Т. В. Шатылко
К.м.н., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
В рамках проекта «На камеру» Тарас Валерьевич Шатылко, к. м. н. (ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России), рассказал об органических причинах мужского бесплодия и способах их устранения.
Сегодня между урологами и андрологами в определенной степени существует профессиональная «пропасть» несмотря на то, что формально, по сертификату, они относятся к одной и той же специальности. Впрочем, в Соединенных Штатах Америки и Западной Европе урология в какой-то степени
развивалась из дерматовенерологии и более консервативных дисциплин, в то время как в некоторых странах Европы и в бывшей Российской Империи она начинала свое становление как ветвь хирургической направленности. Возможно, это может иметь свои последствия и сейчас. Среди андрологов существуют несколько неприязненное отношение к «большой» урологии. Зачастую консервативные андрологи не рассматривают «грубые» анатомические, органические причины мужского бесплодия, концентрируясь на таких аспектах, как фрагментация ДНК сперматозоидов, конденсация хроматина, оксидативный стресс и так далее. Целью своей лекции Тарас Валерьевич поставил заполнение этого пробела между «чистой» урологией и урологией андрологии.
Точкой соприкосновения мочевого и семенного трактов является предстательная железа, и именно здесь пересекаются точки внимания классических урологов и урологов-андрологов. Основная функция предстательной железы заключается во внешней секреции, она способна выделять в семенную жидкость ферменты, приводящие к ее разжижению, и другие биологически активные вещества. Одним из ферментов, которые выделяет предстательная железа, является простат-специфический антиген (ПСА), который известен каждому урологу и является протеолитическим ферментом. Сразу после эякуляции образуется коагулем (сгусток) семенной жидкости, в котором сперматозоиды являются практически неподвижными, а уже затем под влиянием протеолитических ферментов предстательной железы происходит его разжижение, и сперматозоиды вновь обретают подвижность. Другие биологически активные вещества, содержащиеся в секрете предстательной железы, приводят к активации сперматозоидов, давая им возможность проникнуть через густую шеечную слизь и в дальнейшем привести к наступлению беременности.
Предстательная железа участвует в обеих фазах эякуляторного рефлекса: эмиссии, в ходе которой отделяемая жидкость, содержащаяся в сперматозоиде, смешивается с секретом предстательной железы, и экспульсии, которая, как правило, сопровождается оргазмом. То есть во время фазы экспульсии происходит синхронное сокращение мышц тазового дна, сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы и спазм шейки мочевого пузыря, благодаря чему возможна антеградная эякуляция. При этом предстательная железа напрямую не участвует в регуляции стероидогенеза, она не регулирует образование тестостерона и половое влечение, хотя эти мифы по-прежнему распространены как среди обывателей, так и среди врачей, включая урологов. Из-за этого возникает своего рода «культ предстательной железы», который, по мнению Тараса Валерьевича, имеет скорее коммерческие, чем медицинские основания.
Известно три основных заболевания предстательной железы:
В совокупности или по отдельности они могут повлиять на мужскую фертильность.
Также известны
Три основных направления, в рамках которых могут проявляться симптомы заболевания ПЖ:
Наиболее широко обсуждаемой является ассоциация между простатитом и мужской фертильностью. По большому счету, хронический простатит является одним из вариантов инфекции добавочных половых желез, то есть не только воспаление ПЖ как таковой может повлиять на фертильность, но и сопутствующее поражение семенных пузырьков, поражение семявыносящего протока, поражение желез Литтре или эпидидимит.
Итальянские авторы [Boeri et al., 2020] предложили ряд критериев диагностики инфекции добавочных половых желез, подразделяющихся на анализ секрета ПЖ, анализ семенной жидкости, результаты осмотра пациента и сбора анамнеза. Ориентируясь на эти критерии, одобренные ВОЗ, мы можем поставить диагноз. Здесь уже не так принципиально, какой именно вариант инфекции присутствует у пациента, поскольку в контексте бесплодия все они лечатся примерно одинаково, применяется антибактериальная терапия. Простатит при этом имеет определенные особенности в плане влияния на мужскую репродуктивную функцию, но входит в большую группировку заболеваний.
Как диагностировать инфекцию добавочных половых желез, пока, к сожалению, точно неизвестно. Существует такой маркер, как лейкоцитоспермия, которая, как показали исследования, является недостаточно чувствительным методом. Тарас Валерьевич отметил, что в своей клинической практике ориентируется на такие косвенные критерии инфекции добавочных половых желез, как пограничные значения МР-теста, вискозипатия эякулята и необъяснимое снижение концентрации и подвижности сперматозоидов.
