М.В. Епифанова
Д.м.н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института РУДН, Москва
В ходе I Междисциплинарной научной конференции «Сосудистые аспекты диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы» врач уролог-андролог, врач УЗД, д. м. н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института РУДН (Москва) Майя Владимировна Епифанова рассказала о новом направлении – PRP-терапии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции у мужчин.
На рубеже XIX–XX веков биомедицина получила уникальные возможности, основанные на использовании регенеративного потенциала тела человека, это и стало основой данного направления регенеративной медицины, которая значительно расширяет возможности лечения. Согласно Европейским клиническим рекомендациям 2022 года по урологии, мужская сексуальная дисфункция представляет собой широкий сборный термин, который включает в себя эректильную дисфункцию (ЭД) и искривление полового члена (болезнь Пейрони). В российских клинических рекомендациях данные термины отсутствуют.
Частота встречаемости эректильной дисфункции варьирует от 32 до 80% в различных возрастных группах, и чем выше возраст, тем выше частота встречаемости данной патологии в группе:
Так, 83% пожилых респондентов заявили, что заинтересованы в сохранении половой активности и хотят восстановить эректильную функцию (ЭФ). Доказано, что у мужчин с ЭД статистически значимо повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний и коронарных событий. ЭД ассоциирована с повышенным риском преждевременной смерти. У более чем 70% мужчин, умерших преждевременно, в анамнезе фигурировала ЭД, против 30% мужчин, не имевших проблем с эрекцией.
С возрастом происходит увеличение дисбаланса между оксидантной и антиоксидантной системами. ОС запускает апоптоз и фиброз гладкомышечных клеток в половом члене, причем характерны преобразование цитоархитектоники и уменьшение эластичности ПЧ. Уменьшается количество эластических волокон и изменяется соотношение типов коллагена (увеличивается количество коллагена III типа по отношению к I и IV типам).
Существующие методы лечения ЭД, начиная с модификации образа жизни и заканчивая имплантацией пенильных протезов, с различной степенью эффективности способны корректировать ЭД. Однако остается внушительная популяция мужчин, у которых проводимая терапия может быть неэффективна, необоснованна или не показана.
Другой формой сексуальной дисфункции является болезнь Пейрони, которая характеризуется образованием неэластичных фиброзных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел полового члена, которые в стадии хронизации могут привести к деформации пениса. Данные о распространенности болезни Пейрони очень ограничены. Частота встречаемости БП составляет в среднем от 0,4% до 20,3%. Более высокая распространенность отмечена среди мужчин с сочетанием ЭД и сахарного диабета. Чаще всего БП поражает пожилых мужчин (50–60 лет). Встречаемость у молодых мужчин колеблется от 1,5% до 16,9%.
К рекомендованным методам лечения болезни Пейрони относят следующее.
Пероральную терапию:
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• ингибиторы ФДЭ-5.
Инъекции препаратов в бляшку:
Топическую терапию:
Другие методы:
Регенеративная медицина - это раздел науки, который сосредоточен на разработке и применении новых методов в лечении тканей и органов, восстановлении их функций, утраченных из-за старения, болезней, повреждений и дефектов. Впервые в 2020 году в клинических рекомендациях EAU отметили потенциал использования технологий регенеративной медицины в лечении ЭД в рамках клинических исследований. В 2022 году впервые упомянули о возможности применения PRP при лечении БП. Однако, ввиду ограниченности исследований, пока только в виде эксперимента.
Одним из клеточных препаратов является аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (PRP терапия). АОТ - это аутогенная (аутологичная) плазма крови, в которой концентрация тромбоцитов увеличена в 3-7 раз по сравнению с физиологической нормой. При преодолении отметки более 1000000 ед/мкл тромбоцитов в приготовленном клеточном продукте возможно добиться целевого терапевтического эффекта АОТ. Английский синоним - platelet-rich plasma (PRP).
Ключевые механизмы действия АОТ-терапии:
Как и любой предлагаемый метод лечения, аутоплазма должна в первую очередь соответствовать критериям безопасности. Как подчеркнула Майя Владимировна, АОТ-терапия применяется уже более 20 лет, и не зафиксировано ни одного случая развития онкологического заболевания по причине применения клеточного продукта.
