Раннее удаление уретрального катетера после ЛРПЭ: за и против

26.04.2023
848
0

И.Ш. Бядретдинов
К.м.н., Хирургическое отделение №3 (СКП) ГКБ № 40 «Коммунарка»,Москва

В ходе онкомитинга «Ноябрьские тезисы. Рак предстательной железы» врач-уролог Ильдар Шамильевич Бядретдинов из ГКБ № 40 «Коммунарка» (Москва) рассказал о плюсах и рисках раннего удаления уретрального катетера после выполнения радикальной простатэктомии.

Рак предстательной железы (РПЖ) — самое диагностируемое онкологическое заболевание у мужского населения – поражает до 13,5% всей популяции. В Российской Федерации за последние 10 лет показатель заболеваемости вырос более чем в 3 раза и составляет до 180 случаев на 100 тысяч человек. Только за последний год было выявлено более 40 тысяч случаев рака предстательной железы.

Развитие и совершенствование хирургических методов лечения РПЖ за последние 20 лет привели к ликвидации таких проблем, как массивные кровотечения, недержание мочи и эректильная дисфункция. Внедрение в хирургическую практику минимально инвазивных вмешательств ускорило развитие радикальной хирургии, и поэтому современная радикальная простатэктомия (РПЭ) характеризуется высокими онкологическими и функциональными результатами, низкой частотой послеоперационных осложнений, а также минимальной кровопотерей.

По словам Ильдара Шамильевича, адекватная регенерация мочевого пузыря обеспечивается длительной его катетеризацией: от 5 до 10 дней, однако оптимальный срок удаления уретрального катетера все еще вызывает дискуссии во врачебном сообществе.

Как отметил докладчик, сама возможность раннего удаления уретрального катетера обсуждалась еще в период открытых оперативных вмешательств по поводу РПЖ. Так, в начале 2000-х годов опубликованные работы показали, что удаление уретрального катетера в группе 1–4 суток после РПЭ повышает риск острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) по сравнению с группой более позднего удаления уретрального катетера.

Тогда же были опубликованы работы, которые не обнаружили значимых различий в частоте ОЗМ на 4–5 сутки, по сравнению с группой более длительной катетеризации.

С момента своего внедрения малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) и робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРПЭ), стали предпочтительными в выборе доступа. Они позволяют выполнить прецизионное выделение сосудисто-нервных пучков и реконструктивного этап наложения уретровезикального анастомоза, которое является важнейшим условием для сохранения функции удержания мочи в послеоперационном периоде.

Кроме этого, в обеспечении функциональных результатов важную роль играют такие факторы, как прецизионное сохранение сосудисто-нервных пучков, задняя реконструкция и использование шовного материала с насечками.
В решении вопроса о сроках удаления катетера стоит помнить, что раннее удаление связано с более высокой вероятностью острой задержки мочеиспускания. В исследование Tariq A. Kheemes и соавторов, опубликованное в 2013 году, было включено 2016 пациентов, перенесших робот-ассистированную РПЭ. В группе более раннего удаления на 3–4 сутки риск ОЗМ составил около 6%, а в группе более позднего удаления — 0,5%.

Есть мнение, что раннее удаление катетера является предиктором развития стеноза уретровезикального анастомоза. В работе Jeffrey S. Montgomery 2017 года продемонстрировано, что из 1289 пациентов у 44 (3,6%) возникла ОЗМ с последующим развитием стеноза уретровезикального анастомоза. Кроме этого, стоит помнить, что неудаление уретрального катетера повышает риск несостоятельности анастомоза и вторичного затека мочи. Также длительная катетеризация мочевого пузыря, более 7 дней, повышает риск инфекционных осложнений.

В литературе показано, что достоверной разницы между группами раннего удаления, на 2-е, и стандартного, на 6-е сутки, нет значимых различий по динамике восстановления удержания мочи после РПЭ.

С другой стороны, существует большое количество работ, которые утверждают, что раннее удаление уретрального катетера способствует более быстрой динамике восстановления функции удержания мочи.

Необходимость выполнения тренировок мышц тазового дна также является дискутабельным вопросом, и здесь анализ данных литературы затруднен из-за разночтений в методах определения недержания. Несмотря на неоднородность мнений, согласно клиническим рекомендациям Американской урологической ассоциации, тренировкам мышц тазового дна до и после радикальной простатэктомии присвоены уровни С и Р соответственно.

Далее Ильдар Шамильевич представил результаты собственной научной работы на тему раннего удаления уретрального катетера после экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии. Результаты исследования показали безопасность и эффективность удаления уретрального катетера уже в 1-е сутки после выполнения внебрюшинной РПЭ у хорошо информированных пациентов группы низкого и промежуточного риска без компрометирования онкологических и функциональных результатов.

С целью оценки функциональных результатов и безопасности раннего удаления уретрального катетера после лапароскопической радикальной простатэктомии в Университетской клинике РНИМУ имени Н. И. Пирогова в 2020–2021 году было проведено исследование при участии 2-х групп по 50 пациентов. В группу А вошли пациенты, которым удаляли уретральный катетер на 2-е сутки после проведения контрольной цистографии. В группу В — контрольная группа со стандартным на тот момент сроком удаления катетера на 10–14-е сутки. Предоперационные характеристики двух групп по большей части не отличались по показателям возраста, уровня ПСА, сумме баллов по шкале Глисона и среднему объему простаты. В группе раннего удаления была несколько выше доля пациентов с высоким риском по классификации D’Amico.

Для определения динамики восстановления удержания мочи пациенты после выписки находились под контролем врачей: их ежемесячно обзванивали. В группе раннего удаления уретрального катетера отмечено более быстрое восстановление функции удержания мочи. Через 1, 3 и 6 месяцев у этих пациентов наблюдалось статистически значимое ускорение динамики восстановления функции. Однако уже к 9–12 месяцу данные стабилизировались и уже не отличались.

В заключение Ильдар Шамильевич сделал ряд выводов.

  • Раннее удаление уретрального катетера на 1–2-е сутки имеет право на существование.
  • При этом, однако, повышается риск возможных осложнений.
  • При выборе тактики необходима беседа с пациентом.
  • Не следует прибегать к данной тактике, если у пациента нет возможности получить экстренную помощь на амбулаторном этапе.

Материал подготовила Шадеркина В.А.

Комментарии