Зайцев А.В.
Д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (г. Москва)
Лекции доктора медицинских наук, профессора кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Андрея Владимировича Зайцева, были посвящены диагностике и лечению синдрома хронической тазовой боли, а также лечебным подходам при СХТБ.
Первая лекция профессора А.В. Зайцева началась с рассуждения о самом понятии боли и различных подходах к его интерпретации. Андрей Владимирович процитировал известное высказывание врача, философа, музыканта, теолога и гуманиста А. Швейцера, человека, который большую часть жизни отдал здоровью населения Центральной Африки, лауреата Нобелевской премии мира: «Боль — более ужасный повелитель человечества, чем смерть непосредственно».
Эти слова могут быть ответом на вопрос о том, почему именно боль находится в центре внимания различных специалистов, а снятие болевого синдрома — насущной и не теряющей своей актуальности проблемой.
Концепция синдрома хронической тазовой боли была впервые представлена в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU), опубликованных в 2003 г. [1]. В них боль определялась как «болезненный процесс» (disease process), а при рассмотрении абдоминальной и тазовой боли большое внимание уделялось именно мочевому пузырю. После этого изначальная концепция подверглась пересмотру в выпуске 2015 г.
Сегодня признано, что проблема боли является сложной, многофакторной и многомерной. Прогресс в науке о боли привел к тому, что специалисты по боли отошли от органоцентрического ее понимания и пришли к интегративной концепции, учитывающей психологические, социальные и сексуальные аспекты. Пациенты с СХТБ — это разные люди с разными клиническими фенотипами, течение их состояний индивидуально, что свидетельствует о необходимости персонализированной медицины в терапии боли.
В 2022 г. будет доступна новая международная классификация болезней МКБ-11, которая заменит привычную всем МКБ-10. В эту классификацию включена хроническая боль, понимаемая как «боль, которая сохраняется или рецидивирует в течение 3 месяцев» [2].
Предполагается разделение кодировки на:
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 2019 г. обновила ее определение. Теперь оно звучит как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или схожее с таковым переживание» (Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associates with, or resembling with associated with actual or potential tissue damage) [3]. Боль воспринимается по-разному, познается через личный опыт, имеет прямое влияние на качество жизни из-за связи с социальными и психологическими аспектами.
Сегодня хроническую тазовую боль (СХТБ) Европейская ассоциация урологов (EAU) определяет так: «Хроническая тазовая боль — хроническая или постоянная боль, воспринимаемая в структурах, относящихся к тазу мужчин и женщин. Это часто связано с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами, указывающими на дисфункцию нижних мочевыводящих путей, половую, кишечную, тазовую или гинекологическую дисфункцию» [2].
Хронический характер могут иметь различные типы боли, входящие в классификацию. Так, документальное подтверждение ноцицептивной боли, которая переходит в хроническую, осуществляется на основании длящегося характера боли: приступы повторяются не менее 3 месяцев. При циклической боли целесообразен длительный период наблюдения. Дисменорею (гормональнозависимую боль) следует рассматривать как симптом, когда она влечет за собой негативные когнитивные, поведенческие, сексуальные или эмоциональные последствия.
В классификацию также входит синдром хронической первичной тазовой боли (СХТБ/CPPPS). Он понимается как «возникновение хронической боли при отсутствии доказанной инфекции или другой очевидной местной патологии, которая может быть причиной боли» [2]. Часто это влечет за собой негативные последствия для пациента — когнитивные, поведенческие, психологические.
При этом такая боль может концентрироваться не только в одном органе, а быть связанной с различными системными симптомами (например, с синдромом хронической усталости). Если боль локализована в одном органе, используется термин, указывающий на орган-мишень, а также определение «первичный». Если боль локализована более чем в одном органе, следует использовать общий термин СХТБ/CPPPS.
Андрей Владимирович обратил внимание на то, что необходимо учитывать различные последствия, связанные с болью, — тревогу, депрессию, инвалидизацию и плохое качество жизни в целом. Больные считают боль катастрофическим состоянием, это сказывается и на самой боли, усугубляя ее, и на эффективности лечения таких пациентов.
При этом многие виды боли связаны с различными функциональными расстройствами, изменениями в нервной системе. Орган, на который жалуется больной, может не выступать центром распространения боли. Иногда функциональные болевые расстройства могут вызывать нейробиологические, физиологические или анатомические изменения в ЦНС.
