В.А. Божедомов
Д.м.н., профессор. Научный руководитель по андрологии и репродукции УДП РФ, профессор каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» и каф. клинической андрологии ФПКМР медицинского института ГБОУ ВПО «РУДН», Москва
«Хронический простатит – это мусорная корзина клинического невежества», – сказал известный американский уролог Томас Стемей. Такой интригующей цитатой начал доклад врач уролог-андролог, доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Божедомов в рамках IX научно-практической конференции «Лопаткинские чтения».
Существует достаточно много заблуждений, связанных с диагностикой и лечением простатита. Некоторые из них требуют особого обсуждения.
Несколько лет назад были опубликованы три больших метаанализа, посвященных влиянию простатита на репродуктивную функцию мужчин, но и они показали достаточно противоречивые результаты. В исследовании, проведенном в Китае, было показано, что простатит приводит к снижению концентрации, подвижности, ухудшению морфологии сперматозоидов. В то же время немецкие исследователи пришли к выводу об отсутствии влияния простатита на фертильность.
Профессор Божедомов подчеркнул, что он склонен разделить мнение корейских ученых о том, что простатит не влияет на концентрацию и на морфологию, но приводит к снижению жизнеспособности и подвижности сперматозоидов. Как известно, метаанализы имеют самый высокий уровень доказательности в медицине, но даже они не позволяют расставить все точки над i.
Изучению простатита ежегодно посвящаются сотни публикаций. Докладчик отметил, что несмотря на большое разнообразие диагнозов и классификаций, включая классификацию Американского института здоровья NIDDK/NIH и UPOINT, патогенез простатита, как и много лет назад, остается до конца не ясным, а диагностические критерии не всегда очевидны. Вероятно, основная трудность состоит в отсутствии профессионального интереса экспертов-андрологов к выяснению механизмов патогенеза. Проблема гипердиагностики простатита привела к появлению мифа о том, что простатит наблюдается у мужчин старше 50 лет в 50% случаев. Распространенный диагностический критерий – количество лейкоцитов в поле зрения – не всегда корректен из-за различий в подходах к лабораторным исследованиям. Владимир Александрович посоветовал обратить внимание на иной критерий – наличие активных форм кислорода, что подтверждает наличие оксидативного стресса при воспалительном процессе. Еще одно заблуждение заключается в необходимости проводить пальцевое ректальное исследование при подозрении на острый простатит. В клиническом руководстве Американского института здоровья сказано, что пальцевое ректальное исследование противопоказано при остром бактериальном простатите во избежание диссеминации инфекции. Еще один миф: диагноз может быть поставлен на основании данных ультразвуковых исследований. Ультразвуковых признаков хронического простатита не существует. По данным УЗИ можно говорить только о наличии каких-либо очаговых изменений, фиброза или абсцесса предстательной железы.
Профессор Божедомов, рассуждая о распространенности случаев в разных странах, отметил, что процент заболеваемости простатитом в Европе значительно ниже, чем в России. Почему? Вероятно, это связано с более качественной диагностикой. В руководстве «Эпидемиология и микробиология. Что нового?» показано, что распространенность симптомов простатита среди населения колеблется от 1 до 14,2%. Риск простатита увеличивается с возрастом (у мужчин в возрасте 50–59 лет риск в 3,1 раза выше, чем у мужчин в возрасте 20–39 лет). Также подчеркивается изменение этиологических факторов. Сегодня на первое место выходит изучение нетипичных патогенов, а не только кишечной палочки. Еще один важный момент: образование биопленок – псевдоколоний, которые образуют студенистую структуру и заполняют узкие протоки ацинусов предстательной железы, препятствуя оттоку секрета. Именно поэтому лечение простатита требует столь длительного назначения антибиотиков. Продолжительная антибактериальная терапия требуется не из-за резистентности штаммов, а потому, что антибиотик не проникает в биопленку быстро. Поэтому сначала необходимо обеспечить дренаж железы, чтобы секрет начал отделяться.
Докладчик затронул вопрос о пути проникновения инфекции в предстательную железу и особо уделил внимание варианту попадания патогенных микробов из кишечника через лимфу. Получается, что микробы из кишечника способны через стенку кишки пройти напрямую в простату. Когда клетки эпителия кишечника делятся, между ними размыкаются контакты, образуются щели, в которые микробы могут проникать. Это объясняет тот факт, почему у многих мужчин простатит рецидивирует. Провоцирующими факторами являются нарушение пищеварения, запор, диарея.
При неспецифической, плохо локализованной тазовой боли без явной патологии следует использовать термин «синдром первичной хронической тазовой боли» (СХТБ). Подход EAU подразделяет хроническую тазовую боль на состояния, которые представляют собой болевые синдромы без четкого диагноза, синдромы хронической первичной тазовой боли (СРРРЅ) (согласно МКБ-11, «Хроническая первичная боль») и состояния, которые не являются болевыми синдромами. Тип болевого синдрома определяется методом исключения. В частности, не должно быть признаков инфекции или воспаления. Следует понимать, что воспаление органов-мишеней может быть вторичным и нейрогенным по происхождению, а не первичной причиной боли.
При инфекционном воспалительном процессе профессор Божедомов В.А. рекомендует триаду «А»: antibiotics & alpha-blockers & anti-inflammatory.
Терапия должна быть направлена одновременно против инфекции, воспаления и нарушения опорожнения, поэтому необходимо сочетание антибиотиков, противовоспалительных препаратов и альфа-адреноблокаторов.
Согласно современным рекомендациям, продолжительность курса антибиотиков должна быть, как минимум, четыре недели. В европейских клинических рекомендациях указано 6 недель, в американских и канадских – 6–12 недель применения антибактериальных препаратов.
Патогенез простатита разный, и универсальных подходов к терапии быть не может, поэтому, согласно классификации UPOINT, рекомендуется выбрать
преобладающий симптом и определить тактику.
Если речь идет об инфекционном типе простатита, то антибиотики всегда находятся в приоритете. На сегодняшний день препаратами первой линии здесь остаются хинолоны, которые хорошо проникают в простату. Вторая группа - это бактрим, септрин, сульфометазол.
Для нетипичных патогенов, таких как хламидии, микоплазма, применяется доксициклин или макролиды. Также возможно использование фосфомицина.
При мочевом типе применяются альфа-блокаторы для купирования нарушений мочеиспускания. При болевом синдроме – различные анальгетики и антихолинергические средства, которые уменьшают императивную симптоматику.
Органоспецифический тип. В данном случае уместны растительные экстракты: цернилтон, простамол уно.
Болевой тип. Применяются анальгетики, а также габапентины при системных тазовых болях.
При неврологическом типе простатита применяют миорелаксанты.
Психосоциальный тип простатита. В этой группе находятся в основном пожилые пациенты с коморбидными состояниями. Здесь требуются консультация психотерапевта, назначение антидепрессантов для устранения психоэмоциональной симптоматики.
Владимир Александрович сделал вывод, что бактериальный простатит можно правильно диагностировать на основании тщательно собранного анамнеза и бактериологических исследований. Лечение ХБП эффективно при комплексном применении антибиотиков, НПВС и альфа-адреноблокаторов. Длительность антимикробной терапии составляет от 4 до 12 недель. Вместе с тем важно помнить об индивидуальном подходе к пациенту при подборе дозировки и продолжительности курса лечения.
Материал подготовлен Болдыревой Ю.Г
Комментарии