С.А. Пульбере
Д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», заведующий отделением урологии «ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова», Москва
Выступая в рамках заседания Московского общества урологов, профессор Пульбере представил два клинических случая, связанных с «забытыми» во время оперативного вмешательства инородными телами, такими как стент и игла.
В хирургической урологии используются мочеточниковые стенты. На сегодняшний день существует большое количество показаний к установке внутреннего мочеточникового стента:
Существует целый ряд стент-ассоциированных симптомов и осложнений. «Забытые» стенты докладчик относит к поздним осложнениям. Опасность «забытых» стентов заключается в формировании биопленок на их поверхности, и, как следствие, инкрустации стента. Биопленки представляют собой структурное сообщество микробных клеток, в число которых входят опасные микроорганизмы Acinetobacter b. и Ps. Aeruginosa. Биопленки защищают очаги инфекции от действия антибактериальных препаратов и от реакций иммунной системы, предназначенных для борьбы с микроорганизмами.
Бактериологические исследования камней почек и мочеточника показывают наличие биопленок также и внутри камня, что говорит об инфекционном генезе некоторых камней. Докладчик отметил, что при мочекаменной болезни до 15–20% камней являются инфекционными. Поэтому избавить пациента от инфекции невозможно, не удалив все инфекционные камни. Инфекционные камни ассоциируются с уреазапродуцирующими бактериями. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, уреазопродуцирующие бактерии подразделяются на облигатные и факультативные. К облигатным уреазопродуцирующим бактериям относятся Proteus spp., Providencia rettgeri, Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum. Они вырабатывают уреазу с чрезвычайно высокой активностью и являются причиной камнеобразования у более чем 85% пациентов с инфекционным уролитиазом. Также уреазу могут вырабатывать факультативные возбудители – Enterobacter gergoviae, Klebsiella spp., Providencia stuartii. Кроме того, 0–5% штаммов Escherichia coli, Enterococcus и Pseudomonas aeruginosa обладают уреазопродуцирующей способностью.
В исследовании на базе клиники им. Н.И. Пирогова 210 пациентов, перенесших перкутанную нефролитотрипсию, было обнаружено, что среди пациентов с дооперационным стерильным посевом мочи у 23% из них при посеве камня выявлен рост Prot. Mirabilis, Ent. Faecalis. В результате было доказано, что частота послеоперационных воспалительных процессов выше у пациентов с инфекционными камнями.
Сергей Александрович проиллюстрировал два интересных клинических случая.
В Университетскую клинику урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе отделения урологии ГКБ №1 обратилась женщина 28 лет с жалобами на тянущую боль в поясничной области справа интенсивностью 3–4 балла по шкале боли ВАШ.
Дебют мочекаменной болезни в ноябре 2015 г. в виде некупирующейся правосторонней почечной колики на фоне камня нижней трети правого мочеточника. Была произведена установка внутреннего мочеточникового стента справа. Пациентка обратилась к врачу только спустя 7 лет. После проведения компьютерной томографии был выявлен забытый стент. Результаты обследования были в пределах референсных значений, нарушений уродинамики не выявлено.
Пациентке было предложено лечение, которое включало ретроградную уретероскопию с лазерной литотрипсией в случае необходимости, с последующим удалением фрагментов стента манипуляционными уретероскопическими щипцами под визуальным контролем. Предполагаемыми осложнениями предложенного оперативного лечения были миграция фрагментов стента в нижнюю группу чашечек.
Профессор отметил, что в данном случае не наблюдалось выраженной инкрустации стента, что облегчило его извлечение. Именно инкрустированные мочеточниковые стенты составляют значительную часть отдаленных урологических осложнений. В случае инкрустации поверхности стентов выполняется дистанционная литотрипсия и ретроградное введение утероскопа с лазерной фрагментацией либо комбинация с ретроградным хирургическим вмешательством.
Для того, чтобы сократить число таких ситуаций, были приняты меры по их предотвращению: информирование пациентов о том, что им установлено инородное тело, которое имеет срок службы; создание компьютеризированной базы данных для регистрации таких пациентов.
Во втором клиническом случае речь шла об инородном теле шейки мочевого пузыря – забытой игле.
Анамнез: в 2009 году в клинику обратился мужчина 62 лет с жалобами на боль в проекции лонного сочленения. По данным гистологического исследования: переходноклеточный рак мочевого пузыря с некрозом и распадом. В одной из московских клиник, в связи с наличием опухоли мочевого пузыря и вторичного камня, выполнена резекция стенки мочевого пузыря с опухолью, цистолитотомия.
В послеоперационном периоде у больного диагностирована стриктура бульбозного отдела уретры, в связи с чем в 2011 году в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова больному выполнена анастомотическая пластика бульбомембранозного отдела уретры «конец в конец».
В дальнейшем, в 2014 и 2015 гг., – лечение по поводу рецидива опухоли. На контрольных цистоскопиях – без особенностей.
В связи с периодическими болями в пояснице и спине проходил магнитнорезонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, где обнаружена тень металлической иглы в проекции шейки мочевого пузыря. В лечении остеохондроза было отказано из-за наличия инородного тела.
В 2018 году пациент обратился за медицинской помощью с жалобами на ноющую боль в области лонного сочленения, отечность, гиперемию кожных покровов. Принято решение извлечь иглу. Учитывая клинические данные выбрана тактика лапароскопического оперативного пособия. Выполнена лапароскопическая ревизия предпузырного пространства, мобилизация мочевого пузыря по передней брюшной стенке, удаление инородного тела с частью стенки мочевого пузыря. Дефект мочевого пузыря составил 1 см. Выполнено ушивание дефекта мочевого пузыря.
В заключение хотелось бы поблагодарить Сергея Александровича за презентацию редких клинических случаев.
Материал подготовлен Болдыревой Ю.Г
Комментарии