Секс-индуцированная дизурия у женщин

29.01.2025
1062
0

Миронов В.Н.
Д.м.н., профессор кафедры хирургии ЮУГМУ, председатель общества урологов Челябинской области, Челябинск, Россия


Известно, что среди факторов риска развития инфекций мочевых путей (ИМП) половой фактор у женщин играет доминирующую роль.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) почему-то разграничены женщины молодого возраста, у которых половой фактор ведущий, и женщины более старшей возрастной группы, у которых он якобы менее значим. Урологи понимают, что крайне важное значение имеет половой контакт именно в условиях гипоэстрогенемии и сухости слизистых.

Первый вопрос. Почему не назвать это посткоитальным циститом?

Потому что не всегда болезненное ощущение сопровождается пенетрацией и не всегда воспалительный процесс подтверждается лабораторными анализами. А у пациентки есть жгучие боли, которые она не может дифференцировать. Частая жалоба – боль в клиторе, хотя по факту при осмотре ощущается боль между клитором и уретрой либо во всем влагалище. Это состояние сопровождается болезненным мочеиспусканием.

В рекомендациях Российского общества урологов (РОУ) тоже говорится о том, что короткая уретра является предрасполагающим фактором для занесения микроорганизмов внутрь мочевого пузыря и развития цистита. Было проведено исследование (методы контроля статистики неизвестны, как и цели студенток). Студентки колледжа были разделены на 3 группы:

  • первой было запрещено заниматься сексом;
  • вторая группа была обязана заниматься сексом 2–3 раза в неделю;
  • третья группа занималась сексом каждый день.

Для женщин половой акт, происходящий по любви, очень важен, что, безусловно, отразилось на результатах. Вероятность острого цистита в течение первых 48 ч после полового акта возрастает в 60 раз. Около 80% ИМП у молодых студенток произошло в течение 24 ч после полового акта. Половой акт трижды в неделю увеличивал риск в 2,6 раза по сравнению с теми, кто не имел в этот период половых сношений, а если секс был ежедневно, риск увеличивался в 9 раз.

Действительно, в европейских и российских рекомендациях говорится о том, что примерно у половины женщин на протяжении их жизни разовьется цистит как минимум 1 раз. У 10% это приобретает огромную проблему в виде рецидивирующего цистита, когда каждый половой акт сопровождается развитием цистита.

Не всегда находится понимание с гинекологами. Часто женщины с рецидивирующими циститами – это девушки модельной внешности, «прогестероновые» женщины, гипоэстрогеновые.

Многие специалисты даже сейчас традиционно считают, что микроорганизмы из кишечных резервуаров, передвигаясь по промежности, попадают в уретру – такой восходящий механизм инфицирования. Однако же во всех европейских рекомендациях говорится о том, что кишечная палочка, хоть и является ведущим микроорганизмом, должна быть именно уропатогенной по штамму.

В Британии провели исследование – у женщин была взята кишечная палочка из заднего прохода и внесена в мочевой пузырь. У некоторых из этих женщин изменился запах мочи, а бактериурия сохранялась от 1 до 232 дней (в среднем 88 дней). Но ни у одной женщины не развился цистит, так как кишечная палочка была невирулентной, не уропатогенной.

Второй вопрос. Надо ли оперировать женщин с посткоитальным циститом?

У всех женщин, что с циститом, что без, уретра расположена одинаково над влагалищем, она одинаково смещается при выполнении пробы Хиршхорна. Общая урология 32 Возникла интересная идея, что во время половой близости уретра подвергается многократному сжатию и разжатию – то есть возникает эффект уретральной помпы. А после транспозиции уретры высокий риск возникновения зияния или деструкции уретры, что ведет к еще худшим последствиям, чем посткоитальный цистит.

Третий вопрос. Определяем ли мы рН влагалища?

Для развития посткоитального цистита первую роль играет не уретра и ее смещение, а микрофлора влагалища, вирулентность патогенных форм во влагалище и анатомические особенности как женщины, так и мужчины. Влагалище является ключевым анатомическим звеном в развитии патогенеза, а у нас считается, что влагалище отдельно, а мочевые пути – отдельно.

