Божедомов В.А.
Д.м.н, врач уролог-андролог высшей квалификационной категории. Научный руководитель по андрологии и репродукции УДП РФ, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИППОВ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» и кафедры клинической андрологии ФПКМР медицинского института ГБОУ ВПО
«РУДН», (г. Москва).
Около 15% супружеских пар репродуктивного возраста по всему миру обследуются по поводу бесплодного брака. Мужской фактор участвует в 40% случаев бесплодия в паре. Одной из самых часто выявляемых причин мужского бесплодия является варикоцеле, частота которого достигает 15%.
Впервые в 1954 г. было сделано предположение о негативном влиянии варикоцеле на качество спермы. Результаты более свежих крупномасштабных исследований доказывают, что варикоцеле может приводить к
значимому снижению концентрации и подвижности сперматозоидов. Доступные на сегодня результаты рандомизированных клинических исследований и метаанализов подтверждают, что варикоцелэктомия приводит к значимому улучшению качества спермы и увеличению частоты естественных беременностей (32,9 против 13,9%, р < 0,01), по сравнению с группой контроля.
Вместе с тем нужно понимать, что не всегда варикоцеле приводит к бесплодию, не всегда варикоцелэктомия улучшает качество спермы и восстанавливает фертильность мужчины. Варикоцеле — ко-фактор, влияющий на фертильность только при наличии дополнительных причин генетической природы и факторов образа жизни.
Владимир Александрович привел результаты ряда собственных исследований, посвященных варикоцеле. В одном из них удалось проанализировать данные 3632 пациентов из бесплодных пар и 276 фертильных мужчин. По результатам взаимосвязь между степенью варикоцеле и показателями спермограммы слабая: -0,11 — для концентрации (р < 0,001), -0,08 — для числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте / ЧППСЭ (р < 0,001), 0,11 — для фрагментации ДНК (р < 0,01), для других показателей — не значима (р > 0,05). В 34 случаях концентрация сперматозоидов при 1–3 степени варикоцеле оставалась в границах референсных значений. Ухудшение качества сперматозоидов, признаком чего являлось увеличение процента аномальных форм и фрагментации ДНК, становилось статистически значимым только при третьей степени варикоцеле.
В общей выборке мужчин из бесплодных пар варикоцеле встречалось незначительно чаще при вторичном, чем при первичном бесплодии: 31,6% (426/1348) и 28,1% (641/2284) соответственно (ОШ = 1,13; р < 0,05), за счет пер- вой степени варикоцеле: 23,5 и 20,2% соответственно (ОШ = 1,16; р < 0,05).
Как итог, удалось показать, что распространенность варикоцеле в группе фертильных мужчин и пациентов из пар с первичным и вторичным бесплодием в форме олигоастенотератозооспермии (ОАТ-синдром) не отличается.
При этом, если анализировать показатели спермограммы, мы увидим, что концентрация сперматозоидов снижается пропорционально стадии варикоцеле, и это значение достаточно статистически значимо: при первой стадии концентрация меньше в среднем на 8 млн, при второй — на 17, а при третьей — на 24 млн/мл у мужчин от 18 до 45 лет. Если же проанализировать более интегральный показатель, который отражает общее число прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте, окажется, что в среднем этот показатель хуже на фоне варикоцеле, соответственно, при второй и третьей стадии он более выражен. Однако, сравнив между собой стадии, мы увидим, что разница между ними недостоверна. Получается, что нет прямой корреляции между степенью варикоцеле и степенью повреждения сперматогенеза, это не абсолютный показатель, и он работает в комплексе с некоторыми другими параметрами.
Таким образом, становится очевидно, что нужно учитывать множество разных параметров, помимо данных стандартной спермограммы. В частности, если у мужчины с варикоцеле есть антиспермальные антитела, то качество спермы снижается гораздо более существенно, чаще наблюдаются нарушение акросомной реакции и фрагментация ДНК. Само по себе наличие антиспермальных антител на фоне варикоцеле — прогностически плохой показатель. Оперируя пациентов без антиспермальных антител, гораздо легче получить значимые улучшения качества спермы. Следовательно, этот фактор необходимо учитывать при принятии решения о целесообразности проведения операции.
Также группой Владимира Александровича было выполнено ретроспективноесравнительноеисследованиеизмененияконцентрациисперматозоидову субфертильных пациентов с варикоцеле в группах:
По-прежнему остается актуальным вопрос о том, какой результат лечения следует считать клинически значимым. По данным некоторых авторов, клинически значимое улучшение спермы — это увеличение числа прогрессивно-подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ) на 50% от исходного значения. Однако данный критерий имеет ограниченное значение у пациентов с тяжелой олигозооспермией (менее 5 млн/мл). Владимир Александрович и коллеги предложили оригинальный расчетный критерий «клинически значимое улучшение» (КЗУ). За него принимается увеличение ЧППСЭ на величину, рассчитанную из минимальных референсных значений спермограммы по критериям ВОЗ-2010 (5% процентиль):
Как показало исследование, микрохирургическая и лапароскопическая варикоцелэктомия при отсутствии рецидива через 3–4 месяца после операции приводят к сходному увеличению медианы числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ): +171 млн и + 21,2 млн соответственно — при +1,9 млн у получавших комплексы нутриентов.
При этом «клинически значимый» эффект (+12,5 млн от 5% процентили по ВОЗ-2010) наблюдается при обеих операциях в половине случаев; а +7,2 млн — в 2/3 случаев. Уменьшение доли сперматозоидов с фрагментаций ДНК составляет через 3–4 месяца после операции -5,5% с улучшением показателя в 59% случаев.
