Раснер П.И.
Д.м.н., руководитель клиники урологии, заместитель главного врача по урологии Клиники
«К+31», профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (г. Москва)
Руководитель клиники урологии «К+31», заместитель главного врача клиники по урологии, врач-уролог Павел Ильич Раснер прочитал подробный доклад о феномене хронической тазовой боли и возможных подходах к ее диагностике с учетом клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов.
С 1995 г. Национальный институт здравоохранения США классифицировал симптомы простатита на четыре категории. Было доказано, что у 90–95% мужчин с диагнозом «простатит» инфекция предстательной железы не выявляется. В том же году было введено понятие «Синдром хронической тазовой боли» (СХТБ).
Первые рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по ХТБ были опубликованы в 2003 г. Была предложена концепция СХТБ, которая в настоящее время выглядит так: «боль как патологический процесс». Этот процесс может сопровождаться психологическими, поведенческими, сексуальными и функциональными реакциями.
В 2008 г. вышло частичное обновление рекомендаций ЕАУ. Были добавлены две главы: гастроинтестинальные и сексологические аспекты ХТБ. В 2015 году переработан раздел по мочепузырному болевому синдрому (МБС). Было определено, что корни абдоминальной и тазовой боли уходят к мочевому пузырю, а интерстициальный цистит стал одной из первых проблем, о которых говорят при обсуждении болевых симптомов в урологии. В 2016 г. структура европейских рекомендаций была изменена таким образом, чтобы они строились вокруг боли, а не вокруг органа, в котором она локализуется.
Хроническая тазовая боль определяется как постоянная или персистирующая боль, которая ощущается в структурах, связанных с тазом, у мужчин или женщин. Она часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными, эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении функции нижних мочевых путей, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций. При наличии ноцицептивной боли, которая со временем становится хронической, персистирующей, ее длительность должна составлять не менее шести месяцев. Кроме того, она может протекать циклически в течение шестимесячного периода. При неострой боли и признаках центральной сенсибилизации боль можно расценивать как хроническую вне зависимости от длительности.
Принципиально разделяют тазовую боль, связанную со специфическими заболеваниями: инфекциями, злокачественными новообразованиями и т. д., и состояние без явной патологии — собственно, СХТБ.
В рекомендациях ЕАУ от 2018 г. ХТБ классифицируются по трем основным аспектам:
Выделяют урологическую, гастроинтестинальную, неврологическую, сексуальную, психологическую, гинекологическую и скелетно-мышечную тазовую боль [1].
Когда боль локализована в одном органе, ряд специалистов предлагают использовать название органа-мишени. В частности, урологические болевые синдромы разделяют на простатический, мочепузырный, мошоночный, яичковый, придатковый, пенильный, уретральный и поствазэктомический. В числе гинекологических болевых синдромов выделяют вульварный, вестибулярный, клиторальный, связанный с эндометриозом, СХТБ с циклическими проявлениями, а также дисменорею. К ЖКТ относятся синдром раздраженного кишечника, хронический анальный, а также интермиттирующий хронический анальный болевой синдром. Со стороны скелетно- мышечной системы выделяют болевой синдром при патологии мышц тазового дна и копчиковый болевой синдром.
Определены три механизма развития ХТБ:
Говоря о статистике распространенности ХТБ, следует отметить, что, согласно данным литературы, 19% взрослого населения Европы отмечают хроническую боль умеренной и тяжелой степени, которая оказывает выраженное влияние на качество социальной и профессиональной жизни [2]. При этом каждый пятый человек, у которого выявлена хроническая боль, страдает ею более двадцати лет. В недавнем исследовании тех же авторов с участием 4839 человек у 66% боль была умеренной, у 34% — тяжелой, у 46% — постоянной, а у 54% — периодической. У 21% выявлена депрессия, связанная с болью. Почти у всех больных была снижена работоспособность, некоторые потеряли работу. Также 60% обращались к врачу по поводу боли от двух до девяти раз в течение последних шести месяцев [3].
Согласно результатам исследования, треть этих пациентов не получает никакого лечения, две трети используют немедикаментозное лечение: массаж, физиотерапию и иглоукалывание, 40% недовольны эффективностью терапии. Половина использует безрецептурные анальгетики. Среди рецептурных препаратов в Европе используются НПВС (44%), парацетамол (18%), легкие (23%) и сильные опиоиды (5%).
Врачи зачастую устанавливают пациентам диагнозы, которые относят их боль к психологическим расстройствам, вследствие скептицизма по поводу достоверности или тяжести боли. При этом разделение этиологии на органическую и психогенную не имеет научного обоснования. Тазовая боль определяется как связанная со «стрессом» как у мужчин, так и у женщин [4–6]. Важно, что в 50% случаев выяснить органическую причину боли не удается [7, 8].
Выделяется широкий ряд причин, приводящих к соматофорным расстройствам, связанным с ХТБ [9]:
Биологические факторы:
Социальные факторы:
Также в контексте взаимосвязанности психосоматики и ХТБ отмечалось, что 36% пациенток гинекологических отделений имеют соматоформные расстройства [10]. Также болевые расстройства выявляются у 20–40% больных, обращающихся к психиатрам и специалистам по пограничной психиатрии [11]. У 40% женщин, страдающих СХТБ, была диагностирована депрессия или другие аффективные расстройства [12].
