Н.И. Чернова
Д.м.н., профессор, руководитель отдела аногенитальных дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем, ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ», Москва
В последние годы отмечается увеличение количества случаев аногенитальных бородавок с локализацией в области уретры, представляющих значительные трудности в тактике ведения в связи с высокой частотой рецидивов, прогрессированием клинических проявлений, выражающихся в увеличении количества высыпаний, площади и глубины поражения подлежащих тканей. Согласно МКБ-10, аногенитальные бородавки кодируются в группе инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (ИППП) под кодом А63.0. Редакция Дайджеста урологии обсудила тему рецидивирующих аногенитальных бородавок в практике уролога с д.м.н., профессором, руководителем отдела аногенитальных дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем, ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ» Черновой Надеждой Ивановной.
Для урологов, конечно, интереснее всего знать о генитальной локализации папилломавирусной инфекции. Какими клиническими формами чаще всего проявляется ВПЧ на наружных половых органах?
Чернова Н.И.:
Чаще всего клинические формы заболевания могут быть представлены доброкачественными новообразованиями: остроконечными кондиломами, папулами, пятнами и формами – с риском малигнизации: бовеноидным папулезом, гигантской кондиломой Бушке–Левенштайна, локализующимися на коже и слизистых оболочках половых органов, уретры, перианальной области, анального канала, ротоглотки.
Какие генотипы вирусов ВПЧ сейчас чаще всего встречаются? Могут ли они сочетаться у одного пациента?
Чернова Н.И.: Всегда считалось, что аногенитальные бородавки вызываются ВПЧ 6/11 и 16/18 типов. Пока этот факт не изменился. Однако действительно в последние годы отмечается высокая частота встречаемости ко-инфицирования различными генотипами, в том числе ВПЧ 6, 11, 16, 18 типа. Присутствие нескольких генотипов повышает устойчивость вируса к деструктивным методам лечения и склонность к рецидивам, а также существенно увеличивает риск малигнизации, поэтому так важно донести до пациентов необходимость добросовестного лечения.
Изменился ли путь передачи вируса? Какие пути встречаются, кроме полового?
Чернова Н.И.: Вирус папилломы человека может передаваться при любой форме половых контактов: генитальных, орогенитальных, аногенитальных, через кожу при аутоинокуляции. В последние годы увеличилось количество случаев вертикальной передачи инфекции при прохождении через родовые пути. В связи с чем кондиломы в области крайней плоти, ануса не являются редкостью у детей в возрасте до 3-х лет. Постоянное использование презервативов снижает риск инфицирования ВПЧ, но не гарантирует полной безопасности, так как инфекция может локализоваться вне зоны его действия, в частности на коже наружных половых органов, промежности.
Как развивается папилломавирусная инфекция после попадания в организм? Может ли она самостоятельно элиминироваться? И какие факторы могут усугубить состояние пациента?
Чернова Н.И.: После попадания ВПЧ в организм, проходит этап инкубационного периода, продолжительность которого окончательно не установлена. В большинстве (75-90%) случаев течение инфекции транзиторное, так как ВПЧ вызывает реакцию гуморального и клеточного типов иммунного ответа, вследствие чего при полноценной иммунной сопротивляемости в течение 8-12 месяцев происходит самопроизвольная элиминация возбудителя. При наличии провоцирующих экзогенных и эндогенных факторов, способствующих снижению локального или системного иммунитета, устанавливается персистенция или продуктивная инфекция (интраэпителиальная неоплазия, аногенитальные бородавки).
К факторам, способствующим реактивации папилломавирусной инфекции, относят: иммунодефицитные состояния, в том числе ассоциированные с респираторными вирусными инфекциями; сопутствующие ИППП; анальные половые контакты; наличие заболеваний, ассоциирующихся с атопией. Есть данные о том, что тяжелое течение аногенитальных бородавок может быть сопряжено с низким уровнем витамина 25(OH)D и цинка. Известно так же, что ВИЧ-положительные пациенты наиболее подвержены ВПЧ-инфекции и составляют группу с высокой частотой рецидивов.
ВПЧ обладает иммуносупрессивным действием, делая невидимыми инфицированные клетки. Важно, что ВПЧ тропен к эпителиальным базальным клеткам. Высокая распространенность бородавок и обширные и стойкие проявления наблюдаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями, например, у реципиентов трансплантируемой почки, лиц с ВИЧ и пациентов с эпидермодисплазией.
