Р.А. Перов

К.м.н., уролог, заведующий отделением урологии ГКБ им. С.С. Юдина, Москва

Обструктивная уропатия беременных — состояние, характеризующееся наличием ретенции верхних мочевыделительных путей с одной или обеих сторон, возникающее во время беременности и прекращающееся после родоразрешения.

Обструктивная уропатия беременных может приводить к таким осложнениям, как угроза прерывания беременности и преждевременных родов, гипоксии плода, преэклампсии.

Патогенез уропатии. В патогенезе ОУ при беременности важное значение имеет гестационная перестройка организма, приводящая к атонии мочевыделительных путей. Нарушение уродинамики нарастает с увеличением срока беременности по мере сдавления мочеточника увеличивающейся маткой. Повышенная экскреция с мочой ингибиторов камнеобразования и смещение PH мочи в щелочную сторону повышает риск образование конкрементов.

Диагностика. Допустимыми методами диагностики во время беременности являются ультразвуковое исследование, магниторезонансная томография, реже низкодозная компьютерная томография.

Лечение. При выборе предпочтительной тактики лечения стоит остановиться на консервативном лечении и краткосрочном дренировании. В таком случае минимальны риски инкрустации дренажа, рефлюкс пиелонефрита и акушерских осложнений.

Опыт ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ

Роман Александрович рассказал о личном опыте лечения пациенток с обструктивной уропатией. В урологическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» проведено лечение 537 беременных с нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Средний возраст беременных составлял 26 лет. По данным посева мочи в 66% случаев рост патогенной микрофлоры отсутствовал, в 34% был выявлен рост микроорганизмов. Пациентки были разделены на три группы:

1. Гестационный пиелонефрит с ретенцией мочевыделительных путей (n=201)
2. Расширение чашечно-лоханочной системы без гипертермии (n=216)
3. Мочекаменная болезнь (МКБ) (n=120)

В первой группе было 36% пациенток без нарушения пассажа мочи и 64% с нарушением, которые потребовали дренирования верхних мочевыделительных путей. Средний срок дренирования составил 3,5 недель. Докладчик отметил, что рецидив после удаления дренажа наблюдался только в 15,5% случаев.

Во второй группе сначала проводилась консервативная терапия пациенток в течение 72 часов, в случае отсутствия положительной динамики, выполнялось дренирование верхних мочевых путей 3-4 недели. Повторное дренирование проводилось в 6% случаев, после родоразрешения стент удалялся. У 94% пациенток рецидива не было отмечено.

Группа пациенток с МКБ подразделялась на подгруппы: серийного дренирования и оперативного лечения МКБ в период гестации. Число осложнений I и II степени по Clavien-Dindo встречались с большей частотой в группе серийного дренирования. Осложнения степени IIIa, связанные с инкрустацией стента, встречались только в этой группе. Оперативное лечение в течение гестации улучшает качество жизни беременных, уменьшает риск необходимости кесарева сечения в качестве варианта родоразрешения и увеличивает вероятность естественного родоразрешения. В группе оперативного лечения у части пациенток наблюдалась почечная колика, после чего проводилось активное хирургическое лечение с предстентированием или без и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ). У остальных МКБ привела к развитию острого обструктивного пиелонефрита, впоследствии был установлен внутренний мочеточниковый стент на 3-4 недели, после чего у двух из 11 пациенток было отмечено самостоятельное отхождение конкремента, 9 пациенткам выполнялась КУЛТ.

Что говорят клинические рекомендации

Докладчик представил обзор клинических рекомендаций по лечению МКБ.

• При купированной почечной колике без пиелонефрита показано консервативное лечение. Самостоятельное отхождение конкрементов ожидается в 80% случаев. В рекомендациях EAU отмечено, что дренирование – метод выбора при неэффективности консервативной терапии или осложнениях (уровень доказательности – 1b).
• Уретерореноскопия рассматривается как альтернатива дренированию (уровень доказательности – 1a). Вместе с тем, AUA утверждает обратное и относит к методу выбора уретерореноскопию, дренирование рассматривается как альтернативный метод (уровень доказательности – с).

Очевидно, серийное дренирование провоцирует риск инкрустации дренажа, акушерские осложнения, вызывает стент-ассоциированные симптомы, рефлюкс-пиелонефрит, хроническую инфекцию мочевыделительных путей. Возникает необходимость замены дренажа, что влечет за собой повторные госпитализации.

Уретерореноскопия позволяет добиться stone-free rate эффекта, но также оставляет за собой риски акушерских и периоперационных осложнений.

Роман Александрович отметил, что консервативная терапия эффективна среди пациенток с обструктивной уропатией без признаков системной воспалительной реакции. При выявлении показаний к дренированию ВМП при помощи стента важно учитывать, что удаление дренажа проводится не позднее 3-4 недель. Риск рецидива болевого синдрома после удаления стента невелик. Оперативное лечение МКБ в период гестации безопасно как для матери, так и для плода и помогает избежать необходимости длительного дренирования.

Материал подготовила Сырова М.Р.
Смотреть видео можно тут: