию.
Энуклеация предстательной железы диодным лазером была опробована недавно. Есть два рандомизированных исследования 2019 года, которые показали сравнимые результаты этой энуклеации с биполярной трансуретральной резекцией и с гольмиевой энуклеацией. Хочу обратить ваше внимание на то, что длительность этих исследований – всего 12 месяцев. В целом у данной методики хороший профиль безопасности, принципиальных отличий между диодной энуклеацией и биТУР с точки зрения частоты осложнений не было выявлено, но объем удаленной ткани, продолжительность госпитализации и катетеризации сходны с таковым после гольмиевой энуклеации. Авторы отмечают, что снижение гемоглобина было менее выраженным в группе диодной энуклеации, потому что у диодного лазера коагуляционные свойства чуть выше, чем у гольмиевого, правда, и глубина проникновения волны тоже больше, что может приводить к возникновению эретотивной симптоматики. В рекомендациях ЕАУ сказано, что энуклеация ПЖ диодным лазером 120 Вт 980, 1318 или 1470 нм показана пациентам с СНМ умеренной/тяжелой степени в качестве альтернативы биполярной ТУР ПЖ или биполярной (плазмакинетической) энуклеации. Рекомендация слабая, потому что информации недостаточно.
К экспериментальным методикам энуклеации относится энуклеация зеленым KTP-лазером или LBO – более мощной версией зеленого лазера. Изначально KTP-лазер был придуман для вапоризации, и основной объем исследований был посвящен именно этой сфере использования KTP-лазера. Однако на одном из конгрессов Европейской ассоциации урологов автор первой из работ Фернандо Гомес Санчо продемонстрировал живую хирургию. Изначально была заявлена вапоризация зеленым лазером, но Фернандо сообщил, что будет выполнять энуклеацию. И совершенно блестяще выполнил энуклеацию зеленым лазером приблизительно за 30 минут. Есть некие наборы исследований групп пациентов, но, к сожалению, рандомизированных исследований по этой методике нет. К экспериментальным методам энуклеации также относится малоинвазивная аденомэктомия, лапароскопическая либо робот-ассистированная. Эти методики были разработаны и описаны в 2002 и 2008 гг. Стоит признать, что эффективность этих операций сопоставима с таковой при открытой аденомэктомии. Из названий работ видно, что они исследовались в первую очередь на железах большого объема. Эффективность этих методик была довольно высокой, и это ожидаемо.
Сравнительное исследование роботической и открытой аденомэктомии показало, что роботическая является менее инвазивной операцией, что проявляется в меньшей продолжительности госпитализации, меньшем объеме кровопотери, но большей длительности операции. В рандомизированном клиническом исследовании лапароскопическая vs роботическая vs HoLEP) время катетеризации было выше в группе лапароскопического доступа, но при обоих вариантах малоинвазивной аденомэктомии, несмотря на более длительную госпитализацию, реже развивались накопительные симптомы. В самых крупных исследованиях частота послеоперационных осложнений составила 10,6%, большинство из которых имели легкую степень. Малоинвазивная аденомэктомия эффективна у пациентов с размером ПЖ>80 см3, которым требуется хирургическое лечение. Необходимо провести РКИ. Также важным моментом является то, что роботическая аденомэктомия очевидно дороже гольмиевой, не говоря уже о биполярной. На Конгрессе ЕАУ представлено большое количество работ, которые посвящены именно этой малоинвазивной аденомэктомии. К примеру, технические аспекты малоинвазивной аденомэктомии, будут представлены систематический обзор, мета анализ различных сравнительных исследований. У мировой общественности сейчас очень большой интерес к этому виду операций.
Если говорить о методах вапоризации, на данный момент существует биполярная трансуретральная вапоризация простаты, вапоризация предстательной железы«зеленым» KTP/LBO лазером с длиной волны 532 нм и вапоризация диодным лазером. Эти методики, к сожалению, хоть и близки по клинической эффективности
при наблюдении в течение года, однако по радикальности они уступают даже трансуретральной резекции при среднесрочном наблюдении.
Биполярная трансуретральная вапоризация не может обеспечить удаление ткани аденомы в такой степени, в какой обеспечивает биполярная трансуретральная резекция. Но биТУР вапоризация связана с меньшей частотой осложнений, нежели трансуретральная резекция. При вапоризации – более эффективный гемостаз, меньшее время катетеризации и госпитализации.
