Коршунов М.Н.
К.м.н., доцент кафедры урологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управление делами Президента РФ (г. Москва).
По данным, приведенным в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов по мужскому бесплодию за 2020 г., 2,4% в структуре бесплодного брака занимают нарушения эякуляции и эрекции.
Максим Николаевич отметил, что нарушения эякуляции — не самая частая причина, которая приводит к мужскому бесплодию. Тем не менее, нужно четко понимать алгоритм обследования и коррекции данных нарушений, чтобы адекватно помогать этой категории пациентов.
Рефлекторная дуга эякуляции включает в себя чувствительные рецепторные области, начиная с головки полового члена, афферентные проводящие пути, по которым импульсы поднимаются вверх, достигая церебральных сенсорных регионов (ядра гипоталамуса, кора головного мозга) дальше из центральных отделов импульсы спускаются вниз и попадают в центры спинного мозга (симпатический находится на уровне Th10–L2, парасимпатический — S2–S4). Дальше идет регуляция в вегетативной нервной системе, импульсы поступают в периферические сплетения, что в дальнейшем завершается актом эякуляции. Нейросенсорный компонент связан с выработкой дофамина и серотонина. Опосредованное участие в процессе принимают холинергическая, адренергическая, окситоцинергическая, ГАМК — нейромедиаторные системы, а также оксид азота. Нередко на эти нейромедиаторные компоненты можно воздействовать, используя определенные препараты.
Итак, оргазм является результатом нейромедиаторных процессов в головном мозге в ответ на сенсорные сигналы, поступающие по срамному нерву. Пассаж спермы наружу обуславливается эмиссией сокращением семенных пузырьков и простаты с изгнанием спермы и семенной жидкости в задний отдел мочеиспускательного канала.
Выброс осуществляется пульсирующими сокращениями бульбокавернозных мышц и мышц тазового дна, сопровождающимися расслаблением наружного сфинктера уретры (парасимпатическая и соматическая регуляция).
Параллельно симпатический спинальный рефлекс обеспечивает закрытие шейки мочевого пузыря. Импульсация опосредована повышением давления задней уретры, активацией рецепторов семенного бугорка и сокращениями мышц мочеполовой диафрагмы.
В итоге мы видим, что мужской оргазм находится под координированным влиянием различных систем: парасимпатической, симпатической и соматической. Нарушения иннервации и нейромедиаторных компонентов могут приводить к нарушениям эякуляции.
В структуру эякуляторных нарушений входят преждевременная эякуляция, болезненная эякуляция, задержанная эякуляция, ретроградная эякуляция, анэякуляция и аноргазмия. При этом некоторые из перечисленных нарушений в большей, а некоторые — в меньшей степени играют роль в причинах мужского бесплодия.
Преждевременная эякуляция — это сексуальная дисфункция, характеризующаяся постоянным, или практически постоянным неконтролируемым семяизвержением до пенетрации или в течение минуты после начала полового акта (пожизненная), или трех минут (приобретенная). Характерна невозможность отсрочить эякуляцию на всех или почти всех влагалищных проникновениях. Вызывает чувство сексуальной неудовлетворенности у партнеров, половые фрустрации.
Распространенность в общей популяции ориентировочно равна: 30% (18–29 лет), 32% (30–39 лет), 28% (40–49 лет) и 55% (50–59 лет). Эпидемиологические данные указывают, что около 5% населения имеют время задержки эякуяции до двух минут.
Расстройство подразделяется на несколько форм: пожизненную, приобретенную и субъективную. Сохраненная интравагинальная эякуляция не ассоциируется с мужским фактором бесплодия. В случае экстравагинальной преждевременной эякуляции метод лечения бесплодия — сбор эякулята с последующим применением внутриматочной инсеминации.
Как подчеркнул Максим Николаевич, ранее в клинических рекомендациях в этом случае для лечения предлагались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и т. д.), сегодня у пациентов с ускоренным семяизвержением их назначение возможно лишь off-label. В свою очередь, с целью коррекции ускоренного семяизвержения разработан препарат дапоксетин, использование которого возможно по требованию. Кроме того, как отметил доктор, флуоксетин может негативно влиять на качество спермы. Дапоксетин в данном случае имеет несколько лучший профиль безопасности: на сегодняшний день наличие какого-то выраженного негативного воздействия использования дапоксетина на качество спермы не доказано, однако не рассматривались случаи накопительного воздействия при длительном приеме препарата.
