Ю.В. Кастрикин
Научный сотрудник отдела андрологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала НМИЦр МЗ РФ, научный редактор отдела андрологии Uroweb.ru (г. Москва)
В ходе интернет-конференции «Болезнь Пейрони: возможности современных урологов» с докладом о действующих рекомендациях Европейской ассоциации урологов о подходах к этому заболеванию выступил Юрий Васильевич Кастрикин, научный сотрудник отдела андрологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала НМИЦр МЗ РФ, научный редактор отдела андрологии Uroweb.ru.
Искривление полового члена делится на врожденное (наблюдается примерно в 10% случаев) и приобретенное, ассоциированное с травмой или болезнью Пейрони – на последнюю приходится порядка 77% случаев [Болезнь Пейрони. Под ред проф. П.А. Щепелева, 2012]. По данным литературы, две трети пациентов переносят болезнь Пейрони в возрасте между 40 и 60 годами [Chilton C. P., 1982], хотя описан случай заболевания у юноши 18 лет [Poley, 1928]. Согласно ряду источников, первичная заболеваемость болезнью Пейрони увеличивается от 4,3 случаев на 100000 мужчин 20–29 лет до 66 на 100000 мужчин в возрасте 50–59 лет [Ralph D, Pryor J, 2002].
Выделяется ряд отличий врожденной деформации полового члена от болезни Пейрони:
Болезнь Пейрони – это заболевание соединительной ткани, характеризующееся формированием фиброзных очагов или бляшек в белочной оболочке, приводящих к деформации полового члена. Вклад сопутствующих заболеваний или факторов риска, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушения обмена липидов и контрактура Дюпюитрена, в патогенез болезни Пейрони по-прежнему неизвестен. Различают две фазы заболевания: 1) острый воспалительный ответ: болезненные эрекции, мягкие узелки и бляшки; 2) фибротическая кальцифирующая: проявляется формированием твердых пальпируемых бляшек (стабилизация заболевания). Спонтанное улучшение встречается редко (3–13% случаев), в большинстве случаев наблюдается прогрессирование (30–50%) или стабилизация (47–67%) заболевания. Болевой синдром обычно наблюдается на ранней стадии и в 90% случаев со временем купируется.
В процессе диагностики выделяются несколько первоочередных целей:
При этом стоит иметь в виду, что измерение размера бляшек на УЗИ неточное и сильно зависит от оператора. Его нельзя рекомендовать для повседневной клинической практики. Для оценки сосудистых параметров, связанных с эректильной дисфункцией, требуется выполнение УЗИ с доплерографией.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), медицинский и сексуальный анамнез у пациентов с болезнью Пейрони должен включать длительность заболевания, боль при эрекции, измерение деформации полового члена, сложности при введении во влагалище из-за деформации и эректильной дисфункции. Физикальный осмотр включает оценку пальпируемых узелков, длины полового члена, степень искривления (домашняя фотография, вакуумные устройства, фармакологически индуцированная эрекция) и других связанных заболеваний: контрактуры Дюпюитрена, болезни Леддерхоза и т.д. Не рекомендуется использовать опросники по болезни Пейрони в повседневной клинической практике. Также не рекомендуется выполнять УЗИ для определения размера бляшек в повседневной клинической практике. УЗИ с допплерографией показано только для диагностики эректильной дисфункции с целью оценки сосудистых параметров. Возможно использование интракавернозной инъекции для объективной оценки угла искривления полового члена в состоянии эрекции при диагностике болезни Пейрони.
К методам пероральной терапии болезни Пейрони относятся назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также иФДЭ-5. Практикуется также внутрибляшечная терапия: верапамил, никардипин, клостридиальные коллагеназы, интерферон альфа-2В, гиалуроновая кислота и ботулинический токсин. Возможно применение топических методов: геля Н-100 и ударно-вол- новой терапии. Также применяются тракционные устройства и мультимодальное лечение. Юрий Васильевич отметил, что единственным доступным зарегистрированным препаратом, который используется для лечения болезни Пейрони по показаниям в России, является Пейрофлекс. Остальные назначаются off-label.
В европейских рекомендациях подчеркивается, что важно обсуждать с пациентами все доступные варианты лечения и ожидаемые результаты перед началом любой терапии. Не рекомендуется использовать дистанционную ударно-волновую терапию для уменьшения искривления и размера бляшки. Также не рекомендуется использовать введение стероидов в бляшку для уменьшения искривления, размера бляшки или боли в половом члене. Не рекомендуется использовать пероральную терапию витамином Е и тамоксифеном для уменьшения искривления и размера бляшки. Введение интерферона альфа-2В в бляшку может быть предложено пациентам со стабильным дорсальным или латеральным искривлением больше 30°, которым требуется минимально инвазивная процедура. Введение в бляшку clostridium histolyticum может быть предложено пациентам в стабилизации заболевания с дорсальным или латеральным искривлением больше 30°, которым требуется нехирургическое лечение, хотя эффекты плацебо высоки. Как подчеркнул Юрий Васильевич, выполнение подобных манипуляций в российских условиях возможно только в рамках протоколов клинических исследований.
Согласно рекомендациям ЕАУ, консервативное лечение болезни Пейрони показано преимущественно больным с противопоказаниями или нежеланием проводить хирургическую коррекцию. Ударно-волновая терапия может использоваться для лечения боли в половом члене в острой фазе болезни. Назначение иФДЭ-5 можно использовать для лечения сопутствующей эректильной дисфункции или в случае, если деформация приводит к затруднению интроекции. Рекомендуется использовать традиционные и вакуумные устройства для уменьшения деформации и увеличения размера полового члена. Другие пероральные препараты (ацетиловые эфиры карнитина, пентоксифиллин, колхицин) не рекомендуются.
При лечении болезни Пейрони важно разграничивать две фазы: активную, которая характеризуется болью, ухудшением деформации и отсутствием кальцификации на УЗИ, и фазу стабилизации заболевания, для которой характерны отсутствие боли и ухудшения искривления, однако наличие кальцификации бляшек на УЗИ. В первом случае акцент делается на консервативном лечении. Необходимо принимать во внимание наличие или отсутствие эректильной дисфункции, от которого зависит выбор дальнейшей тактики. В случае если имеется эректильная дисфункции и нет ответа на терапию, рекомендуется переход к фаллопротезированию. Если же имеется положительный ответ на применение иФДЭ-5, то дальнейшая тактика зависит от размеров бляшки, ее расположения и от угла деформации.
Хирургическое лечение показано при стабильной фазе болезни Пейрони не менее трех месяцев без болевого синдрома или прогресии искривления и обычно проводится через 12 месяцев после начала симптомов, если деформация мешает жить половой жизнью. Перед операцией необходимо оценить длину полового члена, степень искривления, эректильную функцию (включая ответ на фармакотерапию при эректильной дисфункции) и ожидания пациента. Операции по укорочению белочной оболочки, особенно пликация, считаются методами первой линии при врожденном искривлении полового члена и болезни Пейрони у пациентов с достаточной длиной полового члена, степенью искривления меньше 60° и отсутствием специфической деформации (по типу «песочных часов», «винта» и т. д.). Имплантация пенильных протезов с дополнительными вмешательствами (моделирование, пликация или пластика трансплантатом) рекомендуется пациентам с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией при неэффективности фармакотерапии. Не рекомендуется использовать синтетические трансплантаты в реконструктивной хирургии болезни Пейрони.
Материал подготовила Болдырева Ю.Г.
Комментарии