Национальный институт здоровья с США инициировал программу исследовательского консорциума «Мультидисциплинарный подход к тазовой боли» (MAPP). В эту программу вовлечены 6 крупных университетов США, коллективы ученых занимаются фундаментальными исследованиями — эпидемиологией заболевания, фенотипированием урологических и неурологических симптомов, нейробиологическими исследованиями. MAPP представляет собой многомерный проект, направленный на изучение разнообразных связанных с тазовой болью аспектов.
В рамках MAPP было проведено 2 проекта: первый — в 2009–2014 гг., второй — в 2014–2019 гг. В результате были выявлены различные нюансы, связанные с хронической тазовой болью. Важно, что в том числе в рамках MAPP было проведено фенотипирование пациентов с СХТБ, которое в итоге может привести к возникновению индивидуализированных стратегий лечения [4].
Определенное значение для тазовой боли имеет такая область, как метаболомика, которая занимается идентификацией и количественной оценкой малых молекул в биологических образцах. В исследованиях боли технология метаболомики применяется редко, однако исследования с метаболомическим подходом все же есть, среди них встречаются и исследования тазовой боли [5]. Метаболомика позволяет выявить изменения метаболизма, связанные с болевым синдромом. В исследованиях используется масс-спектрометрия или ядерный магнитный резонанс. Недавно появились исследования о том, что у больных с СХТБ выявлена определенная последовательность изменений метаболизма глутамата и тестостерона, метаболические дисбалансы, вызванные микробиомом кишечника.
Профессор А.В. Зайцев указал на перспективы таких исследований: они могут привести к идентификации биомаркеров для поддержки, разработки и тестирования новых методов лечения СХТБ.
Д.А. Шоскес, М.А. Понтари и Дж.С. Никель при фенотипировании пациентов с СХТБ выдвинули так называемую концепцию «снежинки» (Snowflake hypothesis) [6]. Суть в том, что каждая снежинка имеет свою неповторимую структуру. Так и каждый больной с хронической тазовой болью индивидуален, поэтому мы должны стремиться к индивидуализированному лечению таких пациентов. Но, как бы ни сложна была снежинка, у нее всегда 6 лучей.
На основе данной идеи строится классификация UPOINT: под «лучами» ученые понимают 6 доменов — мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический, мышечно-спастический. Каждому домену соответствует определенная картина и определенные методы обследования, которые может использовать врач. Например, неврологические симптомы, выявляемые на основе неврологических жалоб (потеря чувствительности, дизестезия), неврологическое исследование (расстройств чувствительности, сакральных рефлексов и мышечного тонуса).
Данный мультидоменный подход как раз и позволяет сформировать фенотипы больных. Мы не можем всех больных лечить одинаково. В зависимости от набора фенотипов, выявленных при первичном обследовании, можно предложить пациенту какое-то индивидуальное лечение.
Европейские специалисты к этим 6 доменам добавили еще один — сексолoгический [7], который, по их мнению, также играет немаловажную роль. В то же время автор оригинальной концепции Д. Шоскес возражает против этого добавления. Сегодня данный вопрос является дискуссионным, существует много публикаций на эту тему. Сам Андрей Владимирович придерживается мнения, что дополнительный домен нужно принять, так как это позволит еще больше индивидуализировать лечение пациентов с СХТБ.
Классификация СХТБ включает в себя три аспекта определения состояния: фенотипирование, терминология и таксономия [2].
Так, фенотипирование описывает само состояние.
Что касается выбора термина, то он же должен быть как можно более точным, отражать это состояние. Например, если в возникновении боли играет роль нервная система, то адекватным будет термин «синдром», которые описывает сразу многие аспекты, связанные с болью. Предпочтительно избегать «ложной» терминологии, например терминов, заканчивающихся на -itis, если не доказана инфекционная природа заболевания. Воспаление в органах-мишенях может быть вторичным и нейрогенным, но при этом не являться первичной причиной боли, это тоже следует учитывать.
Таксономия помещает фенотипы в иерархию отношений.
Подход EAU подразделяет
хронической первичной тазовой боли, а также состояния, которые не являются болевыми синдромами (инфекция, нейропатия, воспаление).
