А.И. Мелехин
К.п.н., доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик, психоонколог, телесно-ориентированный терапевт, Москва
В статье впервые для российской клинической психологии и нейроурологии представлена модель саморегуляции у пациентов с интерстициальным циститом (ИЦ), которая может помочь понять специфику болевых ощущений и поведения. Показано, что физическое благополучие усугубляется негативным восприятием пациентом своей болезни, попытками справиться с ней с помощью болезнь-ориентированных стратегий совладания, а также изменениями в эмоциональной регуляции. Психологическое благополучие поддерживается представлениями о том, что пациенты могут что-то сделать со своей болезнью, используя здоровьесберегающие стратегии совладания, ориентированные на хорошее самочувствие, и адаптивную регуляцию эмоций. Предложенная модель показывает сложный и уникальный процесс саморегуляции у женщин с ИЦ, затрагивая когнитивно-поведенческие цели и способы преодоления трудностей, а также выделяя эмоциональную дисрегуляцию как потенциальные мишени для психотерапии.
Интерстициальный цистит (ИЦ) – хроническое заболевание с общей распространенностью 2–9%, характеризующееся тазовой (мочеполовой) болью, дискомфортом и симптомами в форме постоянных позывов к мочеиспусканию, никтурией, которые отрицательно влияют на качество жизни и создают существенный психологический дистресс пациенту. В настоящее время данное расстройство воспринимается как хроническоеурологическое состояние, гораздо более сложное, чем общий болевой синдром и иные симптомы мочеиспускания [1]. Продолжительность симптомов, тяжесть боли, депрессия, плохие стратегии совладания со стрессом, склонность к катастрофизации («а вдруг заболит, что буду делать», «а что потом», «а если…»), нарушения сна и изменения в сексуальном функционировании были идентифицированы как некоторые ключевые параметры, которые предсказывают тяжесть симптомов у пациентов. ИЦ часто сопровождается заболеваниями, такими как синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, головные боли, тики и др. [2].
Этиология ИЦ по сей день неизвестна и вызывает много споров. При ведении данной группы пациентов используется клиническое фенотипирование ИЦ по системе UPOINT, которое включает в себя классификацию пациентов с точки зрения урологических, органоспецифических, инфекционных, неврологических, мышечных и психосоциальных факторов, таких как негативизм/пессимизм, тревожность (личностная/ситуативная), психологическая беспомощность, и неадаптивные копинг-стратегии совладания со стрессом [10].
На сегодняшний день не найдено никакого излечивающего общего медикаментозного лечения ИЦ, поэтому гибкая когнитивно-поведенческая адаптация к симптомам, включая стабилизацию психического благополучия, стала важной тактикой заботы о качестве жизни данной группы пациентов.
Женщины с ИЦ имеют в два-четыре раза больший риск развития депрессии по сравнению с женщинами без мочеполовой боли. Когда симптомы становятся хроническими, у пациентов появляется тенденция к развитию общей тревоги и ощущению беспомощности. Отсутствие навыков управления болью, дискомфортом и склонность к катастрофизации являются существенными факторами, снижающими качество жизни, чем изменения в сексуальном функционировании.
Для понимания психического функционирования пациентов с ИЦ можно применить модель саморегуляции или при хронической боли Х. Левенталя и соавт., которая включает в себя влияние стресса, копинг-стратегий и особенностей регуляции эмоций (рис. 1) [8].
Рис. 1. Общая модель саморегуляции пациента с хронической болью (A self-regulation model of chronic illness [8]).
Из рисунка 1 видно что то, каким образом пациент воспринимает телесные симптомы, имеет важное значение для дальнейшего совладающего когнитивноповеденческого ответа. Негативное восприятие болезни и телесных сенсаций (например сроки, низкие показатели излечения, тяжелые последствия болезни) связанные с развитием болезнь-ориентированного и перестраховочного поведения (например прием антибактериальной терапии), ведущего к изоляции и ощущению неполноценности. В то время как гибкое, разностороннее восприятие телесных сенсаций, высокая степень восприятия контроля над симптомами, позитивно ориентированное преодоление связаны с большим благополучием. Регуляция эмоций, согласно данной модели, описывается как способность пациента регулировать и управлять, в том числе и нетравматически выражать эмоции в различных социальных контекстах. Изменения в этом процессе в форме подавления, изоляции эмоции приводят к развитию гипермобилизации и соматизации. Неадаптивные когнитивные стратегии, такие как катастрофизация (мысли, что боль сигнализирует о худшем, что ничего не поделаешь со своей болью) и подавление связаны с ухудшением психического здоровья и усилением боли. Напротив, когнитивное принятие пациентом своей боли и использование стратегии переоценки негативного мышления связаны с уменьшением боли, тревоги, депрессии и инвалидности. То, как пациенты регулируют и управляют эмоциями и оценками, может быть важным фактором с целью снизить инвалидность и улучшить результаты их психического здоровья, а также еще предстоит исследовать пациентов с ИЦ в выборке. Несмотря на повсеместное влияние ИЦ на психологическое благополучие пациенток, эмпирических исследований, посвященных пониманию взаимосвязи между ИЦ и психологическим дистрессом, по сей день недостаточно. Сообщается, что женщины с ИЦ используют повышенное компенсаторное совладание, и такое поведение связано с повышенной тревогой.
