В рамках Московской урологической школы, прошедшей 14–15 апреля в очном формате, свои работы показали ведущие специалисты России в области урологии. По поводу одной из самых актуальных тем с докладом выступил руководитель отделения урологии ВЦЭРМ и. А.М. Никифорова МЧС России, председатель Петербургского общества онкоурологов, уролог, андролог, онкоуролог высшей категории, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Сергей Борисович Петров.

Он сообщил о том, что в мирный период доля урогенитальных травм составляет 1–3,5% от общей статистики, при этом 35–60% травм происходят с вовлечением почки (с выделением мочи в рану, иногда – с нарушением акта мочеиспускания), 30–41% – с вовлечением органов мошонки. Число травм возрастает в периоды военных действий и в условиях катаклизмов, при этом резко увеличивается число сочетанных ранений органов мочеполовой системы, что существенно ухудшает как состояние пострадавших, так и исход их лечения.

Говоря об объеме диагностических мероприятий и медицинской помощи раненым, профессор С.Б. Петров отметил следующее: «Это в первую очередь зависит от характеристики входящего потока (числа раненых в целом, наличия тяжелых повреждений), а также от сил и средств (оснащения лечебных учреждений и наличия квалифицированного персонала). Не секрет, что большинство раненых с повреждениями органов мочеполовой системы получают первую помощь от хирургов, а не от урологов. И только при наличии специализированной помощи в условиях многопрофильных госпиталей и больниц, где есть урологические отделения, выполнятся реконструктивные операции».

Далее докладчик подробно остановился на случаях повреждения почки в условиях военных действий, среди которых выделяют тупую (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и др., составляют более 90% травм) и проникающие (огнестрельная, колотая, около 1–3,5% случаев) травмы. Во время локальных конфликтов число ранений почки резко возрастает.

Он отметил, что при первичном осмотре раненого следует в первую очередь обратить внимание на его гемодинамический статус, наличие сопутствующих повреждений, гематурию, боль в животе/боку, очаги контузии, переломы ребер, механизмы травмы. Пациенты с артериальным давлением ниже 90 мм рт.ст. и признаками вазоконстрикции (кожные покровы холодные, липкие, сниженное наполнение капилляров), а также с признаками измененного уровня сознания и/или поверхностным дыханием, частотой пульса выше 110 ударов в минуту относятся к категории гемодинамически нестабильных. Кроме того, в данную категорию могут переходить и пациенты, у которых отмечено значительное улучшение на фонеадекватной инфузионной терапии, но в последующем вновь появились признаки продолжающегося кровотечения.

«Гематурия встречается у подавляющего числа пациентов с травмой почек и мочевыводящих путей, составляя 88–94% случаев. Макрогематурия чаще сопряжена с тяжелым повреждением почек, тем не менее, в 10–25% случаев может не отличаться от таковой при повреждении лоханочно-мочеточникового сегмента. В 0,1–0,5% случаев тяжелые повреждения почек могут быть выявлены у гемодинамически стабильных пациентов с микрогематурией. Согласно данным Американской ассоциации хирургической травмы, выделяют 5 степеней повреждения почки: легкая (1-я степень – контузия, которая проявляется микро- или макрогематурией, при этом гематома не распространяется далее, без повреждения паренхимы), средняя (2-я степень – повреждение паренхимы, коркового слоя менее 1 см, без экстравазации мочи; 3-я степень – повреждение паренхимы более 1 см, с экстравазацией мочи или без нее), тяжелая (4-я степень – повреждение паренхимы, которое распространяется через корковый, мозговой слои, с вовлечением собирательной системы; 5-я степень: повреждение сосудов – почечной артерии или вены с ограниченной гематомой; повреждение паренхимы с полным разрушением почки; повреждение сосудов – полный отрыв основных сосудов с деваскуляризацией почки)», – пояснил докладчик.

