Гамидов Сафар Исраилович^1-3, Овчинников Руслан Игоревич¹ , Попова Алина Юрьевна^1,3, Щербаков Дмитрий Викторович¹ , Ижбаев Сергей Хасянович²

¹ – Отделение андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России, Россия, Москва

² – Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Россия, Москва

³ – Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, Россия, Москва

Эл. почта: docand@rambler.ru, r_ovchinnikov@oparina4.ru, alina-dock@ya.ru, sherbdm@yandex.ru, izhbaev-sergei@mail.ru.

Введение: Частота распространенности варикоцеле среди мужчин составляет от 2 до 30,5%. [1]. Суммарный объем яичек у мужчин с варикоцеле меньше, чем у сверстников без варикоцеле [2]. В периоде полового созревания подростков варикоцеле сопровождается отставанием в развитии объема яичка на 15% по сравнению с контрлатеральным вне зависимости от степени выраженности варикоцеле [3,4,5]. Хотя при этом некоторые авторы считают, что варикоцеле не влияет на объем яичек, а необходимость его лечения в подростковом периоде является спорной [6].

Исследования последних лет показывают, что варикоцеле угнетает функцию клеток Лейдига, и негативно влияет на уровень тестостерона вне зависимости от степени варикоцеле [7].

А так же доказана роль негативного влияния варикоцеле на уровень тестостерона и связь этих изменений с эректильной дисфункцией [8].

Ранее эти положения были показаны в эксперименте над животными. [9,10]

Кроме того, в последние годы в литературе появились работы, связывающие с проблему эректильной дисфункции у пациентов с варикоцеле с гипогонадизмом. Zohdy W. et al. показали, что варикоцелэктомия у инфертильных пациентов с варикоцеле в сочетании с гипогонадизмом может способствовать увеличению уровня тестостерона до нормальных значений, а также способствовать восстановлению эректильной функции [11].

В то же время имеются работы, которые ставят под сомнение положительное влияние варикоцелэктомии на уровень тестостерона и эректильную функцию [12].

Несмотря на большое количество опубликованных работ, до сих пор обсуждается негативное влияние варикоцеле на уровень гормонов в крови и сексуальную функцию. Таким образом, целью настоящего исследования явилась оценка влияния хирургического лечения варикоцеле на сексуальную функцию мужчин.

Материалы и методы: Всего были обследованы 229 бесплодных мужчин с сексуальными нарушениями в возрасте от 18 до 60 лет (36,7±9,5 лет) с диагнозом варикоцеле. Возраст большинства составил менее 35 лет – 183 (79,9%) больных, 3645 лет – 34 (14,9%), 46 и более лет – 12 (5,2%).

Около половины больных 116 (50,7%) являлись активными курильщиками, 179 больных (78,2%) на момент исследования не употребляли алкоголь, 31 (13,5%) – употребляли эпизодически (1 раз в неделю и реже), 19 (8,3%) – чаще одного раза в неделю.

Средний вес больных составил 82,3±15,94 кг (60-105 кг). ЧСС 71,6±4,67 уд/мин (6282 уд/мин). Систолическое артериальное давление 124,45±14,27 mmHg (110-170 mmHg). Диастолическое артериальное давление 82,1±9,6 mmHg (70-110 mmHg). Пациенты были обследованы путем анализа жалоб, сбора анамнеза, осмотра, определения индекса массы тела (ИМТ), оценки спермограммы, выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии органов мошонки. Определяли уровень гормонов крови. Качество сексуальной жизни оценивали с помощью анкеты «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ) и опросника по выявлению возрастного дефицита тестостерона (АMS).

Критериями включения в исследование являлись: бесплодный брак в течение не менее 1 года регулярной половой жизни с гетеросексуальным половым партнером, патозооспермия в не менее 3 анализах спермограммы, наличие варикоцеле I-III ст., подтвержденное по результатам УЗДГ органов мошонки, нарушения сексуальной функции по данным анкетирования МИЭФ и AMS или наличие гипогонадизма.

Критериями исключения являлись: рецидив варикоцеле, наличие воспаления в мочеполовой системе, повышение уровня антиспермальных антител, крипторхизм, инфекционный паротит, орхит и травмы яичек в анамнезе, больные с ожирением, наличие других выявленных причин бесплодия, генетические изменения (нарушения кариотипа, чувствительности андрогенных рецепторов, наличие AZF-фактора, гена муковисцидоза), наличие женского фактора бесплодия.

