Павленко А.Г.
Уролог, аспирант кафедры урологии и андрологии РНИМУ им Н.И. Пирогова, Москва
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов, резекция почек, как метод выбора, показан пациентам с клинически локализованными формами почечно-клеточного рака (ПКР) стадии СТ1-T2N0M0 в случаях, если размер и локализация опухоли позволяют выполнить органосохраняющие операции.
Существуют абсолютные показания – наличие опухоли единственной почки, в том числе единственной функционирующей, или двустороннее опухолевое поражение почек и относительные – опухоль почечной паренхимы при функционирующей контралатеральной почке у пациентов с сопутствующими заболеваниями, способными привести к ухудшению почечной функции.
Исследование, проведенное с участием 541 пациента с ПКР стадии Т1-Т2, не выявило статистически значимой разницы по онкологическим результатам между радикальной нефрэктомией (РНЭ) и резекцией почки. Вместе с тем, резекция почки позволяет лучше сохранить общую почечную функцию по сравнению с радикальной нефрэктомией, тем самым снижая риск развития метаболических или сердечно-сосудистых расстройств. Качество жизни пациентов после резекции почки выше, чем после РНЭ.
С учетом эволюции технологий актуален вопрос о сравнении эффективности различных методов. Лапароскопическая резекция и робот-ассистированная резекция почки связаны с меньшим пребыванием пациента на койке после вмешательства и меньшим объемом кровопотери по сравнению с открытым доступом. При оценке отдаленных результатов не отмечено значимой разницы в онкологических и функциональных результатах между доступами.
Преимуществами робот-ассистированной резекции являются улучшение эргономики для хирурга, возможность применения методов дополнительной визуализации Fire-Fly mode (ICG), наличие дополнительной третьей руки.
Однако анализ более 300 тысяч операций по критерию вида оперативного доступа, проведенный в Германии с 2005 по 2021 год, показал, что 79% операций проведены открытым доступом, 14% лапароскопическим и только 7% робот-ассистированным.
Сложность резекции почки необходимо определять, используя прогностические шкалы R.E.N.A.L., PADUA, C-index. Мета-анализ показал, что все шкалы обладали статистически значимой корреляцией по времени тепловой ишемии, объему кровопотери, времени оперативного лечения, степени снижения СКФ, послеоперационному койко-дню (кроме PADUA, p>0,05). C-index показал наиболее сильную корреляцию по времени тепловой ишемии и степени снижения СКФ. У всех шкал отмечалась слабая корреляция по времени оперативного лечения и объему кровопотери. При оценке шкалы PADUA отмечалась предвзятость со стороны авторов по степени снижения СКФ. К минусам шкал можно отнести, что они не учитывают ИМТ, не учитывают вероятность наличия Тоxic Fat и анамнез предыдущих оперативных вмешательств.
MAP-score – эффективный инструмент оценки вероятности наличия спаянной паранефральной клетчатки. Увеличение МАР-score коррелирует с увеличением времени операции и большим объемом кровопотери.
Дополнительные методы визуализации (УЗИ, ICG, 3D-визуализация с AR) могут быть хорошим инструментом, позволяющим улучшить периоперационные результаты хирургического лечения.
Так, например, применение ICG при резекции почки позволяет идентифицировать предполагаемый край опухоли ввиду различия интенсивности свечения. ICG позволяет выполнять супер-селективное пережатие артерии, питающей опухоль, однако представленное количество работ не позволяет сделать окончательного вывода об улучшении функциональных результатов в послеоперационном периоде (меньший процент потери СКФ). Применение ICG не влияет на длительность операции, но позволяет снизить время тепловой ишемии.
По данным исследования на 222 пациентах в группе с 3D-реконструкцией отмечено меньшее снижение СКФ (-17,7% vs. -22,2%, p=0,03), меньшее количество послеоперационных осложнений (16,5% vs. 23,1%, p=0,03), в том числе тяжелых осложнений (Clavien Dindo >III, 2,5% vs. 5,6%, p=0,03). Также 3D-реконструкция оказалась независимым предиктором успешного выполнения резекции почки (ОШ=1,42, p=0,03).
В завершении доклада спикер подчеркнул, что резекция почки показана всем пациентам с единственной почкой, тяжелой ХБП, при мультифокальном поражении. Данная операция не уступает по онкологическим результатам нефрэктомии, но связана с большим числом осложнений. Сложные резекции почки необходимо выполнять в клинических центрах с большим опытом.
Докладчик отметил, что робот-ассистированная техника создает преимущества для хирурга и может быть перспективной в рамках сложных резекций почек, однако необходима оценка результатов данного доступа в проспективных рандомизированных исследованиях.
Материал подготовлен командой Уровеб
Комментарии