Также в контрольной группе с примерно одинаковой вероятностью удалось получить и увеличение, и уменьшение количества подвижных сперматозоидов, а среди получавших нутриенты чаще наблюдалось улучшение, при этом у пациентов, которым сделали операцию, позитивное отличие оказалось статистически более значимым. При этом разницы между лапароскопией и микрохирургической операцией не наблюдалось. В итоге полученные данные противоречат нынешней концепции о том, что микрохирургическая операция всегда дает преимущество. Как предполагает Владимир Александрович, это связано с периодом наблюдения: после выполнения микрохирургической операции в зоне вмешательства неизбежно возникал отек, который приводил к временному нарушению кровообращения. Лапароскопическая операция такого эффекта не давала.
После выполнения микрохирургической варикоцелэктомии, по результатам проспективного исследования 2018–2021 гг., данные по беременности получены для 75 пар. Естественная беременность в течение 1 года после варикоцелэктомии наступила у 28% (21 из 75) пациентов. У 81% (17 из 21) пациентов, сообщивших о беременности, наблюдалось клинически значимое улучшение. В группе пациентов с КЗУ +12,5 млн (n = 48, 52%) беременность в естественном цикле наступила у 46% (17 из 21) пациентов.
Предикторы, которые могут быть использованы при принятии решения о необходимости операции у пациента с нарушением качества спермы и варикоцеле для восстановления фертильности: возраст мужчины, длительность бесплодия, концентрация сперматозоидов, процент сперматозоидов с прогрессивным движением, общая подвижность сперматозоидов и ЧППСЭ.
Далее был проведен дискриминантный анализ с пошаговым отбором на базе ПО IBM SPSS Statistics 21 для выявления предикторов наступления беременности после варикоцелэктомии.
В анализ были включены следующие параметры:
Методом пошагового отбора все параметры, кроме таких, как «возраст», «общая подвижность сперматозоидов» и «послеоперационное увеличение ЧППСЭ», были исключены из анализа.
По итогам анализа образована следующая дискриминантная функция, чувствительность которой составила 76%, а специфичность — 87%. Прогностическая способность функции составила 84%.
D = А х (-0,157) + В х 0,024 + С х 0,01 + 3.37,
где А — возраст больного, В — общая подвижность, С — послеоперационное увеличение ЧППСЭ, а 3,37 — константа.
Прибегнув к этой формуле, можно более точно сказать, когда стоит оперировать пациента, а когда — нет.
Для определения вероятности наступления беременности рассчитали пороговое значение для исходного ЧППСЭ как важного индикатора реальной фертильности мужчины. Он составил 22,5 млн со значением АПС, равной 0,65, а также с чувствительностью и специфичностью, равными 0,73 и 0,65 соответственно. Низкие значения дискриминантной функции могут служить основанием для немедленного включения пары в программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Сегодня многие эксперты ведущим фактором в патогенезе варикоцеле считают оксидативный стресс. Действительно, уровень свободных радикалов — крайне важный маркер. Методы оценки оксидативного стресса, фрагментации ДНК и т. д. — это рутинные клинически значимые исследования, которые должны все шире применяться в клинической практике для принятия решения о том, что делать в той или иной клинической ситуации.
В заключение Владимир Александрович привел ряд выводов. Варикоцелэктомия приводит через 3 месяца к увеличению концентрации и подвижности сперматозоидов: изменения медианы общего числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ) после микрохирургической варикоцелэктомии +17,1 млн (гр. В), лапароскопической — +21,2 млн (гр. Г), при +0,4 млн в контрольной группе наблюдения (гр. А) и +1,9 у получавших нутриенты (гр. Б).
Увеличение показателя на +7,2 млн (от нижнего 5% процентиля по ВОЗ-2010: 1,5 мл х 15 млн/мл х 0,32 / 32%) после варикоцелэктомии происходит в 2/3 случаев: 65% (гр. В) и 67% (гр. Г) при 38% (гр. А) и 42% (гр. Б); на 12,5 млн (39 мл х 0,32) — увеличение в половине случаев.
Варикоцелэктомия приводит к уменьшению фрагментации ДНК сперматозоидов в среднем на 5,5% с улучшением показателя у 59% пациентов, но 3-месячная терапия нутриентами снижает фрагментацию ДНК сходным образом (-5,5%; 66% случаев улучшения).
Благоприятными факторами, повышающими шансы на восстановление репродуктивной функции после варикоцелэктомии, являются: меньшие возраст мужчины и продолжительность бесплодного брака, большие общая подвижность и величина послеоперационного увеличения ЧППСЭ. При этом улучшение качества эякулята (на примере ЧППСЭ) имеет U-образную зависимость: улучшение максимально при медиане ЧППСЭ 15 млн (25–75% = 1–44) и снижается при исходно низких и, наоборот, высоких значениях количества и подвижности сперматозоидов.
Требуется продолжение исследований, направленных на выяснение вопроса о том, кому варикоцелэктомия действительно необходима, а кому — нет.
Рекомендации |
Степень рекомендаций |
Лечение варикоцеле показано подросткам с уменьшением объема яичка и |
Слабая |
Мужчинам с бесплодием и нормальными показателями эякулята или пациентам с субклинической формой не показано лечение варикоцеле. |
Сильная |
Лечение варикоцеле при бесплодии показано при клинически проявляющемся варикоцеле, олигозооспермии и необъяснимом бесплодии, если у женщины хороший овариальный резерв для восстановления фертильности. |
Сильная |
Варикоцелэктомия показана пациентам с повышенным уровнем ФДС |
Слабая |
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Комментарии