Каким образом инфекции добавочных половых желез влияют на мужскую фертильность? Во-первых, патофизиологическая последовательность воспаления: альтерация/экссудация/пролиферация - рано или поздно приводят к образованию рубцовой или соединительной ткани и, таким образом, к формированию обструктивного компонента бесплодия. Также парциальная обструкция приводит к деградации сперматозоидов с образованием аутоантител. Лейкоциты, присутствующие в эякуляте, могут быть продуцентами активных форм кислорода, что также приводит к повышению уровня оксидативного стресса и снижению уровня фертильных способностей мужчины. Также доказано, что некоторые микробиологические агенты, в частности микоплазмы и уреаплазмы, могут напрямую связываться с мембранами сперматозоидов, тем самым приводя к их прямому повреждению либо к такому явлению, как агглютинация сперматозоидов, которая вызывает нарушение их функциональной способности. Поэтому, как подчеркнул Тарас Валерьевич, инфекции добавочных половых желез однозначно могут негативно сказываться на мужской фертильности.
Что касается непосредственно простатита, изолированный простатит практически никогда не приводит к обструкции семенного тракта. Лейкоциты и микроорганизмы из предстательной железы контактируют со сперматозоидами относительно недолго (начиная с фазы эмиссии, заканчивая прохождением сперматозоидов через шеечную слизь). Секреторная недостаточность предстательной железы (functio laesa) или обструкция ацинусов могут привести к нарушению процессов разжижения эякулята, биологических регуляторов в семенной плазме, что способно повлечь за собой дисфункцию сперматозоидов. Таким образом, влияние простатита на фертильность мужчины, может быть, не так выражено, как у инфекций других половых желез, но патофизиология бесплодия при простатите значимо отличается.
Доброкачественная гиперплазия, она же аденома предстательной железы, крайне редко рассматривается как причина мужского бесплодия. Во-первых, мужчины с аденомой предстательной железы относятся, как правило, к старшим возрастным категориям, когда уже не задумываются о том, чтобы завести ребенка. Во-вторых, многие урологи привыкли рассматривать аденому предстательной железы исключительно как причину нарушения мочеиспускания. Однако, согласно прогнозу Тараса Валерьевича, по поводу первого пункта точка зрения будет постепенно меняться, поскольку отцовский возраст постепенно смещается в более позднюю сторону.
На картинках из учебников гиперплазия предстательной железы обычно представлена как диффузное увеличение ПЖ в объеме: якобы она разрастается шарообразно и, сдавливая мочеиспускательный канал, мешает мужчине мочиться. На самом деле, как отметил Тарас Валерьевич, все происходит несколько сложнее: задолго до того, как мужчина начинает ощущать нарушения мочеиспускания, он замечает изменения в семяизвержении, например в объеме выделяемого эякулята, поскольку в первую очередь сдавливается более тонкая, более нежная структура, чем уретра - семявыбрасывающий проток.
Предстательная железа является результатом слияния двух желез (краниальной и каудальной предстательной железы), между которыми остается пространство для прохождения семявыбрасывающих протоков. Там же находится гомолог матки («утрикула предстательной железы»). Исходно предстательная железа является стромально-мышечным органом. В постнатальном периоде по задней поверхности простатической уретры начинают развиваться железистые элементы, которые постепенно смещают уретру вперед. На передней стенке уретры железистых элементов нет, поэтому эта зона сохраняет свое упрощенное строение («передняя фибромускулярная строма»). Таким образом, при разрастании центральной и транзиторной зоны ПЖ, гистологических предшественников гиперплазии предстательной железы, происходит сдавливание семявыбрасывающих протоков в пространстве между узлами аденомы и периферической зоной ПЖ. Задолго до того, как начинает сдавливаться мочеиспускательный канал, сдавливаются именно семявыбрасывающие протоки, и с возрастом у многих мужчин наблюдается снижение объема эякулята. Его принято связывать в первую очередь со снижением уровня тестостерона, но оно далеко не всегда коррелирует со снижением объема эякулята. Многие пожилые мужчины, даже имея нормальный уровень тестостерона, отмечают это снижение, и оно, скорее всего, связано именно с механическими причинами.
Известно, что олигоспермия статистически значимо встречается среди мужчин старше 50 лет. Во многих исследованиях отмечается отрицательная корреляция между возрастом этих мужчин и объемом эякулята, и далеко не всегда это связано с изменением гормонального фона. Гормональный фон в большей степени влияет на количество и концентрацию сперматозоидов, а вот объем вырабатываемых секретов зависит от тестостерона в меньшей степени, чем сам сперматогенез.