Болезненная эякуляция — в большей степени сексуальная проблема, которая не влияет на вероятность зачатия, если только косвенно не оказывает влияние на частоту половой жизни. Основные причины расстройства — инфекционно-воспалительные процессы добавочных половых желез / синдром хронической тазовой боли; инфекции, передающиеся половым путем; обструкция семявыносящих путей (камни семенных пузырьков); доброкачественная гиперплазия предстательной железы; последствия пластики паховой грыжи; постлучевая болезнь, а в некоторых случаях прием антидепрессантов. Коррекция состояния проводится с учетом этиологического фактора.
В числе дисэякуляторных расстройств, которые могут приводить к мужскому бесплодию, анэякуляция, задержанная эякуляция / аноргазмия, а также ретроградная эякуляция. Выделяют ряд этиологических факторов, которые приводят к развитию этих расстройств.
Нейрогенные:
Дисфункция шейки мочевого пузыря:
Аномалии уретры:
Фармакологические:
Обследование пациентов с нарушениями эякуляции и бесплодием включает в себя ряд последовательных пунктов:
Преодоление бесплодия у пациентов нарушениями эякуляции редко носит этиотропный характер. Терапия обычно включает использование эякулята в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ИОСМ, ЭКО, ИКСИ).
Задержанная эякуляция — достаточно редкая форма сексуальных нарушений, характеризующаяся постоянными или периодическими задержками или отсутствием эякуляции и оргазма в 75–100% случаев, которая сохраняется не менее 6 месяцев и вызывает психоэмоциональный стресс. Либидо и эрекция могут быть при этом сохранны. Расстройство носит органический и психогенный характер. По классификации задержка эякуляции может быть первичной (пожизненной), вторичной (приобретенной), перманентной (постоянной) и временной (ситуационной).
К методам коррекции задержанной эякуляции относятся:
Результаты последних двух из этих методов могут в дальнейшем применяться для ВМИСМ/ЭКО.
К сожалению, на сегодня нет лекарств, одобренных ВОЗ для лечения задержки эякуляции: большинство цитируемых исследований в этой области являлись когортными, не были рандомизированными, слепыми или плацебо- контролируемыми. Наиболее часто используемыми препаратами были каберголин, окситоцин и бупропион. Каберголин чаще всего использовался специалистами для лечения задержки эякуляции, однако эффект был умеренным. Коррекция гипогонадизма крайне редко влияла на продолжительность полового акта. В целом задержка эякуляции является сложно корректируемой проблемой в связи с недостаточно изученными механизмами развития.
Ретроградная эякуляция представляет собой полное или частичное отсутствие антеградной эякуляции в результате обратного заброса спермы в мочевой пузырь. Пациенты могут испытывать нормальное или пониженное ощущение оргазма.
В фармакотерапии ретроградной эякуляции применяются симпатомиметики, которые стимулируют высвобождение норадреналина, также активируют ɑ- и b-адренергические рецепторы. Это приводит к закрытию внутреннего сфинктера, восстанавливая антеградный выброс спермы.
Наиболее распространенными симпатомиметиками являются синефрин, псевдоэфедрин гидрохлорид, эфедрин, фенилпропаноламин и мидодрин.
Как подчеркнул Максим Николаевич, эффективность этих препаратов не стопроцентна и со временем их использования эффективность уменьшается. Также многие из опубликованных исследований об эффективности симпато- миметиков при лечении ретроградной эякуляции имеют небольшую выборку или представлены кейс-репортами. Достаточно высокую эффективность показывает комбинированная терапия с антихолинергическими препаратами. Также отмечено, что симптомы гиперактивности мочевого пузыря часто сочетаются с ретроградной эякуляцией.
Для преодоления бесплодия пациентам с ретроградной эякуляцией рекомендуются применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (TESE), центрифугирование и ресуспендирование образцов мочи после эякуляции, метод Хотчкиса, а также эякуляция на наполненном мочевом пузыре.
При использовании метода центрифугирования и ресуспендирования пациент увеличивает объем потребляемой жидкости и принимает бикарбонатные растворы (разведенная в воде сода). Образец мочи после оргазма собирается путем катетеризации или мочеиспускания. Образец центрифугируют и суспендируют в специальной среде. Типы суспензионных жидкостей являются гетерогенными и могут включать бычий сывороточный альбумин, человеческий сывороточный альбумин, среду Эрла / Хэнка, фосфатно-буферную среду. Полученная модифицированная смесь, содержащая сперматозоиды, используется в процедурах ВРТ. По данным литературы, средняя частота наступления беременности на один цикл составляет 15%.
