Д.Г. Почерников
К.м.н., уролог, доцент кафедры факультетской хирургии и урологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Иваново, Россия

Единства мнений в вопросе терапии внутриклеточных инфекций не существует. Урологи, дерматовенерологи и гинекологи имеют свой взгляд, основанный на опыте, и могут не соглашаться друг с другом в вопросах тактики лечения подобных пациентов. «Важно сохранять баланс между использованием клинических рекомендаций и применением собственного опыта», – подчеркнул спикер.

Этиология внутриклеточных инфекций 

Понимание этиологии уретрита необходимо для клинициста. Возбудителями неспецифического уретрита являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и Trichomonas vaginalis. Уретрит, протекающий бессимптомно, может быть вызван энтеробактериями, гемофильной палочкой и т.д. Как правило, это комбинация возбудителей, которую позволяют выявить современные методы молекулярной диагностики. 

Причины возникновения и развития негоноккоковых уретритов до настоящего времени не до конца понятны и изучены. В развитии негонококковых инфекций урогенитального тракта существенная роль принадлежит внутриклеточным возбудителям и их ассоциациям. К сожалению, использование современного бактериологического анализа не обеспечивает обнаружение инфекционных агентов, не высевающихся на стандартных средах. 

Несвоевременная и нерациональная антибиотикотерапия при урологических инфекциях чревата такими осложнениями, как воспаление предстательной железы, яичка, семенных пузырьков, поражение придатков яичка, мужское бесплодие, эпизоды обострения воспалительного процесса, инфекции мочевыводящих путей. Своевременное и адекватное лечение урологических инфекций способно предотвратить развитие тяжелых последствий. В журнале Fertility and Sterility указано, что у каждого пятого мужчины в бесплодном браке с первичным бесплодием была обнаружена бессимптомная бактериоспермия. Бактериоспермия коррелировала со снижением концентрации и подвижности сперматозоидов. Мужчины с аномалиями мочевыводящих путей, приводящими к бактериурии, а также мужчины, практикующие анальный секс, подвергаются более высокому риску эпидидимита, вызванного Enterobacteriaceae. 

Особенности диагностики 

Согласно федеральным клиническим рекомендациям, наличие инфекций определяется при помощи ДНК или РНК молекулярного исследования. Клиническим материалом для лабораторных исследований является: 

У женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); 

У мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний – секрет предстательной железы. 

Другие методы лабораторных исследований, в том числе ПИФ, ИФА для обнаружения антител к C.trachomatis, микроскопический и морфологический методы недопустимо использовать для диагностики хламидийной инфекции. 

Верификация диагноза заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и M. hominis, базируется на результатах лабораторных исследований с помощью одного из методов: молекулярно-биологического, направленного на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Ureaplasma spp. и М. hominis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, или культурального исследования с выделением и идентификацией Ureaplasma spp. и М. hominis. При отсутствии клинических проявлений инфекции и обнаружении возбудителей менее 1000 КОЕ(ГЭ)/мл(г) Mycoplasma hominis u Ureaplasma parvum лечение не показано, основанием для назначения специфического лечения Mycoplasma spp. и Ureaplasma spp. служит только наличие клинических симптомов и/или невынашивание беременности или доноры спермы и количество возбудителей не менее 1000 КОЕ(ГЭ)/мл(г) и/или наличие АСАТ. 

Лектор отметил, что классическая ПЦР диагностика не отвечает современным запросам: не показывает титр микроорганизмов, с помощью которого определяется необходимость в антибиотикотерапии. 

Предпочтительным методом диагностики внутриклеточных инфекций является определение ДНК возбудителей – комплексное исследование микробиоценоза урогенитального тракта у мужчин методом ПЦР (Андрофлор). Метод позволяет диагностировать несколько инфекций одновременно и определить количество возбудителей (качественно/количественно) с оценкой представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры, информативность 99%. 

Применение антибиотиков: что нового 

В журнале The Lancet отмечено, что устойчивость к макролидам среди образцов M. Genitalium увеличилась с 10,0% в 2010 году до 51,4% в 2016-2017 гг. Распространенность мутаций, связанных с устойчивостью к фторхинолонам, составила 7,7%. Резистентность к макролидам быстро растет, во многих странах она превышает 50%, что часто объясняется нерациональной антибиотикотерапией. 

Денис Геннадьевич представил препарат Кимокс (моксифлоксацин), спектр активности в отношении ключевых уропатогенов которого выше, чем у макролидных антибиотиков и доксициклина. У Кимокса лучшие фармако-кинетические показатели среди фторхинолонов. Средняя пиковая концентрация препарата в секрете предстательной железы в 2,8 раз выше концентрации левофлоксацина, в 22 раза выше ципрофлоксацина. Кимокс имеет благоприятный профиль безопасности. Согласно исследованию, в котором приняло участие 14981 пациентов, только 5% прекратили терапию из-за возникновения нежелательных явлений. Моксифлоксацин имеет наивысший уровень убедительности (А) в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по лечению урогенитальных заболеваний, вызванных микоплазмой. Отдельно стоит отметить удобство применения Кимокса в амбулаторных условиях: прием 1 раз в день обеспечивает лучшую приверженность к терапии по сравнению с двух- или трехкратным приемом джозамицина и доксициклина. 

Абактериальный хронический простатит 

Лектор выделил в отдельную группу пациентов с абактериальным хроническим простатитом (ХП). Современная тактика лечения данных пациентов требует осторожного назначения антибиотиков, в большинстве случаев полный отказ от антибиотиков, если нет признаков фактической инфекции. Вместе с тем, исследования показывают наличие низких титров внутриклеточных микроорганизмов при ХП и синдроме хронической тазовой боли (СХТБ). 

Появляются данные о том, что хроническое воспаление коррелирует с ХП/СХТБ и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), а клинический хронический простатит в анамнезе значительно увеличивает шансы на рак предстательной железы. 

Более того, в одном из исследований доказана способность Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hyorhinis, приводить к злокачественной трансформации доброкачественных эпителиальных клеток человека и индуцировать рак предстательной железы. 

В 2021 году был проведен систематический обзор и метаанализ на основе рекомендаций PRISMA. В общей сложности 24,6% пациентов с раком предстательной железы по сравнению с 17,58% пациентами с ДГПЖ дали положительный результат на Mycoplasma spp. В то время как 12,91% больных раком предстательной железы и 2,84 % больных ДГПЖ, соответственно, имели Ureaplasma spp. Следовательно, пациенты с раком предстательной железы с большей вероятностью были колонизированы Mycoplasma spp. или Ureaplasma spp. по сравнению с пациентами с ДГПЖ, что подчеркивает потенциальную связь между хронической инфекцией и раком предстательной железы. 

В заключении Денис Геннадьевич представил преимущества препарата Аденопросин при ХП и ДГПЖ, как возможного варианта терапии, в том числе при низком титре микроорганизмов. Доказано in vitro, что Аденопросин уменьшает размер предстательной железы, блокирует образование колоний микроорганизмов, обладает антиоксидантным и противовоспалительным эффектом, ингибирует апоптоз в воспалительной среде (клеточная протекция). 

Материал подготовила Сырова М.Р.