Яковлев В.Д.
К.м.н., уролог, онколог отделения онкоурологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Рак полового члена (РПЧ) — редкое онкологическое заболевание, частота его встречаемости составляет в Европе 0,94 на 100 000 мужчин, в США 0,5 на 100 000 мужчин, а в странах Южной Америки, Юго-восточной Азии и Африки может достигать 1-2 % от всех злокачественных новообразований у мужчин.
По данным зарубежной базы, которая включает 18 онкологических реестров, общая 5-летняя выживаемость составляет 67%. Наилучшие результаты описаны при наличии локализованного РПЧ – выживаемость 81%, при метастатическом РПЧ прогноз неблагоприятный, выживаемость не превышает 16%.
В связи с низкой частотой РПЧ и отсутствием рандомизированных исследований в данной области оптимальная тактика лечения этой категории пациентов не разработана.
Основными целями лечения РПЧ являются проведение радикального в онкологическом плане, но максимально органосберегающего лечения, включая сохранение внешнего вида, способности к мочеиспусканию стоя и осуществлению копулятивной функции. Важно обращать внимание на сохранение качества жизни пациента ввиду высокой психологической значимости заболевания.
Диагностика РПЧ включает физикальный осмотр, который является достоверным методом оценки размера опухоли полового члена и стадии Т.
С целью визуализации первичной опухоли прибегают к МРТ. МРТ не превосходит физикальное исследование в дифференцировании опухолей стадии Т1 и Т2, но информативно при сомнениях в наличии инвазии в кавернозные тела (сТЗ) и планировании органосохраняющего лечения (глансэктомия) (чувствительность 80%, специфичность 96%). Если МРТ не доступно, можно выполнить УЗИ полового члена.
Биопсия полового члена показана при сомнениях в характере образования, даже при очевидных признаках РПЧ исследование помогает определить тактику лечения (например, показания к хирургическому стадированию лимфоузлов). Биопсия необходима при планировании топической терапии, лучевой терапии или лазерной терапии.
Обязательна пальпация регионарных лимфатических узлов паховой области с обеих сторон на предмет поражений. При отсутствии пальпируемых узлов вероятность наличия микрометастазов составляет до 20%, поэтому показано КТ или МРТ.
Лектор представил стратегии лечения в зависимости от стадии заболевания.
При небольших и локализованных опухолях рекомендуется проводить органосохраняющее лечение, к которому относятся топическая терапия, лазерная абляция, оперативное лечение и лучевая терапия. Сравнение эффективности разных методов лечения локализованного РПЧ не проводилось.
Далее спикер рассмотрел различные виды рака полового члена.
Пенильная интраэпителиальная неоплазия (ПеИН) чаще локализуется на слизистой поверхности головки или крайней плоти, в 2,6-13% случаев прогрессирует до инвазивных образований, несмотря на лечение. Ключевое значение имеет радикальное удаление и тщательное наблюдение.
При карциноме in situ в качестве лечения первой линии эффективна топическая химиотерапия препаратами имиквимод или 5-фторурацил (рис. 1). Однако в настоящий момент не достигнуто консенсуса и не получено сравнительных данных по оптимальной схеме лечения данными препаратами. Эффективность терапии остается противоречивой и описана только в ретроспективных исследованиях. Лазерная абляция представляет собой альтернативный метод терапии при данной стадии заболевания.
Рис. 1. Карцинома in situ
При обширной неоплазии или рецидиве после топической терапии или абляции показано оперативное лечение в виде резекции головки с реконструкцией. Метод имеет низкую частоту рецидивов (0-20%), приемлемый косметический результат, дает преимущество полноценного морфологического стадирования и выявления зон инвазии (в отличие от аблативных методов и топической терапии.
Отсутствуют убедительные данные по ширине отрицательного хирургического края. В ряде исследований показано, что большинство образований не распространяются более чем на 5 мм от макроскопически видимого края.
Местный рецидив чаще всего наблюдается после органосохраняющего лечения- 4-10% в случае оперативного лечения; 20-30% после лазерной абляции. В 92% случаев диагностируется в течение первых 5-ти лет после органосохраняющего лечения. Первые 2 года контрольный осмотр производится 1 раз в 3 месяца; далее 1 раз в 6 месяцев до 5 лет; затем 1 раз в год до 10 лет. Однако режим наблюдения в большей степени зависит от статуса N +, чем от локального статуса.
Микрографическая хирургия Моса заключается в иссечении тканей с исследованием края резекции в режиме реального времени, позволяет максимально сохранить ткани (рис. 2). На основании 3-х исследований с участием 51 пациента с РПЧ стадии Т1 выявлено, что 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 71,4%-100%. Этот метод не рекомендуется применять в рутинной практике из-за небольшого количества опубликованных данных.
При небольших дистальных образованиях крайней плоти можно выполнить широкое местное иссечение и обрезание. Резекция головки с реконструкцией применяется при поверхностных инвазивных образованиях в комбинации с более глубокой резекцией в зоне инвазии. Пациенты с опухолями головки и крайней плоти, при которых невозможно выполнить широкое местное иссечение или резекцию с реконструкцией, являются хорошими кандидатами на глансэктомию.
Рис. 2. Микрографическая хирургия Моса
Лучевая терапия – хороший метод органосохраняющего лечения у определенной категории пациентов Т1-Т2. Включает дистанционное облучение с минимальной дозой в сочетании с закрепляющим курсом брахитерапии или только брахитерапию. Применение брахитерапии изучали только при образованиях размером менее 4 см, поэтому ее не рекомендуют применять при более крупных опухолях.
Владислав Дмитриевич подчеркнул, что при определении оптимальной тактики лечения конкретного пациента рекомендуется осуществлять индивидуальный выбор метода лечения первичной опухоли в зависимости от локализации, количества, размеров, категории Т и степени анаплазии новообразования полового члена.
Материал подготовлен командой Уровеб
Комментарии