Целью настоящего исследования было изучить модель саморегуляции у женщин с ИЦ, чтобы оценить, какие когнитивные, копинговые и эмоциональные факторы регуляции связаны с такими результатами, как улучшение психического здоровья/благополучия и снижение инвалидизации, связанной с болью. Понимание этих отношений должно повлиять на будущее лечение данной группы пациентов.
Выборка состояла из 200 женщин (средний возраст 48,3±14,10) с диагнозом N30.1 (по МКБ-10) «интерстициальный цистит (хронический)», средняя длительность которого составляет 7–8 лет. У респондентов присутствовали симптомы избегающего, перестраховочного поведения, беспокойство, тревога о здоровье – средние значения по индексу симптомов интерстициального цистита (ICSI, 12,23±4,21) и проблемным областям (ICPI, 11,02±3,43). Наблюдались следующие коморбидные состояния: соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы (F45.34); психологические факторы при хроническом рецидивирующем цистите (F54); рецидивирующее депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести (F33.1). Социодемографические характеристики представлены в таблице 1.
Таблица 1. Социодемографические характеристики участников исследования
Наличие и степень выраженности симптомов депрессии оценивалось с помощь Patient Health Questionnaire 9.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием SPSS v. 26 for Mac OS. Применялся итеративный максимум вероятностно-исследовательский факторный анализ с наклонной ротацией. Критерием отсечения для определения количества факторов было собственное значение ≥1, и элементы с факторной нагрузкой ниже порогового значения 0,32 были исключены из дальнейшего анализа. Адекватность подгонки модели определялась в соответствии с несколькими показателями подгонки, включая среднеквадратичную ошибку аппроксимации (RMSEA), индекс сравнительной подгонки (CFI) и критерий хи-квадрат.
Что касается восприятия болезни пациентами с ИЦ, результаты позволили получить двухфакторное решение, объясняющее 72% дисперсии. Первый фактор состоял из «последствий для качества жизни» (0,90), «беспокойства» (0,77), «изменений в женской идентичности» (0,73) и «негативных эмоций» (0,77) и был назван нами когнитивно-эмоциональным восприятием.
Второй фактор состоял из «контроля за лечением» (0,83), «личного контроля» (0,53) и был назван нами восприятием контроля.
При анализе копинг-стратегий у данной группы пациентов была получена двухфакторная модель, объясняющая 55% дисперсии. Первый фактор состоял из «охранного поведения» (0,97), «отдыха от чрезмерной активности» (0,81) и «обращения за помощью вовне» (0,60) и был назван болезнь-ориентированной стратегий совладания. Второй фактор включал в себя «физические упражнения/растяжку» (0,65), «техники расслабления» (0,62) и «мысленное самоуспокоение» (0,33) и был назван здоровьесберегающей стратегией совладания. Анализ факторов продемонстрировал хорошее соответствие данным модели саморегуляции боли (табл. 2).
Таблица 2. Индексы соответствия факторной модели
Также был проведен анализ по пунктам, касающимся регуляции эмоций. Результаты позволили получить однофакторное решение, объясняющее 45% от дисперсии. Регуляция эмоций у пациентов с ИЦ эмоций включало «переживание катастрофы (катастрофизацию)» (0,77), «готовность к боли» (0,72), «вовлеченность в деятельность для отвлечения» (0,72) и «когнитивную переоценку» (0,35). Что касается последствий для качества жизни, результаты позволили получить двухфакторное решение, объясняющее 64% общей дисперсии. Первый фактор состоял из «семейных/домашних обязанностей» (0,97), «развлекательных мероприятий» (0,95), «досуговых занятия» (0,91), «социальной активности» (0,88), «ухода за собой» (0,56), «сексуальной активности» (0,39) и «деятельности по жизнеобеспечению» (0,35), и был назван нами физическим благополучием.
Второй фактор был назван нами психологическим благополучием и состоял из «оптимизма» (0,89), «негативной аффективности» (0,74), «пессимизма» (0,74), «депрессивности» (0,73), «позитивного аффекта» (0,70) и «удовлетворенности жизнью» (0,66). Окончательная модель включала петлю обратной связи между физическим благополучием и урогинекологическими проявлениями при ИЦ (рис. 2), как предполагает когнитивно-поведенческая модель страха-избегания боли Дж. Летема (fear-avoidance model of pain [12]).