Профессор С.Б. Петров сообщил, что «золотым стандартом» диагностики пациентов с повреждением почки является компьютерная урография, при выполнении которой необходимо оценить артериальную (20–30 секунд), венозную (70–80 секунд) и отложенную (5 минут) фазы. Это позволяет выявить пациентов с высокой вероятностью неэффективности консервативной терапии, если происходит активное скопление контрастного вещества вокруг почки, в мочеточнике контрастное вещество отсутствует, выявлена периренальная гематома более 3,5 см, медиальная лацерация с выраженной экстравазацией мочи. «При этом последние данные исследований показывают, что отложенная фаза дает больше информации, когда она выполняется не на 4–5-й, а на 9–10-й минуте, – подчеркнул докладчик. – Кстати, по данным компьютерной урографии можно заподозрить значительное повреждение почек, которое проявляется, в частности медиальной гематомой (повреждение сосудистой ножки), медиальной экстравазацией мочи (повреждение лоханки или лоханочно-мочеточникового соустья), отсутствием контрастного усиления паренхимы (повреждение основной почечной артерии), активной экстравазацией внутрисосудистого контрастного вещества (повреждение артерии с обильным кровотечением)».

Профессор С.Б. Петров сообщил, что внутривенная урография сегодня практически утратила актуальность и полностью заменена компьютерной урографией. Однако ее можно использовать при отсутствии компьютерной томографии (КТ) или у нестабильных пациентов на операционном столе. При этом внутривенно вводится 2 мл контрастного вещества на килограмм массы тела пациента, а снимок выполняется на 10-й минуте. Необходимо помнить, что низкие показатели артериального давления могут приводить к высокой доле (до 75%) ложноотрицательных результатов при выполнении внутривенной урографии. По словам докладчика, ультразвуковая диагностика при повреждении почки показала низкую чувствительность и его недооценку в 30% случаев. Применение контрастного вещества увеличивает точность диагностики во время исследования, однако это не нашло широкого применения на практике.

По поводу консервативного ведения пациента при тупой травме почки профессор С.Б. Петров отметил: «Консервативное ведение является стандартом лечения гемодинамически стабильных пациентов с повреждениями почек от 1-й до 3-й степени по шкале AAST, независимо от механизма травмы. Значительные повреждения почек (4–5-й степени) обнаруживаются только в 5% случаев почечной травмы. Многие эксперты сходятся во мнении, что пациентам с повреждением почки 4–5-й степени чаще требуется оперативное лечение, однако даже с этими повреждениями высокой степени можно справиться без операции, если пациенты будут тщательно обследованы. При изолированныхогнестрельных или колотых ранениях почки без операции можно лечить стабильных пациентов: исследование AAST показало, что в большой серии 55% ножевых ранений почек и 24% огнестрельных ран гемодинамически стабильных пациентов вели успешно без операции. При этом в 12,6% случаев у бессимптомных пациентов после тупой травмы почки 4–5-й степени при повторной КТ была выявлена необходимость хирургического вмешательства. Принципы восстановления почек при ревизии включают временный сосудистый контроль, полное обнажение почки, щадящее иссечение, гемостаз путем наложения швов на кровоточащие сосуды, обеспечение герметичности чашечно-лоханочной системы. Если необходимо, возможно повторное ушивание паренхиматозного дефекта, покрытие фасциоадипозными лоскутами и использование дренажей».

Также докладчик дал рекомендации по диагностике и лечению пациентов с повреждениями мочевого пузыря и уретры: «При наличии макрогематурии и перелома костей таза следует выполнить цистографию, во время которой необходимо вводить не менее 300–350 мл контрастного вещества. При изолированных внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря показано консервативное лечение. В случае повреждения шейки мочевого пузыря или сопутствующих повреждениях показано оперативное лечение пациентов с внебрюшинными разрывами. В случае внебрюшинного разрыва стенки мочевого пузыря выполняется срочная ревизия с ушиванием его стенки. При частичных разрывах задней уретры необходимо установить цистостому или уретральный катетер; уретрографию следует выполнять с двухнедельными интервалами; если установить одну цистостому, повреждения могут заживать без выраженного рубцевания или обструкции. При полном разрыве задней уретры варианты лечения в остром периоде включают экстренную реканализацию (совмещение краев уретры на уретральном катетере при невозможности эпицистостомии). У гемодинамически стабильных пациентов при изолированном повреждении возможно выполнение ранней реконструктивной операции».   

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-2.pdf