Р.И. Гуспанов
К.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
О возможных осложнениях хирургического лечения рака предстательной железы и методах борьбы с ними рассказал в ходе онкомитинга к. м. н, доцент кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова (Москва) Ренат Иватуллаевич Гуспанов.
Несмотря на то, что наиболее перспективными на сегодня являются малоинвазивные методы лечения рака предстательной железы (РПЖ), в частности, брахитерапия, многие пациенты предпочитают радикальную простатэктомию. Ее плюс состоит в том, что она отработана во многих клиниках, активно выполняется в большом количестве и уже не сопряжена с теми осложнениями, которые наблюдались в прежние годы. Тем не менее следует помнить о вероятности их развития. В ряде клиник, где только начинают осваивать радикальную простатэктомию (РПЭ), с этими осложнениями могут столкнуться.
В клинике урологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с июля 2011 по сентябрь 2022 гг. выполнено 1500 операций с медианой наблюдения 60 (1–120) месяцев:
Среди возможных осложнений РПЭ
Если говорить о процентах вероятности осложнений, современные исследования однозначно говорят, что они одинаковы и имеют зависимость от опыта хирурга и опыта клиники. Интраоперационная кровопотеря на сегодняшний день практически не встречается. Благодаря лапароскопическим технологиям, когда нагнетается газ СО2, он сдавливает крупные вены, поэтому даже при повреждениях большой кровопотери не возникает до того, как хирург устранит это повреждение. Тем не менее, на этапах освоения техники крупные кровопотери могут наблюдаться при лимфаденэктомии. По мере накопления опыта интраоперационная кровопотеря сводится к нулю.
При позадилонной простатэктомии ранее достаточно частой проблемой было лимфоцеле. При выполнении лапороскопических или роботических операций с этим осложнением практически не приходится встречаться. Если нет подтекания мочи из анастомоза, то достаточно рано, на 2–3-и сутки, можно убрать страховой дренаж. Брюшина в этом случае будет адсорбировать большое количество лимфатической жидкости, и проблем с лимфокистами не возникнет. По данным ЕАU (2016), распространенность лимфоцеле сегодня составляет 3,2%, по отечественным данным — 9%, но эти лимфоцеле были связаны с позадилонным доступом.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это тяжелое осложнение, которое чаще встречается при выполнении расширенной лимфаденэктомии, где, возможно, происходит микротравматизация подвздошных вен. При этом
образуется тромб, особенно на фоне неадекватной тромбопрофилактики. Необходимо выполнять стратификацию пациентов на группы риска и обязательно – УЗАС вен перед операцией.
Антикоагулянтная профилактика перед операцией, а также интраоперационная профилактика включают в себя использование компрессионного трикотажа до и после операции, раннюю активизацию больных и продолжение антикоагулянтной терапии на 30 дней после операции. Это общие правила для клиник, занимающихся такой хирургией.
Интраоперационная травма прямой кишки встречается редко, но возможна при всех видах РПЭ. Главная задача — вовремя распознать ее. В случае выявления применяется двухрядный шов — первый ряд непрерывный, второй — узловой, с использованием мононити, рассасывающегося шовного материала. В большинстве случаев пациент не нуждается в колостомии. Возможна проблема с термическим повреждением кишки.
В случае травмы прямой кишки следует придерживаться ряда рекомендаций.
Возможно возникновение пузырно-ректального свища на фоне термического повреждения прямой кишки. Как правило, такие пациенты изначально жалуются на выраженные боли в прямой кишке. У части пациентов имеется системная воспалительная реакция. Как правило, после развития свища болевые ощущения прекращаются. На первые–третьи сутки характерны боль в прямой кишке, системная воспалительная реакция (СВР) / сепсис. На третьи сутки и далее — фекалурия и пневматурия, поступление мочи через прямую кишку, пальпируемый свищ при ПРИ, разрешение СВР после вскрытия свища или при отведении кала.
В диагностике свищей применяются:
В лечении УРС применяются:
Хирургические техники:
При адекватном выполнении уретровезикального анастомоза непрерывным либо узловым швом, если выполняется позадилонная простатэктомия, стриктуры уретровезикального анастомоза (УВА) встречаются редко. Тем не менее, если образовались гематома или лимфоцеле, достаточно часто происходит травматизация или разрыв анастомоза и возникает стриктура.
Лечение стриктуры УВА:
По мнению Рената Иватуллаевича, все это достаточно «продвинутые» хирургические техники, так что лучше изначально накладывать и адекватно делать анастомоз. Если анастомоз неадекватен, сделана проба с наполнением мочевого пузыря, и видно подтекание, нужно постараться адекватно выполнить сопоставление краев анастомоза и добиться его герметичности.
Результат для врача и результат для пациента — это разные вещи. Так, для части врачей, если пациент использует одну страховочную прокладку, это означает, что у него нет недержания мочи. Тем не менее части пациентов доставляет неудобство выделение нескольких капель при чихании, подъеме тяжестей и т. п.
Консервативная терапия
Оперативное лечение
Восстановление эректильной функции после билатеральной нервосберегающей РПЭ наблюдается в 60–80% случаев, а после унилатеральной — в 47–70%. Предпочтительно использование лапароскопических и роботических методов хирургии. Основной фактор восстановления половой функции — нервосбережение. После удаления катетера в постоянных минимальных
дозах назначаются иФДЭ-5 с применением вакуумных устройств на шесть месяцев. Спустя 6–9 месяцев возможно назначение иФДЭ-5 в максимальных дозах. Также практикуется назначение Альпростадила по 5–10 мкг через три месяца после операции. Если перечисленные методы не помогли, возможно фаллопротезирование.
Материал подготовила Болдырева Ю.Г.
Комментарии