Тазовая боль способна вызывать физические и психоэмоциональные расстройства: бессонницу, потерю аппетита, семейные и сексуальные проблемы, приводящие к разводу, депрессии, потере трудоспособности и психологическим расстройствам [13, 14].
Общим проявлением синдрома для мужчин и женщин признана боль:
У мужчин чаще возникают дизурические расстройства, похожие на хронический цистит или простатит. Зачастую снижается либидо, развивается эректильная дисфункция. Возможны нарушения пищеварения и отсутствие аппетита. В некоторых случаях наблюдаются нарушения чувствительности в области гениталий, ощущения покалывания или холода. У женщин болевые ощущения часто отдают в ягодицы, бедра, промежность, половые губы. Усиливаются во время физических нагрузок, в статичном положении, при поднятии тяжестей, во время полового акта, в период овуляции и менструации. Часто наблюдаются раздражительность, бессонница, снижение работоспособности. Постепенно развивается депрессия.
Во многих случаях у мужчин наблюдается простатический болевой синдром (ПБС), факторами риска которого выступают инфекции, генетические, анатомические, нервно-мышечные, эндокринные, иммунные (включая аутоиммунные) или психологические механизмы. Они приводят к развитию периферического самоподдерживающегося иммунологического воспалительного состояния и/или нейрогенного повреждения, вызывая острую, а затем хроническую боль. Сенсибилизация периферической и центральной нервной системы, включая нейропластичность, может приводить к централизованному состоянию нейропатической боли. Это также объясняет, почему при СХТБ обычно не выявляется изменений тканей [15]. Характерно, что фактором риска ПБС может выступать тревожность [16].
Также выделяют мочепузырный болевой синдром (МБС), основным фактором риска которого является первичная нераспознанная травма мочевого пузыря, которая приводит к повреждению уротелия, нейрогенному воспалению и боли. Также боль может быть местным проявлением системного расстройства. Инфекционное поражение в этом случае отсутствует. Важной составляющей МБС типа 3С является панцистит и связанные с ним периневральные воспалительные инфильтраты наряду с увеличением количества тучных клеток. Эти изменения редко наблюдаются при не- язвенной форме МБС [17]. Данные цистоскопии и биопсии при язвенной и неязвенной форме показывают нарушение гликозаминогликанового слоя уротелия, в результате чего подслизистые структуры могут подвергаться воздействию компонентов мочи с развитием цитотоксического эффекта.
Распространенность МБС достигает 30%, причем женщины страдают им в 10 раз чаще, чем мужчины [18]. При этом 90% пациентов с интерстициальным циститом составляют женщины. У них заболевание часто сочетается с фибромиалгией, синдромом хронической усталости и синдромом раздраженного кишечника, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования боли [19; 20].
Близость уретры и мочевого пузыря является основанием для утверждения, что формой МБС может являться уретральный болевой синдром [21]. Другой возможный механизм заключается в нейропатической гиперчувствительности после инфекции мочевых путей [22]. На сегодня остается неизученной связь уретрального болевого синдрома с гинекологической и акушерской патологией [23].
Также часто не связана со специфической патологией боль в мошонке. В иннервации мошонки принимают участие подвздошно-паховый, бедренно-половой и срамной нервы. Любая патология или вмешательство в зоне отхождения или по ходу нервов может привести к появлению боли [24]. Описаны две особые формы мошоночного болевого синдрома. Первая — поствазэктомический болевой синдром (2–20% случаев), при вазэктомии без скальпеля наблюдается реже [25]. Вторая — боль после пластики паховой грыжи. Почти во всех исследованиях частота мошоночной боли была значительно выше в группе лапароскопии по сравнению с открытой операцией [26].
Как подчеркнул Павел Ильич, далеко не всегда боль локализуется в той зоне, где на самом деле происходит некий патологический процесс. Отраженная боль может быть сомато-соматической или висцеро-висцеральной. Причина кроется в конвергенции нервных путей. Афферентные волокна от висцерального органа и соматической зоны отраженной боли сходятся в одном и том же нейроне второго порядка. Более высокие центры получают сигналы из этих нейронов, и они не способны разделить две возможные локализации болевого сигнала [27].
Также Павел Ильич напомнил о теории нейрогенного воспаления, согласно которой оно возникает в нижних мочевых путях под воздействием биологически активных веществ (субстанция Р), выделяемых ноцицептивными нервными окончаниями. Этот эффект является следствием периферической тазовой нейропатии.
Раздражение предстательной железы, мочевого пузыря и мышц тазового дна приводит к экспрессии с-Fos-позитивных клеток в ЦНС. В них, по-видимому, происходит перенаправление афферентной информации на центральные пути. После появления изменений ЦНС они становятся независимыми от периферической афферентации, которая изначально их вызвала [28].
