С.И. Гамидов
Д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВС «МГСМУ
им. А.И. Евдокимова», заместитель председателя профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по специальности «Урология», заведующий отделением урологии № 4, ГКБ им С.И. Спасокукоцкого (Москва)
На XXII конгрессе Российского общества урологов, который состоялся в Москве 14-17 сентября 2022 года, д. м. н., профессор, руководитель отделения андрологии и урологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова Сафар Исраилович Гамидов выступил с докладом о подготовке мужчин к зачатию естественным путем и в рамках программ ВРТ.
О прегравидарной подготовке сегодня чаще говорят в гинекологии: к зачатию и родам в основном готовятся женщины, тогда как роль мужчины остается без внимания. При этом использование прегравидарной подготовки в гинекологии позволило за последние годы снизить число самопроизвольных абортов в 3 раза, пороков развития — в 4 раза, а перинатальную смертность — на 60 %. По мнению профессора Гамидова, прегравидарная подготовка нужна обоим родителям, потому что они оба обеспечивают эмбрион генетическим материалом.
Достичь наступления беременности мало: нужнодобитьсярожденияздоровогоребенка, и для этого мужчин тоже стоит готовить к зачатию. Особенное внимание следует обратить на случаи привычного невынашивания беременности, когда после зачатия женщина неоднократно не может выносить и родить здорового ребенка. Такая ситуация влияет на психологическое состояние женщин: многим становится страшно беременеть после многочисленных выкидышей. В среднем, по различным данным метаанализов, невынашивание беременности в первом триместре встречается у 12% женщин. Некоторые гинекологи в таких случаях рекомендуют сделать ЭКО, но такой подход Сафар Исраилович назвал ошибочным: ЭКО помогает зачать ребенка, а не решить проблему с его вынашиванием.
Общий риск выкидыша составляет 17–22%; риск после визуализации плодного яйца 12–15%.
После обнаружения сердцебиения риск выкидыша составляет:
Риск выкидыша во втором триместре составляет 0,5%.
Таким образом, возникает вопрос о том, в каких ситуациях можно прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Профессор подчеркнул, что когда в паре присутствуют явные генетические отклонения по результатам генетической диагностики, такой подход оправдывается, и результаты медицинских обзоров показывают, что частота вынашивания беременности после ЭКО в этом случае не меньше, чем при естественной беременности.
Мужской фактор имеет место в списке факторов причин невынашивания беременности, и проведенные исследования говорят о том, что почти все показатели спермограммы в какой-то степени могут участвовать в возникновении невынашивания.
По сравнению с группой контроля у мужчин из пары с привычным невынашиванием беременности имеются следующие отклонения в показателях спермограммы:
Недавно были опубликованы работы, которые показывают, что высокая фрагментация ДНК может являться причиной невынашивания беременности. Некоторые специалисты утверждают, что методы диагностики фрагментации в рассмотренных исследованиях ДНК были разными, оценивались разные способы, но, независимо от того, по какой методике определяли фрагментацию ДНК, можно утверждать о достоверной связи между фрагментацией ДНК и невынашиванием беременности, включая исходы ВРТ.
Фрагментация ДНК также может привести к врожденным дефектам, уменьшению срока жизни потомства и хромосомным нарушениям у детей. Специалисты иногда говорят, что ВРТ — абсолютно безопасная процедура, но она безопасна тогда, когда соблюдены все правила проведения. Так или иначе, пациентов нужно готовить к применению ВРТ, чтобы снизить риски.
Одним из факторов риска, в частности, является поздний отцовский возраст, и среди пациентов центров репродукции множество мужчин старше 40 лет. Статистика показывает, что после 40 лет увеличивается риск невынашивания на 60%, некоторые центры сейчас вообще исключают мужчин старше 43-летнего возраста. По достижении 50 лет риск невынашивания беременности возрастает на 90%.
Сафар Исраилович подчеркнул, что перед применением ВРТ важно использовать все возможности для наступления естественной беременности, и только «испытанные» сперматозоиды способны снизить риск невынашивания беременности. Есть ряд требований, обычно предъявляемых к сперматозоидам: они должны быть подвижными, с нормальной морфологией, с целостной ДНК и нормальным генетическим профилем. Однако, к сожалению, не всегда есть возможность оценить сперматозоиды всесторонне с помощью спермограммы. Даже при нормозооспермии при наличии вынашивания беременности есть риск получить почти в четыре раза больше высокой фрагментации ДНК, чем в тех парах, которые не имеют невынашивания беременности. Ранее в литературе было показано, что при наличии 0% морфологически нормальных сперматозоидов можно достичь беременности, — это объясняют тем, что, пока сперматозоиды проходят по половым путям женщины, взаимодействуя с белками, которые содержатся в слизистой половых путей, они могут восстанавливать свою нарушенную морфологию. Это предположение, впрочем, сегодня еще требует дополнительной проверки.