Рис. 2. Модель саморегуляции пациента с интерстициальным циститом
Эта окончательная модель включала только те пути, которые были признаны значимыми, и было показано, что она значительно улучшена по сравнению с первично полученной нами моделью 2 (CFI=0,004).
Проведенное нами исследование подтвердило, что боль и другие симптомы при мочеиспускании у женщин с ИЦ являются важными факторами неадаптивных копинг-стратегий, снижения психического и физического благополучия, что согласуется с данными наших зарубежных коллег [10;11]. В то время как некоторые исследования предполагают, что боль и симптомы мочеиспускания не следует объединять в один диагностический кластер, чтобы полностью признать взаимосвязь между болью, симптомами мочеиспускания и состоянием депрессии [6], другие авторы предполагают обратное [10]. В нашей выборке и в других аналогичных исследованиях [7] боль и симптомы тревоги при появлении урогинекологических симптомов, объединенные в конструкцию нарушений с помощью моделирования структурными уравнениями, были в значительной степени связаны с симптомами депрессии.
Впервые психологические переменные были включены в модель саморегуляции боли при ИЦ, совладания с ней у женщин. Более конкретно: в анализ были включены самоэффективность при болезни, принятие боли, когнитивная переоценка, оптимизм, удовлетворенность жизнью и позитивный аффект, в дополнение к типичным переменным, обусловленным болезнью, таким как склонность к катастрофизации и симптомы депрессии. В настоящем исследовании оценивались гибкое положительное восприятие болезни и его связь с регуляцией эмоций (включая когнитивную переоценку, готовность к боли) и такими переменными, как позитивный аффект и оптимизм. Также в данном исследовании оценивалась особенность восприятия болезни у женщин с ИЦ, что показало: более сильная боль и другие симптомы были связаны с более негативным отношением к своей болезни (более серьезные последствия, повышенное беспокойство/негативные эмоции). Негативные мысли о своей болезни были связаны с болезнь-ориентированной стратегией совладания, в то
время как мысли о том, что пациент контролирует свою болезнь и лечение (например, самоэффективность при болезни), были связаны с использованием здоровьесберегающей стратегии совладания. Полученная нами модель показала, что негативное отношение к своей болезни было связано с ухудшением самочувствия, что противоречит здравому смыслу. Однако негативные мысли, по поводу болезни, были связаны с ухудшением регуляции эмоций (например присутствие катастрофизации), что согласуется с другими исследованиями наших коллег [5].
Показано, что болезнь-ориентированная стратегия совладания у пациентов с ИЦ связана с увеличением инвалидизации, что согласуется с другими данными литературы о хронической боли [9]. Здоровьесберегающее совладание, как правило, ассоциируется с более позитивными результатами в области психического здоровья, такими как большая удовлетворенность жизнью и оптимизм [3], что согласуется с результатами настоящего исследования. Однако результаты не подтверждают взаимосвязь между стратегиями лечения болезни и исходами психического здоровья при ИЦ, что не согласуется с другой литературой по боли [Гарсия]. Различия в стратегиях борьбы с болезнью в нашем исследовании были лучше связаны и учитывались в отношении физических переменных, таких как урогинекологические проявления, физическое благополучие, а не психологическое. Взаимоотношения между болью и совладанием с ней у пациентов с ИЦ, по-видимому, уникальны для каждого пациента и не всегда согласуются с общими данными о хронической боли, возможно, из-за специфической локализации боли и тесной связи с дисфункцией мочевыделения и сексуальной функцией.
Настоящее исследование показало, что регуляция эмоций является ключевой переменной как в отношении психологического благополучия, так и в отношении физического благополучия у женщин с ИЦ. Добавление петли обратной связи между физическим благополучием и урогинекологическими проявлениями при ИЦ предполагает, что стратегии регуляции негативных эмоций могут приводить к плохим результатам для психического здоровья и страху боли, что приводит к порочному кругу избегающего поведения и, в конечном итоге, к дальнейшей боли и инвалидности.
Настоящее исследование впервые для российской нейурологии и клинической психологии демонстрирует, что регуляция эмоций является важным фактором инвалидности пациентов с ИЦ и изменений в их психологическом благополучии. Согласно полученной модели саморегуляции при ИЦ, женщины часто демонстрируют негативное, катастрофическое, ригидное и размышляющее мышление о своей боли и симптомах, нежелание испытывать боль и заниматься какой-либо деятельностью (например, плохое принятие боли), наряду с использованием болезнь-ориентированной стратегии совладания [1]. В связи с этим рекомендуется при проведении лечении данной группы пациентов подключать 8-недельную когнитивно поведенческую терапию, направленную на то, чтобы помочь женщинам освоить стратегии/навыки, позволяющие лучше справляться с болью и симптомами, что позволит выработать лучшие когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии совладания [12].
Литература:
Комментарии