У большинства больных (191 пациента – 83,4%) бесплодие было первичным, а у 47 больных (20,5%) вторичным.

Большинство включенных в исследование больных 164 (71,6%) ранее получали консервативное лечение по поводу бесплодия в течение нескольких лет без эффекта. Неудачные попытки ЭКО/ИКСИ (неразвивающиеся беременности) по мужскому фактору отмечались в анамнезе у 24 больных (10,5%). У 41 бесплодной пары (17,9%) имелся один или несколько эпизодов невынашивания беременности у супруги на ранних сроках.

Гипотрофию левого яичка (уменьшение в объеме более чем на 20% по сравнению с правым по данным УЗИ) наблюдали у большинства больных n=182(79,5%). Генетические отклонения у включенных в исследование больных отсутствовали. По данным анкетирования МИЭФ и AMS все больные имели сексуальные нарушения разной степени тяжести.

Всем больным была предложена микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару с одной или двух сторон. Больные, давшие свое согласие на операцию составили I группу(n=176)(76,9%) пациентов.

Все операции были выполнены с использованием увеличительной техники: операционного микроскопа «Zeiss S-88» (4–16-ти кратное увеличение, Германия) или операционной лупы «Heine MD 1000 F.O.» (4-х кратное увеличение, Германия). Во время операции использовали набор микрохирургических инструментов фирмы «Dimeda» (Германия). Ход операции фиксировали с помощью HDD/DVD регистратора «Pioneer 560Н-К» (Япония). С целью обезболивания применяли спинальную анестезию. Продолжительность операции от 40 мин до 2 часов (в среднем – 49,110,3 мин). Операции выполняли амбулаторно (стационар одного дня) или в стационаре (срок госпитализации 1-2 койко-дня). Внутрикожный косметический шов снимали на 8-10 сутки. Трудоспособность мужчины восстанавливалась на следующий день после выписки (кроме больных, занимающихся физическим трудом).

Группу II составили больные(n=53)(23,1%), которые отказались от оперативного лечения, но согласились на консервативное лечение по стимуляции сперматогенеза: Кломифена цитрат 50 мг, по 1 таблетке 1 раз в сутки, Трентал 100 мг по 1 таблетке после еды, 3 раза в сутки, Триовит по 1 таблетке 2 раза в сутки, Мексидол 125 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Больные в группах были сопоставимы по степени выраженности варикоцеле, одноили двустороннему характеру заболевания. Контрольные исследования проводили каждые 3 месяца, они включали в себя: определение уровня гормонов крови, УЗДГ органов мошонки с определением суммарного объема яичек, анкетирование МИЭФ и AMS.

Длительность наблюдения составила от 3 до 12 мес. (в среднем 8,4±2,6 мес.). Статистическую обработку данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона. Проверка на нормальность распределения в выборках осуществлялась с помощью W критерия Шапиро-Уилка. Статистически значимым считался уровень вероятности при р<0,05.

Результаты. С 3-го месяца после начала лечения вместе с улучшением показателей спермограммы было отмечено увеличение уровня тестостерона как у пациентов первой группы, так и у пациентов во второй группе наблюдения.

В I группе, через 12 месяцев после микрохирургической варикоцелэктомии, концентрация сперматозоидов увеличилась в 2,5 раза ( с 9,1±7,3 до 24,8±7,9 млн/мл), во II группе концентрация увеличилась в 1,5 раза (с 8,9±6,7 до 13,4±7,1 млн/мл). Наряду с концентрацией увеличилось количество сперматозоидов активной подвижности (категория А) в I группе в 5 раз (с 6,9±4,9 до 34,1±5,3), во II группе с 7,4±3,6 до 10,8±4,3. Доля патологических форм сперматозоидов (морфология по Крюгеру) в I группе сократилась с 96,4±5,8 до 84,9±8,2, во II группе с 95,2±6,4 до 89,6±5,9.

В I группе (n=176) наблюдения уровень тестостерона увеличился на 16,8% к 3 месяцу и на 47,2% к 12 месяцу (с 8,9±5,3 до 13,1±6,4 нмоль/л). Во второй группе уровень тестостерона к 3 месяцу увеличился на 4,3% от исходного уровня, а к 12 месяцу на 10,8% (с 18,6±5,2 до 20,6±7,3 нмоль/л).