Плазменная биполярная вапоризация ПЖ является альтернативой ТУР ПЖ у пациентов с СНМ умеренной и тяжелой степени и размером ПЖ 30-80 см³. Биполярная вапоризация ПЖ и ТУР ПЖ имеют сопоставимую эффективность при краткосрочном наблюдении, но при среднесрочном наблюдении вапоризация уступает по эффективности ТУР ПЖ. После вапоризации зеленым лазером при наблюдении 12 и 24 месяца отсутствуют принципиальные различия по эффективности в сравнении с трансуретральной резекцией.
Фотоселективная вапоризация имеет лучший профиль безопасности, чем трансуретральная резекция, в частности, если говорить о риске кровотечений, длительности катетеризации, госпитализации. Правда, в одном из мета-анализов был отмечено, что показатели повторного хирургического лечения выше, а длительность операций больше. Зеленому лазеру посвящен объемный раздел рекомендаций Европейской ассоциации урологов.
Вапоризация ПЖ КТР-лазером мощностью 80 и 120 Вт безопасна у пациентов, получающих антиагреганты или антикоагулянты, благодаря хорошим коагуляционным свойствам зеленого лазера. Хотя доказательства
имеют низкий уровень.
Вапоризация лазером – дорогая операция, так как лазерное волокно является одноразовым. К экспериментальным методикам относится вапоризация диодным лазером. Представлены два рандомизированные исследования – вапоризация диодным лазером 120 BT vs ТУРП. В первом исследовании были сопоставимые результаты IPSS, QoL и Qmах через 1 и 6 месяцев, однако через 12 и 24 месяца в группе
мТУРП эффективность стала выше, а частота повторной операции ниже. Во втором отмечены неоднозначные результаты для обоих методов через 3 месяца наблюдения. К сожалению, по уровню осложнений исследователями отмечается высокий гемостатический потенциал, но в послеоперационном периоде описана более высокая частота дизурии в группе вапоризации диодным лазером, поэтому методика требует дальнейшего изучения. На конгрессе Европейской ассоциации урологов в Милане будет представлена работа, посвященная сравнению функциональных результатов, а именно – возможности сохранения эякуляции после
выпаривания лазером.
К альтернативным методикам аблации предстательной железыотносятся роботическая водоструйная аблация под контролем визуализации «AquaBeam», эмболизация простатических артерий и экспериментальные методики аблации. При сравнении роботической аблации с трансуретральной резекцией отсутствуют различия по показателям урофлометрии, объема остаточной мочи даже при наблюдении в течение трех лет. У пациентов с большими ПЖ частота повторной операции ниже, чем у пациентов с маленькими. Из осложнений отмечается риск кровотечения после водоструйной аблации - он действительно есть, поскольку это не коагуляционная методика. При этом частота осложнений в сравнении с трансуретральной резекцией считается невысокой. К слову, эта методика также позволяет сохранить антеградную эякуляцию. Несмотря на то, что этой методике всего несколько лет, она появилась в клинических рекомендациях и может быть показана пациентам в качестве альтернативы ТУР. Интерес к этой методике очень большой.
Эмболизация простатических артерий – давний метод. Метаанализы 2019 и 2021 гг. говорят о том, что эмболизация уступает по эффективности трансуретральной резекции при длительном наблюдения, хотя вероятность осложнений в случае эмболизации невелика. Действительно, здесь отсутствуют риски, присущие открытым или эндоскопическим операциям, но есть риск острой задержки мочи. Поэтому метаанализ показал, что принципиальных различий по осложнениям между ТУР и эмболизацией отмечено не было. Эмболизация простатических артерий показана пациентам с СНМ умеренной/тяжелой степени, которые обращаются за малоинвазивным лечением и согласны с более низкими объективными показателями по сравнению с ТУР ПЖ. Эмболизацию простатических артерий можно проводить только в центрах, в которых обследованием и наблюдением занимаются урологи, работающие в сотрудничестве с опытными интервенционными рентгенологами для отбора подходящих пациентов. Стоит подчеркнуть, что проявился интерес к эмболизации простатических артерий в контексте аквааблации. Возможно, это один из способов уменьшения рисков кровотечения после аквааблации.
Обсудим конвекционную аблацию водяным паром – систему «Rezum». Двухлетние и четырехлетние результаты подтверждают стойкий клинический ответ после конвекционной аблации водяным паром, частота повторного лечения в течение четырех лет составила 4,4%. Методика и правда многообещающая. Горячий пар через иглы вводится в ткань предстательной железы, вызывая некроз. Рандомизированные клинические исследования в сравнении с ТУР, к примеру, отсутствуют. Однако, профиль безопасности выглядит благоприятным, а нежелательные явления имеют легкую умеренную степень и быстро разрешаются. Сохранение эректильной и эякуляторной функции после конвекционной аблации водяным паром подтверждено валидированными инструментами, включая МИЭФ и домен эякуляторной функции опросника Male Sexual Health. Поскольку метод экспериментальный, в клинических рекомендациях вы его не найдете. Ученые исследуют использование этого метода для пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты. Вскоре появятся первые сравнительные исследования метода, по крайней мере, с другими аблативными методиками.
