А.В. Бершадский
К.м.н., врач-нейроуролог, реабилитолог, консультант реабилитационных центров г. Екатеринбурга
Периодическая катетеризация имеет множество скрытых деталей. Артем Валерьевич Бершадский, к.м.н., врач-нейроуролог, реабилитолог, консультант реабилитационных центров г. Екатеринбурга, рассказал о них на основании своего опыта, ссылаясь на современные доказательные источники.
Первая сложность с катетеризацией возникает в тех случаях, когда пациенты не выполняют указания врача в силу непонимания рекомендаций или по каким-либо иным причинам.
Пациент 35 лет обращается с жалобами на постоянный уретральный катетер с частым обострением инфекций нижних мочевых путей на фоне катетеризации и на мутную мочу, являющуюся наиболее беспокоящим его симптомом. При сборе анамнеза выясняется, что в 2018 году пациент получил травму позвоночника на грудном уровне. После травмы в стационаре ему установили уретральный катетер (УК), что обоснованно, поскольку решались абсолютно другие задачи, однако срок установки катетера был один месяц, и менялся он единожды. Нарушение правила эксплуатации уретрального катетера – это, к сожалению, основная ошибка неотложных стационаров, травматологических и нейрохирургических, хотя катетер имеет инструкцию по применению, являющейся основным и обязательным документом на всей территории РФ, на который ссылаются при использовании лекарственных и технических средств.
Согласно руководству, УК должен меняться каждые семь дней. Установка УК у мужчин более чем на 12–14 дней должна быть четко подтверждена и обоснована, например невозможностью перехода на другие методы катетеризации или другие противопоказания, поскольку такая длительная установка приводит к рискам повреждения уретры, которые потом очень сложно корригируются. Также важно указывать сроки установки катетеров именно в выписных эпикризах. Знать причину установки, безусловно, необходимо, но также важно знать когда установили катетер и как часто меняли. Это связано с тем, что, получая пациента на реабилитационный этап, без выписки нельзя определить, как давно стоит катетер, чего ожидать, связана ли активность инфекции с давностью его установки. Все это представляет собой большую сложность.
После выписки пациент из первого примера был обучен методам периодической катетеризации и проводил процедуру сухим катетером Нелатона с глицерином. Диагноз этого пациента при выписке был следующим: «Сочетанная травма головы и позвоночника, сотрясение головы, травма груди, ушиб легких, компрессионные оскольчатые переломы грудных отделов, нижняя параплегия». Вместе с тем наблюдались нейрогенное нарушение нижних мочевых путей, периодическая катетеризация и уже хроническая инфекция нижних мочевых путей на фоне катетеризации. До получения группы инвалидности пациент не имеет права получать катетеры бесплатно, он вынужден их покупать, как правило — самые доступные, обычные сухие катетеры Нелатона. Пациенту, безусловно, были даны письменные рекомендации по проведению катетеризации пять-шесть раз в сутки, однако дома, без присмотра, пациент снизил число процедур до трех раз в сутки, потому что у него, во-первых, не было чувствительности наполнения, во-вторых, он не осознавал возможных последствий нарушения режима катетеризации, в-третьих, возможно, из-за финансовых трудностей. Снизив число катетеризаций, пациент обратился к местному урологу с эпизодом обострения инфекции мочевых путей. В беседе с урологом было принято решение: чтобы пациент испытывал меньше мучений, установить уретральный катетер. На это пациент и согласился.
Здесь Артем Валерьевич продемонстрировал данные исследования по анализу причин отказа от периодической катетеризации:
Рассматриваемый пациент попал в первую группу, он испытывал неудобства и перешел на уретральный катетер. Шесть месяцев он ходил с уретральным катетером, после чего стал отмечать постоянное помутнение мочи, появление резкого запаха. Он обращался с этим к урологу по месту жительства. Каждый раз это трактовалось как симптоматическая бактериурия, пациенту назначались курсы антибиотиков, после чего анализ мочи становился лучше, но через некоторое время симптоматика и обращение пациента к врачу повторялись. Пока есть постоянный дренаж, риски повторения инфекции остаются большими. Устав от ежемесячных курсов антибиотикотерапии, пациент обратился к другому урологу, а тот уговорил его воспользоваться методом периодической катетеризации и провел грамотное обучение.
Здесь Артем Валерьевич подчеркнул, что именно первая встреча со специалистом, который грамотно обучит методам периодической катетеризации, является решающей для принятия пациентом решения о сохранении этого метода на долгий срок. Этого пациента переучили, показали ему гидрофильные катетеры, которые, к счастью, есть в России, плюс попросили пациента вести дневник самокатетеризации в первую неделю, что оказалось очень полезным для наглядности и контроля. Спустя месяц после начала ПК случился эпизод обострения ИМП, который был пролечен антибиотиком по результатам посева мочи. Позже было проведено КУДИ (не ранее трех-шести месяцев), показавшее снижение емкости мочевого пузыря, терминальную гиперактивность. Была добавлена холинолитическая терапия с целью погашения этой терминальной гиперактивности, оставлена ПК с частотой пять-шесть раз в сутки, и через год были зафиксированы два обострения инфекции мочевых путей, что приемлемо при методе ПК. Для этого пациента это наиболее благополучный исход из возможных.
Также рассматриваемый пациент страдал запорами с нерегулярным опорожнением кишечника. По данным литературы, запоры в два-три раза увеличивают риск обострения инфекции мочевых путей. Урологи часто забывают спросить пациента о том, как функционирует его кишечник, но это важно.
В целом процедура катетеризации вызывает некоторый дискомфорт и раздражение в течение первого года, затем становится рутинной. В этот год важны внимание и поддержка пациента. Вместе с тем снижение когнитивного статуса может являться противопоказанием для ПК.
Основные беспокойства и жалобы пациентов при ПК – помутнение мочи и появление резкого запаха. В последней терминологии ICS есть рекомендации врачам обучать пациентов методике выявления у себя симптомов обострения инфекции нижних мочевых путей. Ведь только пациент может наблюдать процесс в динамике: насколько помутнела моча или стал ли запах интенсивнее. Далее врач должен исходить от полученной информации от пациента. Также он должен честно говорить пациенту, что любой метод катетеризации всегда будет сопровождаться инфекцией. Ни в коем случае нельзя обещать пациенту, что благодаря методу ПК у него все пройдет: специалист просто выбирает метод с наименьшим количеством нежелательных явлений. Как подчеркнул Артем Валерьевич, врачи на основании имеющегося уже мирового опыта должны прийти к общему мнению, что постоянный дренаж всегда будет хуже в плане инфекции.
Материал подготовила Болдырева Ю.Г.
Комментарии