Жизненный цикл ВПЧ напрямую связан с программой клеточной дифференцировки клетки-хозяина. Инфекция начинается, когда ВПЧ достигает клетки базального слоя; какое-то время репликация вируса в этом месте отсутствует, и вирус просто поддерживает свой геном путем амплификации низкого числа копий. Фаза репликации и синтез белка происходит в супрабазальных дифференцирующихся кератиноцитах. Время прогрессии и тип поражения коррелируют с количеством обнаруживаемых вирусных частиц.
Как правильно проводить диагностику? Достаточно ли простого осмотра? Нужна ли биопсия?
Чернова Н.И.: Конечно, осмотр нужен обязательно, но его недостаточно для поставки диагноза, более того, в сомнительных случаях используется тест с 3–5% уксусной кислотой. К дополнительным методам диагностики следует отнести дерматоскопию. Этот метод обладает высокой чувствительностью, быстрой и точной диагностикой и неинвазивностью. Однако метод тоже не совершенен – он не может быть использован для осмотра уретры. Биопсия аногенитальных бородавок показана в случае быстрого увеличения образований за счет периферического роста, инфильтрации подлежащих тканей, уплотнения, изменения цвета, появления кровоточивости, болезненности, неэффективности стандартной терапии.
Для установления субклинической формы папилломавирусной инфекции, необходимо применение цитологического метода (койлоцитарная атипия клеток, дискератоциты), при подозрении на малигнизацию процесса рекомендуется гистологическое исследование.
Для верификации диагноза следует выполнить исследование соскобов из зоны поражения молекулярно-биологическими методами с целью идентификации генотипа ВПЧ, определения степени вирусной нагрузки и прогнозирования течения заболевания.
Наиболее частая локализация аногенитальных бородавок у мужчин – внутренний листок крайней плоти, область венечной борозды полового члена, в последние годы – перианальная зона и анальный канал, несколько реже – головка и тело полового члена, уздечка, уретра.
Вы сказали, что к факторам, способствующим реактивации папилломавирусной инфекции, относят иммунодефицитные состояния, например, ВИЧ. Влияют ли на ВПЧ имеющиеся у пациента другие вирусные заболевания или ИППП?
Чернова Н.И.: Конечно, потому что при этом увеличивается степень вирусной нагрузки. Многочисленными исследованиями показана роль трансмиссивных инфекций и ИППП в прогрессировании аногенитальных бородавок, в связи с чем пациентам с наличием высыпаний рекомендуется обследование на вирусные гепатиты С и В, сифилис, вирус иммунодефицита человека и ИППП. Половой партнер больного также обследуется и при наличии клинических или субклинических проявлений заболевания направляется на лечение.
Дифференциальный диагноз остроконечных кондилом наиболее часто проводится с папуллезным ожерельем полового члена, фолликулитами, гиперплазией сальных желез, гипертрофической формой красного плоского лишая, контагиозным моллюском, широкими кондиломами при вторичном сифилисе.
Урологи очень любят удалять аногенитальные бородавки хирургическим путем – CO2-лазером, радиоволновой эксцизией, электрокоагуляцией и криодеструкцией. А какие методы консервативного лечения существуют? И когда можно к ним прибегать?
Чернова Н.И.: При выборе метода лечения аногенитальных бородавок надо руководствоваться локализацией процесса, его распространенностью и формой элементов. Наиболее часто применяется деструкция (физическая – которую предпо- читают урологи, или химическая), реже используются цитотоксические, иммунотропные способы терапии. Препаратами выбора химической деструкции для воздействия на аногенитальные бородавки с локализацией на коже аногенитальной области являются подофиллотоксин или цинка 2-хлорпропионата раствор 1,5% в 2-хлорпропионовой кислоте, которые больные могут применять в домашних условиях. Иммуномодулятор имихимод (5% крем) также относится к топическим средствам для самостоятельного применения. Кроме того, все методы можно комбинировать между собой, особенно это необходимо при рецидивирующих формах заболевания.
Если применять цитотоксические и деструктивные методы, что сопровождается исчезновением клинических проявлений – удалением папиллом, то почему возникают рецидивы?
Чернова Н.И.: К сожалению, удаление этими методами носит поверхностный характер, санации ВПЧ инфицированного эпителия в зоне поражения не происходит, вследствие чего и возникают рецидивы. Более того, реакция на лечение у пациентов с иммунодефицитом может сопровождаться увеличением количества и площади высыпаний. У ВИЧ-инфицированных пациентов аногенитальные бородавки более склонны к злокачественному перерождению.
Говоря другими словами, необходимо комплексное лечение? В чем оно заключается?