Недавно появившийся метод – трансперинеальная лазерная аблация. Пока это лишь маленькие серии наблюдений, но идея интересная. Мы сталкивались с разными способами разрушения ткани предстательной железы, но именно трансперинеальный подход мало изучен. Методика трансуретральной ультразвуковой аблации пришла от лечения рака предстательной железы. Мы хорошо знаем методику HIFU, где ультразвуковая энергия подводится через прямую кишку. В данном случае речь идет об использовании ультразвуковой энергии трансуретрально. Это абсолютно новая методика, которую начали использовать и при аденоме простаты.
Существуют неаблативные методики: система Urolift, интрапростатические инъекции и различные стенты или экспандеры.
В рандомизированном клиническом исследовании система Urolift имела хорошие показатели (IPSS, качество жизни, максимальная скорость при мочеиспускании на протяжении пяти лет) в сравнении с плацебо-терапией.
В Кокрейновском обзоре РКИ по плацебо-терапии и сравнительном РКИ показано, что Urolift уступает по эффективности ТУР ПЖ в уменьшении выраженности симптомов при кратком и долгосрочном наблюдении, несмотря на сопоставимые показатели качества жизни. В систематическом обзоре 11 исследований необходимость повторного оперативного лечения возникла у 7,6% пациентов. Ежегодная частота повторных операций составила 6,0% в год (95% ДИ: 3,0–8,9). Система «Urolift», как подчеркивают авторы, не оказывает влияние на интимную функцию. Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются гематурия (16–63%), дизурия (25–58%), тазовая боль (5–17,9%), ургентность (7,1–10%), транзиторное недержание мочи (3,6–16%) и ИМВП (2,9–11%). Большинство симптомов имеют легкую/умеренную степень и проходят через
2–4 недели после лечения.
Метаанализ показал, что в сравнении с плацебо ботулинотоксин А неэффективен. Сегодня он не рекомендуется для введения в предстательную железу, а фексапотид трифлутат продемонстрировал достаточно хорошую эффективность даже при достаточно длительном наблюдении – более трех с половиной лет. При этом безопасность оказалась сопоставима с плацебо. Мужчинам с СНМ не показано интрапростатическое введение ботулинотоксина А.
Экспериментальная неаблативная методика – система «iTind». В 2021 году было опубликовано рандомизированное исследование, которое показало очень хорошие результаты использования этой системы. Она устанавливается всего на пять дней, но обеспечивает пациенту способность к улучшению мочеиспускания.
«Zenflow» представляет собой так называемый экспандер, но для постоянного применения, хотя авторы говорят о том, что при необходимости возможно его удаление.
«The ClearRing» – интересная система. Кольцо устанавливается под слизистую простатического отдела уретры и при этом его расширяет. Другими словами, это возможность избежать инкрустации этих систем, поскольку это самая главная проблема при установке постоянных стентов в простатический отдел уретры.
Для «Zenflow» есть 12-месячные результаты его установки. «ProVee» экспандер тоже представляется общественности как новая методика. В будущем нас ждет много новой информации об этом варианте малоинвазивного лечения.
Подводя итоги, можно отметить, что, если мы хотим провести полноценное удаление ткани аденомы при хороших показателях качества и безопасности, речь пойдет либо о гольмиевой или тулиевой, либо об эндоскопической энуклеации. Большой разницы по результатам при проведении операций нет, за исключением цены, оснащения. На сегодняшний день в качестве радикальных вмешательств
нужно рассматривать именно эти операции. На втором месте стоят малоинвазивная лапароскопическая либо роботическая аденомэктомии. Они могут конкурировать с эндоскопическими энуклеациями при больших железах, при наличии камней в мочевом пузыре. Для того, выполнить эндоскопическую энуклеацию, нужно иметь экспертный уровень владения методикой. Для проведения лапароскопической (аденом)простатэктомии
необязательно быть хирургом высокого уровня, что крайне важно. Лапароскопическая методика позволяет достичь результатов, аналогичных роботической. Роботическая методика станет хорошим выбором в случае снижения стоимости.
В любом случае, технологии не стоят на месте, постоянно развиваются, и нужно очень внимательно следить за этим развитием, чтобы уметь подбирать методики воздействия на предстательную железу индивидуально для каждого пациента.
Материал подготовила Сырова М.Р.
Комментарии