М.В. Беркут
К.м.н., уролог, онколог, отделение онкоурологии НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

С докладом об актуальных вариантах подхода к лечению метастатического рака предстательной железы выступила в ходе онкомитинга «Ноябрьские тезисы. Рак предстательной железы» к. м. н., уролог, онколог (отделение онкоурологии НМИЦ онкологии Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург) Мария Викторовна Беркут

При прогрессировании РПЖ, включая появление метастазов, пациенты испытывают дополнительные проблемы, касающиеся сохранения качества жизни. Более 50% пациентов с распространенным раком предстательной железы и лиц, осуществляющих уход за ними, сталкиваются со снижением способности придерживаться привычного образа жизни и вынуждены заниматься коррекцией побочных эффектов, связанных с лечением. Среди них – общая слабость, симптомы со стороны мочевыводящих путей, общая слабость, боли в костях, нарушения сексуальной функции, депрессия, тревожность, снижение аппетита и так далее.
При этом не везде в мире одномоментно происходит принятие новых препаратов и новых схем лечения. Как было озвучено на недавнем онкологическом конгрессе в Женеве, если бы ратификация происходила одновременно, можно было бы избежать 20% случаев смерти от рака, или 1,5 млн смертей во всем мире ежегодно. В частности, в пример приводились препараты Пембрализумаб и Энзалутамиб. В России одобрение применения последнего произошло с четырехлетней задержкой, по сравнению со многими другими странами мира, — в 2016 году.

На конгрессе Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) было продемонстрировано исследование Castro и соавторов. Оно показывает, что при лечении метастатического кастрационно-резистентного РПЖ назначаются, как правило, химиотерапия, затем — новые антиандрогены, а в последующих линиях — применение новых технологий. Долгое время назначения зачастую производились на основании достаточно старых исследований, к примеру, работ начала 2010-х годов. Однако те пациенты, которые сейчас приходят на стадии кастрационно-резистентного метастатического РПЖ, отличаются от пациентов 10–15 лет назад: нынешние больные в первой линии терапии уже получили новые антиандрогены, а также сочетание гормональной терапии и химиотерапии. Таким образом, первое направление – поиск оптимальной последовательности назначения линий лекарственной терапии.

Этот факт подтверждается исследованием GETUG15, в котором продемонстрировано, что уровень интенсивности снижения ПСА на фоне назначения Доцетаксела выше у тех пациентов, которые не получали Доцетаксел в первой линии метастатического процесса, — 45% против 14%. Также не стоит забывать о прецизионной терапии метастатического процесса – в частности, сейчас уже есть средства анализа генетических мутаций в генах репарации ДНК и наличия герминальных липосоматических мутаций для назначения таких препаратов, как Олапариб. При этом в генетических исследованиях порядка 30–32% материала, который поступает на первичный анализ, не подходит для его проведения. Таким образом, около трети пациентов теряют возможность назначения прецизионной терапии. Следовательно, по возможности следует забирать у пациентов более качественный первичный материал.

На собрании Американского общества клинической онкологии (ASCO) также отмечено, что сегодня доступно множество различных препаратов, и в какой последовательности лучше их назначать, определить сегодня сложно. При исследовании около 3 тыс. случаев метастатического кастрационно-резистентного РПЖ со средним возрастом пациентов 71 год на первой линии лечения метастатического процесса в 89% случаев пациенты получали золиворованную гормональную терапию. В меньшем количестве процентов —

Абиратерон, антиандрогены, и еще в меньшем — Доцетаксел. Пациенты, которые в последующем получили одну и более линий терапии, составляют порядка 48%, две и более линий — около 20%.

Второе направление в лечении метастатического РПЖ — триплетная терапия вместо дуплетной. В исследовании ARASENS, освещенном на конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), рассматривалась комбинация сочетаний Даролутамида с Доцетакселом (шесть циклов) и стандартной гормональной терапией против плацебо с Доцетакселом (шесть циклов) и стандартной гормональной терапией. У пациентов, число которых составляло около 1300, почти в 80% случаев были выявлены костные метастазы, а в 18% случаев — висцеральные метастазы. Оценивалась медиана общей выживаемости. В группе с Даролутамидом она достигнута не была, а в группе с плацебо составила 48 месяцев, при этом риск развития летального исхода от прогрессирования РПЖ составил 32%. Кроме того, назначение Даролутамида позволило увеличить срок до наступления кастрационно-резистентного РПЖ до 60%. При оценке выраженности серьезных нежелательных явлений третьей и пятой степени разницы между комбинациями с Даролутамидом и плацебо получено не было.

На конгрессе ESMO осенью 2022 года также был представлен подгрупповой анализ в исследованиях по триплетной терапии, чтобы выявить категории пациентов, которые лучше отвечают на нее по достижении неопределяемой точки ПСА. Например, в исследовании PEACE-1 точкой отсчета было выбрано снижение ПСА до 0,2 нг/мл в течение восьми недель такой терапии. Установлено, что вне зависимости от добавления Абиратерона в данной подгруппе, если ПСА снижался меньше этого уровня в подгруппе пациентов, медиана общей выживаемости достигнута не была. Если уровень ПСА находился выше этой отметки, медиана общей выживаемости в подгруппах была сопоставима. В исследовании ARASENS пациенты, у которых был определен более высокий уровень ПСА, заведомо имели худшую выживаемость без прогрессирования. Несмотря на то, что медиана выживаемости достигнута не была, риск развития летального исхода сократился на 53%. Похожие результаты показало исследование TITAN, в котором снижение ПСА до 0,2 нг/мл, достигнутое за определенный промежуток времени, коррелировало с более продолжительной общей выживаемостью. В совокупности это показывает, что сегодня недостаточно знаний в той области, какие именно пациенты будут лучше отвечать на дуплетную и триплетную терапию, и у кого будут достигнуты лучшие результаты в случае комбинации с новыми антиандрогенами.
Третье направление исследований, которые сейчас проходят, — использование радиолигандов в системной терапии метастатического РПЖ, например лютеция-177. Сегодня применение тераностики и радиолигандов происходит на всех этапах лечения РПЖ. В ближайшие несколько лет мировое врачебное сообщество ожидает публикации исследований второй и третьей фазы.

В частности, исследование TheraP сравнивало применение Кабазитаксела и лютеция (Lu-PSMA) у пациентов, которые на предшествующих линиях получали Доцетаксел или новые антиандрогены. Было включено 200 мужчин с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ. В качестве первой объективной точки рассматривалось снижение уровня ПСА. В подгруппе пациентов, получавших Lu-PSMA, уровень интенсивности снижения ПСА составил 66% против 37% в группе использования Кабазитаксела. При наблюдении за пациентами в течение одного года по уровню прогрессирования заболевания в подгруппе использования Lu-PSMA события составили 19% против 3% в подгруппе Кабазитаксела.
Также в этом году анонсировано исследование ENZA-P, оценивающее комбинацию Энзалутамида с лютецием против изолированного назначения Энзалутамида при метастатическом кастрационно-резистентном РПЖ.

Подготовила Шадеркина В.А., научный редактор Uroweb.ru