Существует ряд функциональных тестов (тест на пенетрацию цервикальной слизи, тест на фрагментацию ДНК, взаимодействие с ооцитом, тест с гиалуроновой кислотой, тест на акросомную рекцию, на гиперактивацию), однако они не всегда дают нужный эффект. К примеру, проводить тест на оксидативный стресс и фрагментацию ДНК стоит далеко не каждому пациенту. Такой тест необходим, когда есть привычные невынашивания беременности, бесплодие неясного генеза, частые и неудачные попытки внутриматочной инсеминации, ВРТ или же при наличии множественных неблагоприятных факторов образа жизни. Еще одна проблема в том, что одинаковые требования предъявляются ко всем пациентам, которые идут на ВРТ, внутриматочную инсеминацию и планируют естественную беременность. По мнению Сафара Исраиловича, это делается в погоне за количественными показателями.
Проведенные на сегодня исследования показывают, что, учитывая невынашивание беременности у супруги или неоднократные неудачные попытки ВРТ, обязательно нужно требовать особой подготовки мужчины перед очередной программой ВРТ. При азооспермии или криптозооспермии задача — получить не хоть какие-то сперматозоиды, а сперматозоиды с хорошим потенциалом. Также у мужчин с эякуляторными нарушениями сперматозоиды часто берут из мочи и делают с ними попытки ЭКО. По словам Сафара Исраиловича, это тоже неправильно. Нужно стараться как минимум получить их в буфере или использовать методы хирургического получения сперматозоидов.
В процесс прегравидарной подготовки мужчин в первую очередь входит коррекциянеблагоприятныхфакторовобразажизни. При возможности нужно проводить патогенетическую терапию, ликвидировать те потенциальные причины и факторы, которые могли бы негативно влиять на показатели спермограммы, проводить антиоксидантную стимулирующую терапию. Важно, чтобы пациент получил максимально четкие рекомендации. В частности, курение влияет на все показатели спермограммы. В парах, где курит женщина, достоверно часто отмечаются врожденные аномалии развития детей, а там, где курит мужчина, достоверно часто отмечаются привычные аборты. Также важен индекс массы тела: это реальный фактор риска, который при возможности нужно корректировать. Также злоупотребление современными техническими средствами способно оказывать негативное влияние на показатели спермограммы. Коррекцию этих факторов зачастую игнорируют. По данным ряда исследований, коррекция неблагоприятных факторов образа жизни может привести к улучшению показателей спермограммы у 76% больных.
Инфекции,протекающиев субклинической форме, особенно при наличии воспаления, могут играть свою роль как со стороны женского бесплодия, так и для мужской репродукции, поэтому их нужно ликвидировать. Важно, что негативное влияние воспалительного процесса не ограничивается повышением уровня лейкоцитов, здесь также присутствуют элементы оксидативного стресса и фрагментации ДНК, которые требуют использования антиоксидантной терапии после антибактериальной и противовоспалительной.
В ряде случаев необходимо проведение варикоцелэктомии, однако если нет высокой фрагментации ДНК и оксидативного стресса, можно обойтись без операции. Возможно применение антиоксидантов и ингибиторов ароматазы: на сегодня есть доказательная база о том, что использование этих препаратов улучшает частоту наступления беременности.
Прием фолиевой кислоты у мужчин также возможен при изменениях показателей спермограммы. В своей работе Сафар Исраилович использует многокомпонентные препараты антиоксидантов. В частности, он назвал препараты Сперотон и Синергин, имеющие хороший состав для оказания антиоксидантного действия. Они показали свою эффективность при использовании у большого количества пациентов. В частности, Сперотон улучшает показатели подвижности и концентрации сперматозоидов, снижает выраженность оксидативного стресса и улучшает акросомную реакцию.
Также исследование эффективности Сперотона и Синергина, проведенное в центре Сафара Исраиловича, показало, что эти препараты оказывают положительное влияние на показатели оксидативного стресса и фрагментацию ДНК. Помимо этого, когда антиоксиданты не помогают для снижения фрагментации, можно использовать рекомбинантный ФСГ.
В завершение выступления Сафар Исраилович еще раз подчеркнул, что, как и в женской репродукции, мужчин необходимо готовить и перед программой ВРТ, и перед планированием естественной беременности.
Материал подготовила Шадеркина В.А. научный редактор Uroweb.ru
Комментарии