А.В. Корякин
К.м.н., заведующий инновационным отделом НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва
Входе онкомитинга «Ноябрьские тезисы. Рак предстательной железы» выступил Андрей Викторович Корякин, к.м.н., заведующий инновационным отделом НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, с детальным сообщениям о преимуществах и недостатках различных методов первичной и повторной биопсии предстательной железы.
Известно, что с помощью компьютерного моделирования удалось установить, что стандартная ТРУЗИ-биопсия пропускает половину клинически значимых очагов РПЖ, а если говорить о небольших очагах от 0,2 до 0,5 см³, то таких при стандартной биопсии пропускается 4 из 5 (79%). В целом можно заключить, что вероятность обнаружения рака при стандартной биопсии без использования МРТ составляет порядка 50% [Lecornet E. et al., J Urol, 2012].
Для того чтобы повысить эффективность биопсии, возможно:
Сегодня в распоряжении врача находится множество схем биопсии, которые по-своему хороши и учитывают множество разных факторов, имея под этим определенные научные обоснования. На практике, отметил Андрей Викторович, нужно забирать подавляющее большинство вколов из периферической зоны и, по крайней мере, один из переходной зоны, хотя в клинических рекомендациях нет указаний об активном взятии из нее биоптата. Также стоит взять хотя бы один биоптат из передних отделов железы в том случае, если не выполнялась МРТ. Эту методику визуализации сейчас многие рекомендуют, но не все пациенты живут там, где есть возможность выполнить МРТ. Сейчас она выполняется в рамках ОМС, но далеко не всем на предварительном предбиопсийном этапе МРТ может быть не сделана.
Рассчитывается количество вколов (Viena nomogram) в зависимости от возраста пациента и объема железы:
Андрей Викторович подчеркнул, что при сравнении эффективности разных видов биопсии самую высокую эффективность показала промежностная картирующая биопсия, однако она связана с достаточно высоким показателем травматичности.
При этом стандартная ТРУЗИ-биопсия показала уровень эффективности от невысокого до среднего.
В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) 2011 года говорится, что локальное стадирование РПЖ основывается в основном на ректально-пальцевом исследовании и, возможно, результатах МРТ. До сегодняшнего дня эти указания в целом сохранили свою актуальность, более того, сейчас существует возможность проводить биопсию непосредственно в МР-томографе, однако оборудование для этого доступно не везде и отличается высокой стоимостью.
Для сравнения эффективности МРТ-биопсии и ТРУЗИ-биопсии проведен метаанализ 16 исследований с участием 1926 МРТ-«позитивных» пациентов, РПЖ выявлен у 59% [Schoots et al., Eur Urol, 2014]:
Как можно заключить по данным таблицы, наибольшая разница в эффективности наблюдается при проведении повторных биопсий.
МРТ-ТРУЗИ fusion – биопсия — комбинация методов визуализации, основанных на разных физических принципах: МРТ и ультразвуке. При использовании этого метода возможны планирование, контроль и архивация данных биопсии в 3D. Для ее выполнения необходимы специальное оборудование и хорошее понимание участка-«мишени».
Рассматривая вопрос о том, возможно ли выполнение исключительно таргетной биопсии для первичных пациентов, Андрей Викторович заявил, что в настоящее время этот подход нелегитимен. Вместе с тем в исследовании PRECISION с участием 500 пациентов частота обнаружения РПЖ ISUP grade >2 была достоверно выше в группе МРТ-таргетных биопсий (38%) по сравнению со стандартными биопсиями (26%, р=0,005, detection ratio 1,46).
В свою очередь, исследование FUTURE с разделением 234 пациентов с предшествующими отрицательными результатами биопсий на группы когнитивной и аппаратной fusion-биопсии, а также МРТ таргетной биопсии + стандартной биопсии показала выявляемость РПЖ при таргетных биопсиях на уровне 49%, а выявляемость клинически значимого РПЖ при таргетных биопсиях – 33%.
В 2021 году были внесены принципиально значимые изменения в клинические рекомендации ЕАУ:
Принимая решение о том, выполнять ли пациенту fusion-биопсию, Андрей Викторович рекомендовал придерживаться следующих критериев (по баллам PiRADS):
Также Андрей Викторович привел результаты исследования, показавшего, что при PiRADS3 в 67% случаев ни значимого, ни незначимого клинически РПЖ не обнаруживается. На уровне PiRADS4 уже в 69% случаев обнаруживается клинически значимый рак. Интересно, что даже при PiRADS5 в 6% случаев РПЖ не обнаруживается, однако в таких случаях обычно назначается повторная МРТ. В ряде случаев причиной выступают заболевания, мимикрирующие под рак [Kasivisvanathan V. et al., N Eng J Med, 2018].
Андрей Викторович подчеркнул, что примерно в 10% случаев в его собственной практике рак обнаруживается в нетаргетных очагах. Таким образом, исключительно таргетная биопсия может пропускать каждый десятый случай РПЖ.
В случае если результаты МРТ и биопсии отрицательны на фоне стабильного роста уровня ПСА, возможны выполнение PSMA ПЭТ-КТ с Ga68 и последующее совмещение ее результатов с результатами МРТ и ТРУЗИ-биопсии. Это дорогостоящий и не везде доступный метод, однако он обладает высокой эффективностью и весьма перспективен.
В заключение Андрей Викторович отметил, что в качестве первичной истинно таргетная биопсия сегодня не используется, здесь может применяться 12-точечная биопсия сама по себе или со включением таргетных очагов. При этом таргетная биопсия может выполняться в качестве повторной с теми условиями, что врач уверен в качестве первичной биопсии и МРТ, а также имеется возможность выполнить in-bore или fusion-биопсию.
Материал подготовила Шадеркина В.А., научный редактор Uroweb.ru
Комментарии