В.А. Малхасян
Д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВС «МГСМУ им. А.И. Евдокимова», заместитель председателя профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по специальности «Урология», заведующий отделением урологии № 4, ГКБ им С.И. Спасокукоцкого (Москва)
О тонкостях гибкой почечной хирургии в ходе конференции «UROweekend» рассказал доктор медицинских наук Виген Андреевич Малхасян
Залог успеха любой операции — просчитать все детали, в том числе уровень психологической готовности к выполнению той или иной операции. Говоря о безопасности гибкой интраренальной хирургии, профессор подчеркнул, что это самый малотравматичный и малоинвазивный метод лечения мочекаменной болезни (МКБ), который существует на сегодняшний день. По прогнозу Вигена Андреевича, в ближайшем будущем он вытеснит все другие методы: практически не останется места для лапароскопического лечения МКБ и для дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Если удастся решить социальные, экономические и административные вопросы, и гибкая интраренальная хирургия будет оплачиваться адекватно, то в ближайшие пять лет процент выполнения перкутанных операций составит 15–20 %. Все остальное место будет занимать именно гибкая хирургия.
Тем не менее, этот метод может таить в себе «подводные камни», к тому же он способен создавать иллюзию безопасности. Палитра осложнений у него не такая разнообразная и яркая, как у перкутанной хирургии, но все-таки присутствуют осложнения — инфекционные, геморрагические и травматические.
Самым существенным сегментом являются инфекционные осложнения. Частота их может колебаться от 2 до 28%, среднее число равно приблизительно 8%.
В то же время есть публикации, где говорится, что частота системного воспалительного ответа также может достигать 8%, а частота сепсиса составляет приблизительно 0,5–1%. В таких случаях возможна реальная угроза для жизни пациента. На сегодня зафиксировано не так много случаев, но это случаи фатальные. Это самое опасное осложнение, которого нужно стараться избегать любыми методами.
Для того чтобы понимать, как предотвратить возникновение инфекционных осложнений, необходимо четко понимать факторы риска. На сегодняшний день есть большое количество исследований, которые описывают факторы риска. Наиболее существенные из них:
Здесь речь идет о камнях, чаще всего – лоханочно-мочеточникого сегмента.
Переходя к геморрагическим осложнениям, профессор заметил, что они не столь страшны: они не сопровождаются какой-либо значимой кровопотерей и потерей гемоглобина, ограничиваются чаще всего гематомами и, как правило, не требуют значимого лечения. Если не проводилось КТ, то пациент, скорее всего, не знает о наличии у него такой гематомы. Частота развития гематом невысока — в пределах 1 %.
Что касается факторов развития геморрагических осложнений, основные из них:
Основной механизм развития кровотечений геморрагических осложнений — это форникальный разрыв вследствие высокого внутрипочечного давления. Он обнаруживается с помощью введения под высоким давлением контрастного вещества.
Внутрипочечное давление Виген Андреевич для наглядности сравнил с радиацией, которая является токсическим фактором, имеющим очень пагубное влияние, но при этом абсолютно недоступным для наших органов чувств. Мы не можем прочувствовать и понять его без каких-либо приборов фиксации. Нормальное внутрипочечное давление колеблется от 0 до 20 см вод ст. Следует помнить об эффекте Скопа: введение уретроскопа в ЧЛС повышает ВПД на 30 см вод ст. При использовании помпы, в зависимости от интенсивности нагнетания жидкости, пиковые значения ВПД могут колебаться в пределах от 150 до 550 см вод ст. К счастью, на сегодняшний день появляется все больше инструментов для измерения и мониторинга ВПД в режиме реального времени. С этим надо быть очень осторожными, потому что внутрипочечное давление:
а) приводит к пиеловенозному рефлюксу;
б) повышает риски форникального разрыва.
Повышение ВПД более 204 см вод ст ведет к повреждению почки и нарушению ее функции. Гистологически отмечается вакуолизация, отшелушивание эпителия собирательных трубочек, микрокровоизлияния, фокальное склерозирование спустя 4–6 недель. Давление можно взять под контроль, если использовать мочеточниковый кожух. Его применение позволяет снизить ВПД приблизительно на 75 %, одновременно улучшая видимость.
Еще одним токсическим фактором является температура, которую генерирует лазерное излучение. Если взять 550 волокно и работать с мощностью 1,5J на частоте 20 Гц, приблизительно мощностью 30 Вт, то через две секунды температура вблизи волокна достигнет 750 °C. Если разогнаться до 30 Гц, температура вырастет вдвое. Существует правило: 1 Дж нагревает 1 мл воды за одну секунду на 0,24°C. На основе этой закономерности основано правило Sapareto — температурно- временной показатель, указывающий на то, что необратимые изменения в тканях, если мы работаем при температуре 43 °C, появляются в течение 120 минут. Каждое последующее увеличение температуры на 1 °C приводит к сокращению этого времени приблизительно вдвое. Бороться с превышением температуры можно с помощью качественной, интенсивной ирригации. Средней считается ирригация в 100 см водного столба, интенсивной — в 300 см. Исследования показывают, что только интенсивная ирригация позволяет удерживать уровень температуры в пределах 38–42 °C. Если мы работаем в почке, то безопасной является зона 30 мл в минуту при мощности работы в 50 Вт.
Итак, есть токсический фактор температуры, с которым мы можем бороться путем интенсивной адекватной ирригации. Повышая уровень интенсивности ирригации, мы повышаем уровень внутрипочечного давления и, тем самым, повышаем риски развития форникального разрыва и пиеловенозного рефлюкса. Разорвать этот порочный круг можно, используя мочеточниковый кожух.
По словам Вигена Андреевича, в контексте заживления острых травм мочеточник — достаточно благодарный орган. При возникновении травм мочеточника, как правило, устанавливается стент, но и при его использовании возможны казусы, поэтому следует придерживаться консервативной тактики. Важно помнить, что стриктура развивается не только вследствие какой-либо травматизации мочеточника. Вдобавок к этому есть температурный фактор и сам фактор установки микротравматизации мочеточника. Доказано, что, если взять образцы ткани после применения мочеточникового кожуха, содержание воспалительных цитокинов и пролиферация фибробластов в них будет гораздо больше, чем в интактном мочеточнике. Существует способ свести риск осложнений к минимуму: предстентирование.Как подчеркнул Виген Андреевич, это очень эффективный метод, который позволяет снизить частоту осложнений в семь раз, повышая вероятность успешного проведения мочеточникового кожуха во время операции на 10%.
Однако стент — это инородное тело. Поставив его, мы увеличиваем риски возникновения инфекционных осложнений пиелонефрита и развития сепсиса. Одно из исследований, выполненное в Израиле, сообщает, что риск развития сепсиса, если пациента оперируют с уже установленным стентом, начинает расти достаточно интенсивно только со второй недели. То есть в первые две недели у пациента такие же риски развития сепсиса, как если бы у него стента не было. Из этого следует вывод: если установлен стент, нужно постараться его не передерживать. Личный опыт докладчика указывает на то, что держать стент более четырех-пяти дней нет никакой необходимости.
В перспективе можно ожидать появления «умных» кожухов с системой контроля внутрипочечного давления. Опытные образцы уже существуют в Канаде, они прошли регистрацию для клинической деятельности, но потребуются еще годы исследований, которые покажут, насколько использование такого дорогостоящего инструмента оправдано в рутинной клинической практике.
Материал подготовила Шадеркина В.А. научный редактор Uroweb.ru
Комментарии