PRP-терапия в лечении васкулогенной ЭД и болезни Пейрони

01.06.2023
1422
0

М.В. Епифанова
Д.м.н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института РУДН, Москва

В ходе I Междисциплинарной научной конференции «Сосудистые аспекты диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы» врач уролог-андролог, врач УЗД, д. м. н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института РУДН (Москва) Майя Владимировна Епифанова рассказала о новом направлении – PRP-терапии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции у мужчин.

На рубеже XIX–XX веков биомедицина получила уникальные возможности, основанные на использовании регенеративного потенциала тела человека, это и стало основой данного направления регенеративной медицины, которая значительно расширяет возможности лечения. Согласно Европейским клиническим рекомендациям 2022 года по урологии, мужская сексуальная дисфункция представляет собой широкий сборный термин, который включает в себя эректильную дисфункцию (ЭД) и искривление полового члена (болезнь Пейрони). В российских клинических рекомендациях данные термины отсутствуют.

Частота встречаемости эректильной дисфункции варьирует от 32 до 80% в различных возрастных группах, и чем выше возраст, тем выше частота встречаемости данной патологии в группе:

  • в группе 40–50 лет — около 40%;
  • в группе 50–60 лет — около 50%;
  • в группе старше 60 лет — более 70%.

Так, 83% пожилых респондентов заявили, что заинтересованы в сохранении половой активности и хотят восстановить эректильную функцию (ЭФ). Доказано, что у мужчин с ЭД статистически значимо повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний и коронарных событий. ЭД ассоциирована с повышенным риском преждевременной смерти. У более чем 70% мужчин, умерших преждевременно, в анамнезе фигурировала ЭД, против 30% мужчин, не имевших проблем с эрекцией.

С возрастом происходит увеличение дисбаланса между оксидантной и антиоксидантной системами. ОС запускает апоптоз и фиброз гладкомышечных клеток в половом члене, причем характерны преобразование цитоархитектоники и уменьшение эластичности ПЧ. Уменьшается количество эластических волокон и изменяется соотношение типов коллагена (увеличивается количество коллагена III типа по отношению к I и IV типам).

Существующие методы лечения ЭД, начиная с модификации образа жизни и заканчивая имплантацией пенильных протезов, с различной степенью эффективности способны корректировать ЭД. Однако остается внушительная популяция мужчин, у которых проводимая терапия может быть неэффективна, необоснованна или не показана.

Другой формой сексуальной дисфункции является болезнь Пейрони, которая характеризуется образованием неэластичных фиброзных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел полового члена, которые в стадии хронизации могут привести к деформации пениса. Данные о распространенности болезни Пейрони очень ограничены. Частота встречаемости БП составляет в среднем от 0,4% до 20,3%. Более высокая распространенность отмечена среди мужчин с сочетанием ЭД и сахарного диабета. Чаще всего БП поражает пожилых мужчин (50–60 лет). Встречаемость у молодых мужчин колеблется от 1,5% до 16,9%.

К рекомендованным методам лечения болезни Пейрони относят следующее.

Пероральную терапию:
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• ингибиторы ФДЭ-5.


Инъекции препаратов в бляшку:

  • Верапамил;
  • Никардипин;
  • клостридиальные коллагеназы;
  • интерферон α-2В;
  • гиалуроновая кислота;
  • ботулотоксин.


Топическую терапию:

  • гель Н-100;
  • низкоинтенсивная ударно-волновая терапия.


Другие методы:

  • тракционные устройства;
  • мультимодальное лечение;
  • различные виды хирургического лечения. 

Регенеративная медицина - это раздел науки, который сосредоточен на разработке и применении новых методов в лечении тканей и органов, восстановлении их функций, утраченных из-за старения, болезней, повреждений и дефектов. Впервые в 2020 году в клинических рекомендациях EAU отметили потенциал использования технологий регенеративной медицины в лечении ЭД в рамках клинических исследований. В 2022 году впервые упомянули о возможности применения PRP при лечении БП. Однако, ввиду ограниченности исследований, пока только в виде эксперимента.

