Осложнения перкутанной хирургии

23.11.2022
1081
0

В.А. Малхасян
Д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВС «МГСМУ им. А.И. Евдокимова», заместитель председателя профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по специальности «Урология», заведующий отделением урологии № 4, ГКБ им С.И. Спасокукоцкого (Москва)

Второй доклад на конференции «UROweekend» д.м.н., профессора кафедры урологии ФГБОУ ВС «МГСМУ им А. И. Евдокимова», заместителя председателя профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по специальности «Урология», заведующего отделением урологии №4, ГКБ им С. И. Спасокукоцкого Вигена Андреевича Малхасяна также был посвящен осложнениям в эндоурологии.

Перкутанная хирургия в обиходе уже более 50 лет, и как при любом методе пациент не застрахован от осложнений. Существует много исследований и обзоров, которые выводят средние показатели осложнений
перкутанной хирургии. Если взять сухие цифры статистики и процент и частоту осложнений по классификации Клавьен-Диндо, мы увидим что 96% операций проходит без необходимости повторных хирургических вмешательств, а все возникающие осложнения решаются консервативно.

Инфекционные осложнения

«Золотой час»

Еще одним важным фактором риска, на который можно повлиять, является продолжительность операции. Есть понятие «золотого часа», и известно, что превышение длительности операции больше 116 минут почти удваивает шансы получить осложнения уже в послеоперационном периоде. Тем не менее ряд экспертов это оспаривают.

Инфекционные осложнения являются основными при перкутанной хирургии. Лихорадка в 1-е сутки встречается у 40% пациентов, и это не должно вызывать опасений, это не значит что у пациента развивается инфекционное осложнение, потому что в большинстве случаев лихорадка является резорбтивной, она не со- провождается септицемией или бактериемией, и из 40% больных только 10–13% продолжают лихорадить на следующие сутки. Если у пациента лихорадка 2-е сутки, согласно данным мировой литературы, это должно обеспокоить врача.

Положительныйпосев мочи является одним из ведущих факторов риска. Риск развития сепсиса у пациентов с положительным посевом лоханочной мочи и камня в четыре раза выше, однако посев пузырной мочи не является предиктором сепсиса. Положительный посев камня является наиболее значимым предиктором. Существуют данные, которые говорят, что на сегодня 12–13% пациентов подвергаются операциям с положительным посевом мочи. Нужно стремиться к стерильному посеву мочи, но в ряде случаев мы не можем этого добиться. Рекомендации — добиваться отрицательного посева, выполнять посев камня и лоханочной мочи.

Важный момент на пути обеспечения безопасности — применение антибиотикопрофилактики.Она уменьшает в разы риски развития инфекционных осложнений. Однократный прием антибиотика перед операцией является равноценным курсу антибактериальной терапии с точки зрения профилактики инфекционных   осложнений.

Геморрагические  осложнения

В ряде случаев угрожающими жизни могут быть геморрагические осложнения. Встречаются они приблизительно с частотой 8%. Самым главным фактором риска в части развития осложнений являются хирургические риски, а именно коморбидный статус пациента, если мы выражаем его по шкале ASA, то III, IV степень хирургического риска сопряжены с максимальным количеством осложнений. Если говорить об общем коморбидном фоне пациента и общем риске осложнений, то здесь ведущая роль принадлежит приему антикоагулянтов, положительному посеву мочи и сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям.

Самые обширные исследования касаются геморрагических осложнений, кровотечений. Как правило, они не являются фатальными, но для начинающего хирурга могут казаться устрашающими. Клиника геморрагического шока возникает и развивается буквально у единиц (менее 3%). По собственному опыту Вигена Андреевича, на тысячу операций были один-два подобных случая. Крайне маловероятно, что кровотечение будет настолько интенсивным, что вынудит прервать операцию. Как правило, кровотечение при своевременном принятии мер безопасности ограничивается паранефральной гематомой — 7,6%, субкапсулярной гематомой — 1,5% и в редких случаях приводит к образованию псевдоаневризмы — 0,5%.

Существует масса описанных факторовриска. Виген Андреевич привел наиболее  значимые:

  • диаметр  инструмента;
  • использование баллонного метода бужирования;
  • надреберный  доступ;
  • мультидоступ (весьма дискуссионный вопрос);
  • прием антикоагулянтов — главный фактор риска.

По мере развития кардиохирургической помощи и совершенствования диагностики сердечно-сосудистых заболеваний доля пациентов, принимающих антикоагулянты, постоянно растет. Среди урологических пациентов она составляет 5,6%. Это очень деликатный вопрос, который стоит решать в прямой связи с кардиологом пациента либо с его кардиохирургом.

Тактикапри возникновении кровотечения:

  • пережатие  нефростомы;
  • гемостатическая терапия первой линии (Транексам);
  • контроль АД и гемоглобина;
  • КТ/УЗИ-контроль.

В случае продолжающегося кровотечения:

  • гемостатическая терапия второго порядка (рекомбинантные факторы свертывания, Коагил);
  • гемотрансфузия  (плазма);
  • селективная эмболизация сегментарной артерии или ревизия почки.

