Ромих В.В.
заведующая отделом уродинамики и нейроурологии НИИ урологии
и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина (г. Москва)
В рамках образовательного проекта «Синдром хронической тазовой боли» на портале UroEdu заведующая отделом уродинамики и нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Виктория Валерьевна Ромих рассказала о специфике диагностики и лечения синдрома хронической тазовой боли у женщин.
Тазовое дно является анатомической структурой, компонентами которой выступают мышцы и фасции.
Миофасциальный синдром — это болезненное состояние, для которого характерна боль в любой части тела и болезненные мышечные напряжения с локальными уплотнениями — триггерными точками. Источником такой боли становятся как раз мышцы и фасции.
У мужчин миофасциальный синдром чаще рассматривается в рамках хронического простатита типа IIIB / синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), у женщин — в рамках синдрома болезненного мочевого пузыря / интерстициального цистита. Виктория Валерьевна подчеркнула, что такое сужение патофизиологического восприятия до рамок одного органа приводит к не всегда эффективному выбору лечебной стратегии. СХТБ у женщин определяется как нециклическая тазовая боль на протяжении шести и более месяцев, в некоторых рекомендациях — три месяца. Отмечается боль внизу живота или тазу, не связанная исключительно с менструацией, половым актом или беременностью. Это часто встречающееся состояние, которое негативно влияет на качество жизни и резко снижает работоспособность. У него может быть множество причин, при этом для большой доли пациенток не находится четкого диагностического определения. Часто этиология синдрома неясна, так как его
возникновение является результатом комплексного взаимодействия нервной, скелетно-мышечной и эндокринной систем с огромным влиянием поведенческих и психоэмоциональных факторов.
Как отмечается в литературе, более 40% всех диагностических лапароскопий и 12% всех гистерэктомий выполнены по поводу хронической боли внизу живота [1]. Кроме того, общие прямые затраты здравоохранения США по этому поводу составили более 2,8 млрд долларов, а непосредственные — более 555 млн долларов в год [2].
Важно учитывать, что в области таза у женщин располагаются не только органы репродуктивной системы. Здесь также представлены периферическая и центральная нервной система, сосуды, мышцы и фасции, передняя брюшная стенка и тазовое дно [3]. Таким образом, в патогенез СХТБ может включаться огромное множество заболеваний со стороны всех этих систем.
В 2003 г. СХТБ вошел в клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), а в 2009 была предложена система классифицирования и фенотипирования пациентов с СХТБ UPOINT, выделяющая не только инфекционные, но также психологические и неврологические причины возникновения тазовой боли.
В алгоритм обследования пациентки с СХТБ должны входить, помимо оценки жалоб, оценка уровня тревожности и депрессии, тщательный сбор и анализ анамнеза, поиск возможных причин и факторов риска, общий осмотр с обязательной урологической частью, пальпация и оценка периферических нервов.
В одном из доступных метаанализов, включившем 122 исследования с участием 64 286 женщин, в числе факторов, сопряженных с тазовой болью, выделялось 54 факторов риска дисменореи, 14 факторов риска диспареунии и 40 факторов риска нециклической тазовой боли. Для диспареунии выделялись менопауза, воспалительные заболевания тазовых органов, опыт сексуального насилия, тревожность и депрессия. Для нециклической тазовой боли — лекарственная алкогольная зависимость, прерывания беременности, обильные менструации, воспалительные заболевания тазовых органов, кесаревы сечения, тазовые патологии, зависимости и психическая коморбидность [4].
В план обследования при СХТБ обязательно должна входить оценка периферических нервов. Это позволяет прояснить несколько моментов:
Физикальноеобследованиепациентки включает в себя осмотр в кресле, пальпацию всех зон влагалища, уретры, промежности, пальцевое ректальное исследование, оценку кожной аллодинии вдоль дерматомов живота (T11–L1) и промежности (S3), а также оценку бульбокавернозного рефлекса. В числе дополнительных методов предлагаются блокада и нейрофизиологические исследования срамного нерва. Степень выраженности боли оценивается по 5-балльной вербальной или 10-балльной визуальной аналоговой шкале.