В 2014 году был получен патент на изобретение нового способа лечения ЭД с помощью аутоплазмы. Для получения аутоплазмы требуется не так много: у пациента из локтевой вены забирается кровь в стерильную вакуумную пробирку, содержащую натрия цитрат, с последующим двухэтапным центрифугированием. На первом этапе центрифугирования происходит разделение крови на три фракции: плазму, лейкоцитарную и эритроцитарную массы. После второго этапа собирается нижний слой в объеме 1 мл. Усовершенствованная и доработанная методика позволяет достичь концентрации тромбоцитов более 2436000 в 1 микролитре, что является ключевым аспектом в эффективности предполагаемого метода лечения.
Представленные экспериментальные клинические научные работы по оценке эффективности АОТ при лечении ЭД на сегодняшний день немногочисленны. Доступные клинические исследования, кроме отечественных, доказаны только на основании опросников, а объективные методы исследований не применялись.
Майя Владимировна поделилась результатами собственного клинического исследования, которое было проведено в 2013–2015 гг. В нем рассматривались результаты диагностики и лечения 75 пациентов с эректильной дисфункцией васкулогенного генеза. Всем пациентам проведено лечение АОТ в различных модификациях. 75 пациентов были разделены на три группы. Всем было проведено лечение с аутоплазмой различных модификаций. Это важно, поскольку в двух группах активация аутоплазмы осуществлялась с помощью кальция хлорида (СаСl2), а в третьей активации не было. Второе клиническое исследование было проведено в 2016–2020 гг. В его основу положены результаты диагностики и лечения 100 пациентов с ЭД васкулогенного генеза, у которых рекомендованная ранее терапия была безуспешной. В этом исследовании применяли дополнительно экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) в виде монотерапии и комбинации с АОТ. 100 пациентов были рандомно разделены на три группы.
Сравнительный групповой анализ.
Переходя к болезни Пейрони, стоит отразить имеющиеся немногочисленные клинические исследования по применению АОТ при этом заболевании, в которых отражены результаты, и отмечены уменьшение угла искривления полового члена, снижение плотности кальцинатов и фиброза, а также купирование болевого синдрома.
В основу собственного клинического исследования, о котором рассказала Майя Владимировна, были положены результаты диагностики лечения 40 пациентов, которых разделили на две группы. Был установлен диагноз болезни Пейрони по данным УЗИ полового члена, произведена верификация фиброзных бляшек и/или кальцинатов и/или искривления полового члена. Также критерием включения выступал отказ от оперативного лечения даже при наличии показаний.
Первая группа — 20 человек, которым проводилась ЭУВТ на половой член, зону фиброза и/или кальцинированные бляшки при сочетании болезни Пейрони с эректильной дисфункцией, довольно длительно ЭУВТ выполнялась на мышцы, участвующие в акте эрекции, билатерально два раза в неделю на протяжении шести недель.
Во вторую группу были включены тоже 20 пациентов – отличие от первой группы заключалось в том, что в первый визит дополнительно выполняли инъекции в половой член, зону фиброза и/или кальцинированные бляшки со всех сторон с последующей активацией ЭУВТ. При сочетании эректильной дисфункции с болезнью Пейрони выполняли дополнительные инъекции аутоплазмы и ЭУВТ в мышцы, участвующие в акте эрекции.
Группы были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания. В обеих группах превалировали пациенты с перенесенной ранее травмой полового члена, в шести случаях наблюдалась идиопатическая форма болезни Пейрони, в одном случае болезнь Пейрони была ассоциирована с контрактурой Дюпюитрена. Всем пациентам на нулевой и шестидесятый день проводилось УЗИ полового члена, измерялся угол искривления полового члена, давались опросники, применялась визуально-аналоговая шкала при эрекции и половом контакте, использовался опросник при болезни Пейрони. У пациентов в сочетании с эректильной дисфункцией дополнительно оценивали опросники МИЭФ и шкалы твердости эрекции, также брали анализ на общий тестостерон крови и проводили томографию сосудов полового члена.
В обеих группах зафиксировано значимое купирование болевого синдрома. Межгрупповой анализ демонстрирует значимую эффективность комбинированной терапии, предложенные методы эффективны.
Как можно заключить, ЭУВТ эффективнее уменьшает фиброз полового члена. В обеих группах уменьшился угол искривления полового члена. В первой группе у пяти мужчин болезнь Пейрони сочеталось с эректильной дисфункцией, во второй группе - у семи. Комбинированная терапия статистически значимо улучшает эректильную функцию, согласно шкале твёрдости эрекции.
Монотерапия ЭУВТ также улучшает все показатели эректильной функции, однако, по результатам исследования, изменения не значимы.
В заключение Майя Владимировна сделала ряд выводов:
Материал подготовлен Болдыревой Ю.Г.
Комментарии