Чернова Н.И.: Конечно. Комплексная терапия включает системные средства с иммунотропным и противовирусным действием. В случае рецидивирования просто необходима такая терапия, к методам деструкции добавление иммунотропных препаратов, что достоверно значимо снижает риск повторного появления папиллом. Возможно применение экзогенных интерферонов (ИФН) aльфа-2b, интерферонов гамма, либо использование средств, влияющих на индукцию собственных интерферонов, таких как Панавир (сумма полисахаридов побегов картофеля (Solanum tuberosum)). Внутримышечное или внутриочаговое введение ИФН значительно повышает эффективность терапии рецидивирующих аногенитальных бородавок, но сопровождается такими реакциями, как повышение температуры тела, разбитость, головная боль, что снижает качество жизни пациентов в период ее проведения.
Есть ли у Вас опыт применения у этой категории пациентов полисахаридов Solanum tuberosum (Панавир)? На чем он основан?
Чернова Н.И.: Опыт есть, и он достаточно давний. Эффективность Панавира доказана в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского на моделях in vivo и in vitro. Полисахариды побегов Solanum tuberosum, входящие в состав Панавира, показывают поливалентную противовирусную активность в отношении ДНК-содержащих вирусов: простого герпеса (ВПГ) I и II типов, папилломы человека, цитомегаловирусов. Доказана способность Панавира индуцировать синтез интерферонов. При однократном применении препарата увеличивался уровень лейкоцитарного ИНФ в 2,7–3 раза, что соответствовало терапевтическим дозам препаратов ИНФ. Противовирусное действие полисахаридов побегов Solanum tuberosum основано на препятствии адгезии и ингибировании пенетрации вирусов в клетку, блокировании раскрытия вирусного капсида, нарушении транскрипции и репликации вирусной ДНК, синтеза капсидных белков, приостанавливающих сборку вирусных частиц и выход их из клетки.
То есть Панавир можно назначать не только при папилломовирусной инфекции, но и при герпесе, цитомегаловирусе?
Чернова Н.И.: Совершенно верно.
Какая схема назначения Панавира?
Чернова Н.И.: В соответствии с клиническими рекомендациями, для ведения пациентов с аногенитальными бородавками Панавир назначается в форме раствора для внутривенных инъекций 0,04 мг/мл 5 мл или ректальных/вагинальных суппозиториев 200 мкг или геля для местного применения. Для профилактики анального рака, ассоциированного с ВПЧ, и аногенитальных кондилом с убедительностью рекомендаций А и достоверностью доказательств 1, лицам мужского пола в возрасте от 9 до 26 лет рекомендуется вакцинация от ВПЧ.
Примером эффективности Панавира может быть клинический случай с фото, описанный в журнале «Экспериментальная и клиническая урология».
Для цитирования: Чернова Н.И., Фриго Н.В., Атабиева А.Я., Майорова Е.М. Папилломавирусная инфекция и возможности повышения эффективности терапии рецидивирующих аногенитальных бородавок. Экспериментальная и клиническая урология 2023;16(2):126-132; https://doi.org/10.29188/2222 8543 2023 16-2 126 132
По Вашему опыту, какая эффективность у Панавира? Встречались ли осложнения?
Чернова Н.И.: Наш опыт подтверждает высокую эффективность комплексной терапии с включением в схему лечения суммы полисахаридов побегов Solanum tuberosum (Панавир). Высокая эффективность предложенного метода отмечена у 23 (92%) пациентов. Не зарегистрировано ни одного случая отсутствия эффекта от лечения. При наблюдении за пациентами в течение 6 месяцев ремиссия отмечалась в 92% случаев. Переносимость раствора, геля, спрея комплекса полисахаридов побегов Solanum tuberosum была хорошей. Осложнений и побочных действий на фоне используемой терапии не наблюдалось.
Таким образом, для предупреждения риска прогрессирования ВПЧ-инфекции чрезвычайно важным является выявление и устранение провоцирующих факторов.
Перспективным и патогенетически обоснованным представляется применение в комплексной терапии отечественного противовирусного и иммуномодулирующего препарата Панавир в форме раствора для внутривенных инъекций 0,04 мг/мл 5 мл, геля для местного применения и спрея для интимной гигиены, показавших высокую эффективность и хорошую переносимость. Предложенный метод, учитывающий патогенез вирусного процесса, способствует снижению риска рецидивов аногенитальных бородавок и повышению качества жизни больных.
Спасибо за интервью!
Беседовала научный редактор Uroweb.ru Шадеркина В.А.
Комментарии