Согласно рекомендациям ЕАУ 2020 г., фенотипирование тазовой боли может производиться с точки зрения:
Диагностика функции тазового дна производится также согласно рекомендациям ЕАУ. В соответствии с ними, в клинической практике применяется классификация ICS. Следует иметь в виду, что гиперактивность тазового дна связана с хронической тазовой, простатической, мочепузырной и вульварной болью. В свою очередь, она создает афферентацию в центральной нервной системе, которая вызывает сенсибилизацию. На сегодня стандарты диагностики миофасциальных триггерных точек в этой ситуации отсутствуют. При этом, в соответствии с клиническими рекомендациями, существует зависимость между локализацией триггерных точек и областью, в которой ощущается боль. Таким образом, необходимо активно выявлять миофасциальные триггерные точки у пациентов с синдромом хронической тазовой боли. Как отметила Виктория Валерьевна, у женщин найти эти точки может быть нелегко, однако возможно.
Уродинамическоеисследованиепри СХТБ у женщин проводится факультативно, однако, по мнению доктора, его выполнение следует активно рекомендовать. В частности, при результате урофлоуметрии обструктивного компрессионного типа возможен гипертонус мышц тазового дна, а при сенсорных нарушениях часто наблюдается гиперактивность мочевого пузыря без детрузорной гиперактивности. Патологическая импульсация по двигательным нервам часто результируется детрузорной гиперактивностью. Также при гипертонусе мышц тазового дна часто наблюдается детрузорно-сфинктерная дискоординация.
К основным принципам лечения больных с СХТБ относят воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания, учет категории, активности и степени распространенности процесса, а также применение комплекса терапевтических мероприятий. Во всех случаях необходимо информировать пациентов о причинах боли, включая беседу о переживаниях по поводу недиагностированной патологии. Такое обсуждение повышает приверженность лечению и стимулирует активность пациента, которая показана при многих других болевых расстройствах.
Во многом успех лечения опирается на применение немедикаментозных консервативныхметодов, включая:
В неврологии при лечении миофасциальной боли главным образом применяются три категории препаратов: НПВС,мышечныерелаксанты и трициклические антидепрессанты. В частности, механизм действия НПВС основан на подавлении активности веществ, которые участвуют в каскаде воспалительных реакций. Низкие дозы трициклических антидепрессантов при этом уменьшают мышечную боль и обладают седативным эффектом. В урологии для лечения СХТБ также назначаются НПВС. Помимо этого, в рандомизированных исследованиях получены положительные результаты применения 1-адреноблокаторов. Не смотря на статистически значимое улучшение симптомов, отмечается, что антибактериальная терапия не повышает эффективности лечения. Также для лечения тазовой боли одобрен противоэпилептический препарат прегабалин.
В ряде случаев применяется также пентосан полисульфат — полусинтетический препарат, произведенный из гемицеллюлозы древесины бука. В исследовании при использовании высокой дозы для перорального приема (три раза по 300 мг/сут.) продемонстрировано значительное улучшение показателей общей клинической оценки и качества жизни по сравнению с плацебо.
Помимо этого, при лечении применяются препараты сопровождения: средства для лечения ГМП при его наличии, нейротропные витамины, а также активные пептиды (цитомедины). Также оценивались инъекции ботулинического токсина в мышцы промежности (100 Ед.) — результаты показали умеренный эффект по шкале глобальной оценки и улучшение показателя домена боли шкалы NIH-CPSI. В заключение Виктория Валерьевна отметила, что при работе с пациентками, страдающими СХТБ, важно тщательно изучить характер боли, анамнез и факторы риска; создать максимальный психологический комфорт при беседе и обследовании; выразить профессиональную и эмоциональную поддержку; обязательно об- судить перспективы лечения; максимально использовать методы лечения и действовать мультидисциплинарно.
Источники:
Комментарии