Одним из клеточных препаратов является аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (PRP терапия). АОТ - это аутогенная (аутологичная) плазма крови, в которой концентрация тромбоцитов увеличена в 3-7 раз по сравнению с физиологической нормой. При преодолении отметки более 1000000 ед/мкл тромбоцитов в приготовленном клеточном продукте возможно добиться целевого терапевтического эффекта АОТ. Английский синоним - platelet-rich plasma (PRP).

Ключевые механизмы действия АОТ-терапии:

  1. Нейропротекция и предотвращение апоптоза нейронов.
  2. Снижение атрофии нервов коллатеральных мышц.
  3. Регуляция воспалительной реакции в микроокружении.
  4. Улучшение проводимости по нейронам, увеличение количества нейромедиаторов.
  5. Стимулирование регенерации сосудов.
  6. Стимулирование регенерации аксонов.
  7. Стимулирование продукции стволовых клеток.
  8. Стимулирование образования гладкой мускулатуры.
  9. Снижение активности оксидативного стресса и усиление работы антиоксидантных механизмов.
  10. Анальгезирующий эффект.

Как и любой предлагаемый метод лечения, аутоплазма должна в первую очередь соответствовать критериям безопасности. Как подчеркнула Майя Владимировна, АОТ-терапия применяется уже более 20 лет, и не зафиксировано ни одного случая развития онкологического заболевания по причине применения клеточного продукта.

В 2014 году был получен патент на изобретение нового способа лечения ЭД с помощью аутоплазмы. Для получения аутоплазмы требуется не так много: у пациента из локтевой вены забирается кровь в стерильную вакуумную пробирку, содержащую натрия цитрат, с последующим двухэтапным центрифугированием. На первом этапе центрифугирования происходит разделение крови на три фракции: плазму, лейкоцитарную и эритроцитарную массы. После второго этапа собирается нижний слой в объеме 1 мл. Усовершенствованная и доработанная методика позволяет достичь концентрации тромбоцитов более 2436000 в 1 микролитре, что является ключевым аспектом в эффективности предполагаемого метода лечения.

Представленные экспериментальные клинические научные работы по оценке эффективности АОТ при лечении ЭД на сегодняшний день немногочисленны. Доступные клинические исследования, кроме отечественных, доказаны только на основании опросников, а объективные методы исследований не применялись.


Майя Владимировна поделилась результатами собственного клинического исследования, которое было проведено в 2013–2015 гг. В нем рассматривались результаты диагностики и лечения 75 пациентов с эректильной дисфункцией васкулогенного генеза. Всем пациентам проведено лечение АОТ в различных модификациях. 75 пациентов были разделены на три группы. Всем было проведено лечение с аутоплазмой различных модификаций. Это важно, поскольку в двух группах активация аутоплазмы осуществлялась с помощью кальция хлорида (СаСl2), а в третьей активации не было. Второе клиническое исследование было проведено в 2016–2020 гг. В его основу положены результаты диагностики и лечения 100 пациентов с ЭД васкулогенного генеза, у которых рекомендованная ранее терапия была безуспешной. В этом исследовании применяли дополнительно экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) в виде монотерапии и комбинации с АОТ. 100 пациентов были рандомно разделены на три группы.

Сравнительный групповой анализ.

  1. Комбинированная терапия АОТ и ЭУВТ, независимо от выбора активатора,
    по отношению к группе с монотерапией ЭУВТ, статистически значимо улучшает
    ЭФ, согласно SEP, EHS, ФДГ сосудов полового члена (р>0,05).
  2. Следует рекомендовать использование ЭУВТ в качестве активатора АОТ при
    отсутствии противопоказаний на основании проведенных исследований.

Переходя к болезни Пейрони, стоит отразить имеющиеся немногочисленные клинические исследования по применению АОТ при этом заболевании, в которых отражены результаты, и отмечены уменьшение угла искривления полового члена, снижение плотности кальцинатов и фиброза, а также купирование болевого синдрома.