Сегодня доступны данные литературы, которые свидетельствуют о том, что психологические характеристики пациенток без физикальных изменений, которые могли бы потенциально относиться к боли, отличаются от таковых у женщин с физикальными изменениями [29].
Выделяются также вагинальный и вульварный болевые синдромы. Боль во влагалище или женских наружных половых органах, как правило, связана с инфекцией или травмой после родов или операции. Обычно она предшествует диспареунии. При сохранении боли в течение более шести месяцев устанавливается диагноз «вульварный болевой синдром», который раньше был известен как вульвадения или хроническая вагинальная боль без установленной причины. Это состояние по-прежнему до конца не изучено и трудно поддается лечению. Описано два основных типа вульварного болевого синдрома: генерализованный, при котором боль появляется в различных зонах вульвы в разное время, и локальный, когда боль определяется во входе во влагалище. Наиболее частой причиной ХТБ среди гинекологических пациенток является сочетание варикозного расширения вен малого таза в 37–40% случаев, эндометриоза — в 20–25% случаев и воспалительных заболеваний органов малого таза. Хронический сальпингоофорит — 10–15%, миома матки — 10–12%, альгодисменорея и кистозные изменения яичников — 5–6% [30].
К числу других возможных причин вульводинии относят сексуальное насилие в анамнезе, длительный прием антибиотиков, гиперчувствительность к грибковым инфекциям, аллергию на химические или другие вещества, патологический воспалительный ответ, генетический и негенетический, на инфекцию и травму, повреждение или раздражение нервов или мышц, а также гормональные изменения.
Также на сегодня доступны данные, подтверждающие взаимосвязь между ХТБ и использованием синтетических сеток для коррекции пролапса органов малого таза и недержания мочи. Частота осложнений этих операций составляет около 10% [31]. Они включают в себя хроническую боль, хроническую инфекцию, эрозию сетки в соседние органы, например влагалище, уретру и мочевой пузырь, а также повреждение нервов и скелетно-мышечных структур, которое может снижать подвижность [32]. Если бо- левой синдром трудно поддается лечению и не проходит со временем, может потребоваться удаление сетки. В случае ее сохранения может развиваться ХТБ.
Точный механизм развития неизвестен, но считается, что в его основе лежит нейро-воспалительный процесс по аналогии с невралгией после установки сетки для коррекции грыжи [33].
В неврологической практике распространенность ХТБ у женщин составляет 14– 23%, причем характерна гипердиагностика остеохондроза позвоночника. В неврологии принято подразделять больных по жалобам: боль в копчике в результате травмы, после родов или блокады крестцово-копчикового сочленения. При этом не учитываются истинные причины боли, которая зачастую носит отраженный характер [34, 35].
Также причиной ХТБ может служить повреждение периферических нервов, в основном срамного. При сборе анамнеза учитываются прямое повреждение нерва при колоректальных, урологических, гинекологических вмешательствах, сепсис, травмы, синдром грушевидной мышцы, в редких случаях — длительная езда на велосипеде, а также последствия травмы при родах. Роды и повторное напряжение брюшной полости, связанные с хроническими запорами, могут предрасполагать женщин пожилого возраста к опущению тазового дна в постменопаузальном возрасте и натяжению срамного нерва, которое вызывает боль [36].
Тазовая боль у женщин часто ассоциируется с синдромом опущения тазового дна (51% случаев, а в 27% случаев характеризуется как аноректальный спазм). Необходимо провести дифференциальную диагностику с кокцигодинией, наблюдаемой в 16,5% случаев, и невропатией срамного нерва — в 4,5% случаев.
Также ХТБ может быть проявлением простой формы миалгии, связанной с мышечным спазмом. Исследования в области хронического простатита поддерживают гипотезу, что у пациентов с ХТБ чаще выявляются мышечный спазм и повышенный мышечный тонус при пальпации мышц тазового дна [37]. В одном когортном исследовании болезненность каких-либо мышц определялась у 51% пациентов с простатитом и только 7% лиц из контрольной группы. Болезненность мышц тазового дна отмечалось только в группе ХТБ [38].
К числу других болевых расстройств без урологической причины относят дисменорею, инфекции (необходимо исключать воспалительные заболевания органов малого таза и ЗППП), а также эндометриоз и аденомиоз.
Павел Ильич в заключение отметил, что, согласно Европейским клиническим рекомендациям, механизмы ХТБ включают нейропластичность и нейропатическую боль, которые усиливают восприятие афферентных стимулов, что может вызывать изменение чувствительности и болезненные ощущения. Механизмы нейропластичности оказывают влияние на органы-мишени, важное значение, поскольку он требует холистического подхода к лечению с участием многопрофильной команды. Все специалисты, участвующие в лечении, должны при этом обладать знаниями по периферическим и центральным механизмам боли. Первичное обследование пациентов включает методы исследования специфических областей, связанных с тазовой болью, оценку функциональных, эмоциональных, поведенческих, сексуальных и других аспектов качества жизни, в том числе влияния на работу и социализацию. Лечение проводится с учетом всех имеющихся симптомов.
Источники:
Комментарии