При использовании метода Хотчкиса мочевой пузырь опорожняется перед эякуляцией, затем заполняется раствором Рингера лактата (натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорида гексагидрат, натрия лактат). Посторгазменная моча собирается путем катетеризации или самостоятельного мочеиспускания. Средняя частота наступления беременности составляет 24% на один цикл ВРТ.
В ряде работ описана эффективность эякуляции с наполненным мочевым пузырем: пациенту рекомендуется собирать сперму с наполненным пузырем. Полученный эякулят помещают в буфере Бейкера. Частота наступления беременности в двух исследованиях, в которых участвовало всего пять пациентов, составила 60%.
Анэякуляция — это полное отсутствие антеградной или ретроградной эякуляции. Первой линией терапии анэякуляции у мужчин с поражением спинного мозга является вибростимуляция, и в 70% случаев она оказывается эффективной. Процедура не требует анестезии, рекомендуются частота 100 Нz и амплитуда 2,5 мм. Нужно при этом понимать, что вибростимуляция способна индуцировать эякуляторный рефлекс только при интактном пояснично-крестцовом сегменте спинного мозга. Наилучший ответ при повреждениях — выше уровня Тh Х. При неэффективности вибростимуляции методом выбора в лечении становится электростимуляция.
Электростимуляция — метод раздражения перипростатических нервов электрическим током посредством ректального зонда. В 80–90% случаев электростимуляция приводит к эякуляции, однако примерно у 30% пациентов индуцированная эякуляция носит ретроградный характер. Пациентам для адекватной электростимуляции требуется проведение анестезии (за исключением случаев полного повреждения спинного мозга). Качество эякулята обычно низкое, большинство пар нуждаются в проведении ЭКО/ИКСИ.
При отсутствия эффекта от фармакотерапии и плохом качестве получаемых сперматозоидов пациентам рекомендуются TESA/PESA, TESE, MESA.
Важным моментом является возможное развитие при использовании вибро- и электростимуляции у пациентов с параплегией или парапарезом автономной дизрефлексии — значительного увеличения кровяного давления (систолическое давление свыше 200 мм рт. ст.) на фоне брадикардии. По этой причине рекомендуется назначение нифедипина 20 мг за 15 мин — сублингвально или за 1 ч — перорально.
Аноргазмия — воспринимаемое отсутствие оргазма, которое может привести к анэякуляции. Независимо от наличия эякуляции аноргазмия классифицируется как пожизненная (первичная) и приобретенная (вторичная). В 90% наблюдений имеет психогенный генез.
Причинами аноргазмии могут являться андрогенодефицит, гипотиреоидизм, прием антидепрессантов, антипсихотических препаратов или опиоидов, психосексуальные расстройства, а также пониженная пенильная чувствительность.
Коррекция аноргазмии имеет общие принципы с лечением задержанной эякуляции. Могут применяться психотерапия, поведенческая терапия, фармакотерапия (ципрогептадин, йохимбин, буспирон, амантадин и окситоцин). Нужно, однако, иметь в виду, что перечисленные препараты обладают ограниченной эффективностью и значимыми побочными эффектами. Современные данные недостаточно убедительны, чтобы рекомендовать данные препараты для лечения аноргазмии. Преодоление бесплодия в этом случае может опираться на вибро- и электростимуляцию, а также TESE.
Материал подготовила В.А. Шадеркина
А Вы знаете, что:
- опорожнение мочевого пузыря с помощью чистой периодической катетеризации позволяет улучшить качество эякулята по сравнению с аковымпослепостояннойкатетеризации,рефлекторногомочеиспусканияилинадавливания на надлонную область;
- качество эякулята у пациентов с повреждением спинного мозга снижаетсяв раннем периоде и проявляется более низкой жизнеспособностью сперматозоидов (некроспермия), снижением подвижности (астеноспермия) и лейкоспермией;
- привибростимуляциив эякуляте содержится больше подвижных сперматозоидов, чем при электростимуляции;
- электроэякуляцияс использованием прерывистых токов позволяет получить эякулят с более подвижными сперматозоидами, чем электроэякуляция с использованием непрерывного тока;
- замораживание сперматозоидов оказывает слабое влияние на показателифертильностиу мужчин с ПСМ.
Комментарии