Мы доказали, что внутри мочевого пузыря есть внутриклеточные формы кишечной палочки. А еще они есть внутри эпителия влагалища – именно оно и является резервуаром для патогенных микроорганизмов. В 1887 г. великий ученый Д.О. Отт доказал, что молочная кислота определяет защитные свойства влагалища, а другой ученый А. Додерлейн выявил эти палочки во влагалище здоровых женщин, которые впоследствии были названы его именем. В.В. Строганов доказал, что кислая среда влагалища защищает половой тракт от внедрения патогенных бактерий.

Как часто мы определяем рН влагалища? Как четко мы знаем эти нормы? Какие у нас для этого есть реактивы? Никаких, кроме лакмусовых бумажек.

Необходимо запомнить, что в норме лактобациллы влагалища «блокируют» патогенные бактерии и не позволяют им попадать в уретру. А в европейских рекомендациях для профилактики рецидивирующего цистита назначается ежедневный/посткоитальный антибиотик на протяжении от 3 до 12 месяцев! Естественно, любые антибиотики действуют не только на патогенную микрофлору, но и на лактобактерии, назначая антибиотики в таких дозах и такой продолжительности, мы только усиливаем дисбиоз влагалища. В российских рекомендациях не рекомендовано длительное применение антибиотиков, так как это способствует формированию биопленок и дисбиозу как в кишечнике, так и во влагалище, что неизменно приведет к тому, что подавляющее большинство женщин снова столкнется с циститом.

Четвертый вопрос. Надо ли бороться с биопленками?

В отношении биопленок давно нужно преодолеть разрыв между клиническим лечением и фундаментальными методами.

Было доказано, что этап заражения «планктонными» бактериями – это всего лишь 5%, а в подавляющем большинстве бактерии формируют свои сообщества в полимерном матриксе. Как на них воздействовать?

Сейчас сравнивают биопленки с пчелиным ульем или муравейником – если одна бактерия получила полезную мутацию, она передает информацию остальным бактериям, которые приобретают резистентность.

Когда мы говорим о влиянии на биопленки, нужно понимать, что воздействовать можно только на незрелые биопленки. Воздействие на зрелые биопленки, образующиеся на мочевых катетерах, внутриматочных спиралях, весьма затруднено. Один из важных ферментов/энзимов, способных воздействовать на биопленки, – гиалуронидаза, разрыхляющая биопленку и способствующая проникновению внутрь нее антибактериальных препаратов.

У. Костертон исследовал биопленки и создал общее понятие о них. За его заслуги перед наукой получил прозвище King of slime. Он доказал, что биопленки – это не только плохо, но и хорошо. Все «влажное» в организме (влагалище, ротовая полость и т. д.) – это и есть пленки. Нормальная флора влагалища – биопленка, включающая в себя популяции лактобактерий, сильно или слабо адгезивных к тканям.

Докладчик считает, что через 5 лет мы закончим историю инфекционных заболеваний и будем говорить о биопленках. Именно такая пленка во влагалище (по факту смазка) во время секса обеспечивает адекватный контакт. ВОЗ после появления презервативов без смазки стала регистрировать травмы слизистой и головки полового члена, и обязала всех производителей выпускать презервативы только со смазкой.

Выводы

  • При рецидивирующем секс-ассоциированном цистите у женщин необходима оценка микробиоты влагалища.
  • При выявлении дисбиоза (вагиноза) в комплексной терапии рекомендовано применение препаратов, способствующих воздействию на биопленки.
  • Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища обоснован комплексный подход, включающий назначение пробиотиков (содержащих лактобактерии), а также (по показаниям) местные эстрогены, в том числе и у женщин молодого возраста. Гипоэстрогенемия – ведущий фактор риска. Важно помнить, что половой контакт без любви – это просто половой акт, а с любовью – это познание всевышней ценности.

Материал подготовила и адаптировала Лелюк А.В.

Комментарии