Болевые синдромы определяются методом исключения, в частности не должно быть признаков инфекции или воспаления. Обследования по органам- мишеням должны быть направлены на проведение дифференциального диагноза. При неспецифической и плохо локализованной боли используется термин СХТБ.
Если боль локализуется в конкретном органе, могут быть использованы более конкретные термины, например синдром ректальной боли, возможно, с добавлением термина «первичная».
Если боль локализована в нескольких органах, то синдром можно считать региональным, целесообразно вернуться к термину СХПТБ/CPPPS [2].
Большое значение для болевого синдрома имеет ЦНС. У больных наблюдается повышенная возбудимость ЦНС в результате периферической стимуляции, нарушение обработки сенсорных импульсов в мозге, дисрегуляция механизмов восходящего подавления боли. В результате появляется гипералгезия, распространение и суммирование боли (так называемый феномен wind-up) [8].
Усугубляют болевые ощущения и психологические симптомы, которые влияют на прогноз лечения. Кроме того, боль может распространяться на другие висцеральные и соматические ткани. Для ведения таких пациентов, как считают члены Европейской ассоциации урологов, необходим междисциплинарный подход. Таких пациентов часто госпитализируют повторно [2].
Как показывал А. Вейтер в своем докладе, хроническая боль является симптомом самых разных заболеваний [9]. Часто при диагностике СХТБ дополнительные симптомы врачами упускаются (боль в спине, головная боль и др.). Но чем их больше — тем хуже прогноз [10]. Очевидно, что необходим командный подход для ведения пациентов. Клиницисты должны иметь соответствующую подготовку, должны быть созданы тесные рабочие отношения между ними, мультидисциплинарные команды. Задача, которую берет на себя каждый член команды, должна определяться личным отношением и способностями, а не исходной подготовкой. Такой подход наблюдается чаще всего в специализированных центрах, и, чем таких центров больше, тем лучше будет результат лечения.
Отдельного внимания заслуживает и такой аспект, как сложные отношения врача и пациента. Здесь профессор Зайцев также подчеркивает необходимость всестороннего исследования, так как только оно может убедить и врача, и пациента в том, что ничего не осталось неисследованным. Кроме того, это укрепляет веру пациента в подходы, которые предлагает врач, способствует повышению доверия к нему.
Использование только модели хронической боли без дополнительных исследований сопряжено с возможностью оставить без внимания серьезное заболевание и поддающуюся лечению причину боли. Важен психологический фактор: он должен учитываться и не рассматриваться как преувеличение или невроз.
«Мы не должны считать больного сумасшедшим, — настаивает Андрей Владимирович. — Мы должны искать эффективный подход к лечению тазовой боли».
Пациент должен чувствовать не только комфорт от конечного диагноза, но и понимание того, что все остальные диагнозы были исключены.
Кроме того, немаловажно, чтобы сам врач был реалистичен. Сегодня растет количество вариантов обследования, врач стремится установить причину недуга, поставив диагноз. Но у больных с хронической тазовой болью можно и не найти каких-то конкретных причин боли: боль может сама по себе быть болезнью. Пациенты нуждаются в помощи, а врачи должны исключить опасные заболевания, но не всегда находится что-то конкретное, и с этим, как считает профессор, нужно смириться. Стремление врача установить причину тазовой боли подчас противоречит самой действительности: врач перестает принимать боль как диагноз. То, что ничего не найдено, не значит, что можно не считать больного больным.
В заключение Андрей Владимирович резюмировал, что лечение СХТБ является сложной задачей, требующей многопрофильной оценки. Лечение и реабилитация пациента осуществляется специалистами по боли.
На ранних этапах диагностического процесса пациенту и врачу следует выработать общие взгляды на механизмы возникновения боли.
Очень важно исключить определенные заболевания с излечимыми причинами. А уже после исключения этих заболеваний пациенту должен быть поставлен диагноз болевого синдрома. Это позволит избежать ненужных, повторных, дорогостоящих и потенциально вредных исследований и процедур.
Лечение должно быть сосредоточено на восстановлении нормальной активности и функций в рамках общего плана.
Для длительного наблюдения сложных пациентов требуются специализированные центры, работающие в рамках совместной медицинской помощи.
Источники:
Комментарии