Вместе с увеличением уровня тестостерона было отмечено снижение уровня эстрадиола на -3,1% (с 74,2±13,1 до 69,1±10,8 в первой группе) и на -8% (с 75,6±14,6 до 74,1±12,8 пмоль/л) во второй группе к 12 месяцу наблюдения. В первой группе через 3 месяца было отмечено снижение уровня прогестерона на -4,1%, а к 12 месяцу на -2,3% (с 1,7±0,6 до 1,4±0,2 нмоль/л). Во второй группе пациентов уровень прогестерона снизился на -2,9%, а к 12 месяцу на -2,8%. (Таблица№1)

Остальные гормоны, стандартные лабораторные показатели – без изменений.

По данным анкетирования МИЭФ средний показатель «эректильная функция» начал увеличиваться уже с 3 месяца наблюдения и рос на протяжении всего периода наблюдения. В первой группе показатель «эректильная функция» увеличился на 46,2% (с 15,6±3,8 до 22,8±4,4), во второй группе на 20,6% (с 17,5±2,8 до 21,1±3,9). Показатель «оргазм» в I группе увеличился на 21,5% (с 7,9±1,6 до 9,6±1,7), во II группе увеличился на 7,4% (с 8,1±1,4 до 8,7±1,8) за весь период наблюдения. Так же был отмечен рост показателя «общая удовлетворенность» в I группе на 39,3% (с 5,6±1,8 до 7,8±2,2), во II группе на 8% (с 8,8±2 до 9,5±2,5) за 12 месяцев. Показатель «удовлетворенность половым актом» в I группе вырос на 35,9% (с 7,8±3,4 до 10,6±4,2), во II группе на 13,6% (с 8,1±3,5 до 9,2±4) за весь период наблюдения.

Показатель «либидо» увеличился в I группе на 26,6% (с 6,4±2,1 до 8,1±2,9), во II группе на 8,9% (с 7,9±2,4 до 8,6±2,9) за весь период наблюдения. (Таблица№2) По данным опросника AMS изменение показателей также было отмечено с 3-го месяца после оперативного лечения. В первой группе за 12 месяцев изменения были более значимыми по сравнению со второй группой. Сумма баллов AMS уменьшилась на 8% (с 29,6±9,2 до 23,1±7,9). Во второй группе сумма баллов уменьшилась на 2% (с 25,1±9,6 до 23,1±8,6).(Таблица№3).

Таблица№1. Изменение уровня гормонов.

Таблица№2. Изменение показателей анкеты МИЭФ

Таблица№3. Изменение анкеты AMS и суммарного изменения объема яичек.

После микрохирургической варикоцелэктомии у больных наблюдалось увеличение среднего суммарного объема яичек. К 3 месяцу после лечения в первой группе средний объем яичек увеличился на 3,5%, а к 12 месяцу на 41,1% (с 16,8±6,2 до 23,7±7,1). Во второй группе к 3 месяцу объем яичек увеличился на 2,3%, а через 12 месяцев на 5,2% (с 17,2±8,4 до 18,1±8,7). (Таблица№3).

Из ближайших интраи послеоперационных осложнений встречались: подкожная гематома – у 2-х больных(0,9%), лигатурный свищ – у 1-х больного (0,4%). Все они были ликвидированы в ближайшем послеоперационном периоде без повторного вмешательства.

В отдаленном периоде осложнений не наблюдали. У 1-го больного (0,4%) выявили субклинический рефлюкс по внутренней семенной вене на высоте пробы Вальсальвы, не повлиявший на дальнейшую тактику лечения.

Обсуждение: настоящее исследование свидетельствует о высокой эффективности микрохирургического лечения бесплодных мужчин с варикоцеле. В нашей работе мы старались оценить влияние микрохирургической варикоцелэктомии и стимуляции сперматогенеза на изменение показателей спермограммы, уровней гормонов у мужчин с сексуальными нарушениями, при этом мы сравнивали результаты в 2-х сопоставимых группах.

Микрохирургическая варикоцелэктомия в большей степени способствовала увеличению уровня тестостерона, чем стимуляция сперматогенеза. В группе I , у 153(86,9%) больных уровень тестостерона увеличился на 47,2% от исходного уровня (с 8,9±5,3 до 13,1±6,4) к 12 мес. наблюдения. Во II группе, увеличение уровня тестостерона наблюдали у 14(26,4%) больных на 10,8% (с 18,6±5,2 до 20,6±7,3). Вслед за увеличением уровня тестостерона отмечалось улучшение качества эректильной функции (к 6-9 мес.), что вероятнее всего обусловлено именно повышением уровня тестостерона в крови.