В основу собственного клинического исследования, о котором рассказала Майя Владимировна, были положены результаты диагностики лечения 40 пациентов, которых разделили на две группы. Был установлен диагноз болезни Пейрони по данным УЗИ полового члена, произведена верификация фиброзных бляшек и/или кальцинатов и/или искривления полового члена. Также критерием включения выступал отказ от оперативного лечения даже при наличии показаний.

Первая группа — 20 человек, которым проводилась ЭУВТ на половой член, зону фиброза и/или кальцинированные бляшки при сочетании болезни Пейрони с эректильной дисфункцией, довольно длительно ЭУВТ выполнялась на мышцы, участвующие в акте эрекции, билатерально два раза в неделю на протяжении шести недель.

Во вторую группу были включены тоже 20 пациентов – отличие от первой группы заключалось в том, что в первый визит дополнительно выполняли инъекции в половой член, зону фиброза и/или кальцинированные бляшки со всех сторон с последующей активацией ЭУВТ. При сочетании эректильной дисфункции с болезнью Пейрони выполняли дополнительные инъекции аутоплазмы и ЭУВТ в мышцы, участвующие в акте эрекции.

Группы были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания. В обеих группах превалировали пациенты с перенесенной ранее травмой полового члена, в шести случаях наблюдалась идиопатическая форма болезни Пейрони, в одном случае болезнь Пейрони была ассоциирована с контрактурой Дюпюитрена. Всем пациентам на нулевой и шестидесятый день проводилось УЗИ полового члена, измерялся угол искривления полового члена, давались опросники, применялась визуально-аналоговая шкала при эрекции и половом контакте, использовался опросник при болезни Пейрони. У пациентов в сочетании с эректильной дисфункцией дополнительно оценивали опросники МИЭФ и шкалы твердости эрекции, также брали анализ на общий тестостерон крови и проводили томографию сосудов полового члена.

В обеих группах зафиксировано значимое купирование болевого синдрома. Межгрупповой анализ демонстрирует значимую эффективность комбинированной терапии, предложенные методы эффективны.

  • В первой группе у пяти пациентов отмечается уменьшение количества кальцинатов, у одного пациента они полностью исчезли. Фиброз полового члена у одного пациента исчез полностью.
  • Во второй группе у четырех пациентов отмечается уменьшение количества кальцинатов, у двух пациентов зона фиброза заменилась кальцинатом, у одного множественные кальцинаты были фрагментированы. Фиброз полового члена у трех пациентов исчез полностью.

Как можно заключить, ЭУВТ эффективнее уменьшает фиброз полового члена. В обеих группах уменьшился угол искривления полового члена. В первой группе у пяти мужчин болезнь Пейрони сочеталось с эректильной дисфункцией, во второй группе - у семи. Комбинированная терапия статистически значимо улучшает эректильную функцию, согласно шкале твёрдости эрекции.

Монотерапия ЭУВТ также улучшает все показатели эректильной функции, однако, по результатам исследования, изменения не значимы.

В заключение Майя Владимировна сделала ряд выводов:

  1. Монотерапия ЭУВТ значимо купирует болевой синдром и симптомы БП (p<0,05), что коррелирует с рекомендациями ЕАU22, значимо уменьшается угол искривления полового члена (p<0,05), значимо уменьшается площадь фиброза (p<0,05).
  2. Комбинированная терапия АОТ с ЭУВТ также статистически значимо уменьшает выраженность болевого синдрома и симптомов БП (p<0,05), значимо уменьшается угол искривления полового члена (p<0,05), значимо уменьшается площадь фиброза (p<0,05).
  3. АОТ с ЭУВТ, по отношению к группе с монотерапией ЭУВТ, статистически значимо уменьшает выраженность болевого синдрома, согласно ВАШ при эрекции и половом контакте (p<0,001), а также эффективнее уменьшает площадь фиброза при УЗИ полового члена (p=0,003).
  4. АОТ с ЭУВТ статистически значимо корректируют сопутствующую ЭД (p<0,05).

Материал подготовлен Болдыревой Ю.Г.

Комментарии