Не следует забывать о методах гемостатической терапии. Доказано, что применение Транексама действительно снижает частоту переливаний крови, благоприятно влияет на уровень падения гемоглобина и никак не приводит к увеличению рисков развития тромбоэмболических осложнений, поэтому многие авторы рекомендуют применять его в качестве индукционной терапии при лечении сложных коралловидных камней. При осуществлении контроля (при выборе КТ/УЗИ) Виген Андреевич отдает предпочтение компьютерной томографии как абсолютно объективному методу, который позволяет четко составить представление об отсутствии или нарастании динамики. В свою очередь, УЗИ — это метод, который очень сильно зависит от оператора и позволяет субъективную трактовку. Виген Андреевич настоятельно порекомендовал применение препарата Коагил в случаях экстремальных кровотечений.

Если, несмотря ни на что, продолжается кровотечение и наблюдаются признаки гемодинамической нестабильности, следует экстренно выполнить селективную эмболизацию сегментарной артерии. Нужно напомнить, что в клинических рекомендациях четко прописано, что пациенты с единственной почкой не должны подвергаться перкутанным операциям в клиниках, где нет возможности выполнения селективной эмболизации.

Для артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы характерны:

  • профузная  гематурия;
  • тампонада мочевого пузыря;
  • резкая кровопотеря, сопровождающаяся нестабильностью гемодинамики.

Тактика:

  • не размывать тампонаду;
  • адекватное   обезболивание;
  • стабилизация  гемодинамики;
  • гемостатическая   терапия;
  • КТ-ангиография;
  • ангиография;
  • эмболизация  сегментарной  артерии;
  • нефрэктомия — операция отчаяния.

Тампонаду размывать категорически не следует, поскольку это единственный естественный механизм, который сдерживает кровотечение.

Повреждения внутренних органов

Повреждения внутренних органов встречаются очень редко: гораздо реже, чем инфекционные осложнения и кровотечения. Исчисляются в единицах процентов. Чаще прочих встречается травматизация и повреждение плевры (15% случаев). Главным фактором риска торакальных осложнений является надреберный доступ. И, согласно статистике, повреждения плевры, гидро- и пневмотораксы столь незначительны, что не требуют никакого специфического вмешательства и требуют только динамического наблюдения. Понимая, что это осложнение, которое чаще всего не потребует повторных вмешательств, мы можем решить: применять нам супракостальный доступ или нет.

Повреждение печени — очень редкое, но тревожащее осложнение. Практика показывает, что если оно не осложнились развитием внутрибрюшного профузного кровотечения, то поводов для беспокойства нет. Как правило, оно не сопровождаются таким кровотечением, и повреждения селезенки или печени — это случайные находки при контрольном КТ, когда обнаруживают, что нефростома стоит через печень или через селезенку. Никакого хирургического вмешательства это не требует. Единственное, что может потребоваться, — отсроченное удаление нефростомического дренажа на 5-е сутки, под рентгеноконтролем.

Частота повреждений толстой кишки — менее 1%. Факторы риска (из описанных):

  • левая сторона;
  • подковообразная   почка;
  • синдром  раздраженного  кишечника.
  • латеральная  пункция;
  • предшествующие вмешательства на органах брюшной полости и почках;
  • худые женщины с неразвитой забрюшинной жировой клетчаткой;
  • мобильная  почка;
  • кифосколиоз.

Что касается особенностей анатомии, ретроренальный колон выявляется у 1% пациентов. Эта анатомическая особенность дискретна: среди 500 пациентов ретроренальный колон выявлен у 1,9% лежавших на спине и у 10% пациентов, лежавших на животе. Отсюда следует, что пертуканная операция на животе — это один из факторов, повышающих риск развития осложнения повреждений кишечника.

Главным фактором, предопределяющим тактику, является своевременная оптимальная  интраоперационная  диагностика.

Настораживающие  симптомы  и  диагностика:

  • звук спускающегося воздуха (шипение);
  • пузырение;
  • контрастирование   кишки;
  • крепитация в зоне нефростомы;
  • характерный запах мочи;
  • отхождение кала по нефростоме;
  • перитонеальные   симптомы.

Если есть сомнения:

  • не удалять нефростому (предупредить об этом дежурную службу);
  • голод / парентеральное питание;
  • активное наблюдение;
  • КТ контроль.

Меры   предосторожности:

  • пункция под УЗИ-контролем;
  • пункция медиальнее задней подмышечной линии;
  • КТ в положении на животе перед операцией.

Лечение при внебрюшинных повреждениях:

  • подтянуть нефростому в забрюшинное пространство;
  • стент;
  • парентеральное  питание;
  • массивная антибиотикотерапия семь дней;
  • контрольное исследование пассажа бария;
  • удаление стента через шесть недель;
  • при клиниках перитонита или незаживающем кишечном свище — колостомия на 3-6 месяцев.

В заключение Виген Андреевич напомнил, что, согласно статистике, осложнения при перкутанных операциях бывают редко и в большинстве случаев с ними удается справиться в сдержанных консервативных рамках.

Материал подготовила Шадеркина В.А. научный редактор Uroweb.ru

Комментарии