Следует подчеркнуть, что использование увеличительной и микрохирургической техники способствовало практической ликвидации рецидивов, а также интраи послеоперационных осложнений. Выделение семенного канатика через подпаховый доступ создает возможности для выполнения данной операции в амбулаторных условиях, что, в свою очередь, обеспечивает раннее восстановление трудоспособности больных.

Субклинический рецидив варикоцеле, а также значимые ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения (отек мошонки, подкожная гематома) не потребовали отдельного дополнительного лечения.

Проводя анализ литературных данных, следует отметить, что большинство авторов также отметили положительное влияние варикоцелэктомии на увеличение уровня тестостерона и улучшение сексуальной функции [11]. Причем, большинством ученых микрохирургическая техника признана «золотым стандартом» в лечении больных с варикоцеле

В литературе имеются работы, в которых показана зависимость ухудшения спермограммы вплоть до азооспермии с длительностью существования варикоцеле [13,14].

Исследование, проведенное нами, показывает, что микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективным методом лечения варикоцеле у бесплодных мужчин по сравнению со стимуляцией сперматогенеза. Оперативное лечение достоверно приводит к улучшению параметров спермограммы, увеличению уровня тестостерона, восстановлению объема яичка. Варикоцелэктомия может применяться как метод лечения сексуальных нарушений у больных как со сниженным уровнем тестостерона, так и являться методом профилактики гипогонадизма у пациентов с исходно нормальным уровнем гормонов.

Заключение: микрохирургическая варикоцелэктомия приводит к достоверному увеличению объема яичек, уровню половых гормонов, улучшению качества сексуальной жизни, подтвержденное анкетированием по МИЭФ и AMS. Таким образом, микрохирургическая варикоцелэктомия способствует улучшению сексуальной функции у мужчин с варикоцеле и бесплодием.

Список литературы.

1. Мужские болезни/ Под ред. А.А. Камалова, Н.А. Лопаткина. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2008.-С. 137-138

2 . Younes AK./ Low plasma testosterone in varicocele patients with impotence and male infertility/ Arch Androl.2000 Nov-Dec; 45(3):187-95

3. Pfeiffer D, Berger J, Schoop C, Tauber R./Varicocele and pubertal testicular growth./ Urologe A. 2008 Jan;47(1):59-64.

4. Wu AK, Walsh TJ, Phonsombat S, Croughan MS, Turek PJ./ Bilateral but not unilateral testicular hypotrophy predicts for severe impairment of semen quality in men with varicocele undergoing infertility evaluation./ Urology. 2008 Jun;71(6):1114-8.

5. Xue J, Yang JF, Yan J, Jiang XZ, He LY, Wu T, Guo JH./ Abnormalities of the testes and semen parameters in clinical varicocele/Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2012 Apr 20; 32(4):439-42.

6. Robinson SP, Hampton LJ, Koo HP./ Treatment strategy for the adolescent varicocele./ Urol Clin North Am. 2010 May;37(2):269-78.

7. Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, Powell JL, Goldstein M./ Varicocelectomy is associated with increases in serum testosterone independent of clinical grade/Urology. 2013 Jun;81(6):1213-7.

8. Della Morte E, Fortuna FF, Gerevini G, Lania C, Grasso M. Evaluation of FSH and Leydig cells function in patients with varicocele. Arch Ital Urol Androl 2002; 74: 152-6

9. Luo DY, Yang G, Liu JJ, et al. Effects of varicocele on testosterone, apoptosis and expression of StAR mRNA in rat Leydig cells. Asian J Androl. 2011;13:287-291.

10. Liu JJ, Dong Q, Yang YR./ Effects of experimental varicocele on the testosterone level in the serum and testis of rats/ Zhonghua Nan Ke Xue. 2007 Apr;13(4):335-7

11. Zohdy W, Ghazi S, Arafa M. "Impact of varicocelectomy on gonadal and erectile functions in men with hypogonadism and infertility", J Sex Med. 2011 Mar; 8(3):885

12. Tanrikut C, Goldstein M., Varicocele repair for treatment of androgen deficiency., Curr Opin Urol. 2010 Nov;20(6):500-2.

13. Chen SS, Chen LK., "Risk factors for progressive deterioration of semen quality in patients with varicocele", Urology. 2012 Jan;79(1):128-32.

14. Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, Greenwood EA, Goldstein M., "Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy. //J Urol. 2011 Feb;185(2):620-5.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №1/2015 стр. 3-14