Снижение силы выброса эякулята отмечается у 77,9% мужчин с СНМП [Rosen et al., 2009]. Астеническая эякуляция в совокупности с олигоспермией может существенно снизить шансы на естественное зачатие. У пациентов с гиперплазией предстательной железы может наблюдаться нарушение последовательности эякуляторного рефлекса (нормальная эмиссия, нарушенная экспульсия). Нарушения экспульсии в руководстве ВОЗ по анализу эякулята рассматриваются как одна из причин мужского бесплодия.
В этом же руководстве есть раздел по фракционному анализу эякулята. Если в норме у мужчины сперма выходит толчками, в несколько порций, у мужчин с астенической эякуляцией, с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и другими заболеваниями простатовезикулярного комплекса эта последовательность может нарушаться, толчки оказываются стертыми или сперма вообще вытекает одним комком, без механизма выброса. ВОЗ предлагает в сомнительных случаях проводить фракционный анализ эякулята, когда мужчину просят собрать в отдельные контейнеры первые несколько капель эякулята, затем
второй толчок, третий и т. д. В норме наибольшая концентрация подвижных сперматозоидов должна наблюдаться именно в первой порции эякулята. Если во всех порциях эякулята концентрация одинакова, подвижность одинакова, говорят о нарушении последовательности эякуляторного рефлекса. Практика показывает, что у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы это встречается довольно часто. Также это одна из возможных причин мужского бесплодия на фоне аденомы ПЖ.
Не только аденома предстательной железы сама по себе может негативно влиять на мужскую фертильность, но и практически все известные виды ее лечения. Это касается прежде всего альфа-адреноблокаторов. Прием селективных альфаадреноблокаторов (тамсулозин, силодозин) способен вызвать не только ретроградную эякуляцию, но и анэякуляцию. Фактически эти виды эякуляции различаются по патогенезу только глубиной нарушения эякуляторного рефлекса. При анэкуляции мужчина ощущает оргазм, но эякуляции как таковой может не быть.
Ингибиторы 5-альфа-редуктазы - необходимый класс препаратов для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, поскольку они являются фактически единственным методом лечения, который приводит к уменьшению объема предстательной железы. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы тормозят превращение тестостерона в гидротестостерон, таким образом, суммарно снижая позитивно-андрогенную регуляцию.
Постфинастеридный синдром - совокупность нежелательных явлений, наблюдаемых в постмаркетинговых исследованиях и клинической практике во время приема ингибиторов 5-альфа-редуктазы или даже после их отмены. Эти явления могут включать в себя, помимо прочего, олигозооспермию. Побочным эффектом приема финастерида может быть снижение объема эякулята.
Частота эякуляторных нарушений среди предупрежденных пациентов достигает 16,3%, среди непредупрежденных - 5,7%. У большинства мужчин, принимающих финастерид и дутастерид, отмечалось снижение количества сперматозоидов на 30% и их подвижности - на 6-12%. У 6% мужчин эти показатели снизились в 10 раз и более, а через полгода после отмены препарата вернулись к 33% от исходных значений. Даже при низкодозной (назначение половинных доз) терапии финастеридом наблюдались случаи развития обратимой олигозооспермии и азооспермии.
По поводу ингибиторов фосфодиэстеразы-5 информации не так много, и, как отметил Тарас Валерьевич, она довольно спорная, требующая дальнейшего изучения.
Влияние М-холиноблокаторов на мужскую фертильность не изучалось. Препараты с антихолинергическим эффектом применяются off label для восстановления антеградной функции.
Одним из препаратов, который не влияет отрицательно на мужскую фертильность, а в некоторых случаях может стимулировать ее, является Аденопросин, разработанный в Европе и включенный в методические рекомендации по лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита.
Механизм действия Аденопросина:
Этот препарат применяется по одному суппозиторию 1 раз в сутки, в одно и то же время, и может применяться от одного до трех месяцев, чего достаточно, чтобы отследить его влияние на показатели спермограммы.
Хирургические методы лечения ДГПЖ также практически обычно приводят к ухудшению фертильности. Классический метод лечения аденомы предстательной железы - трансуретральная резекция. Дистальным ориентиром для резекции служит семенной бугорок, латерально от которого открываются семявыбрасывающие протоки. Резекция, коагуляция и электротравма могут привести к обструкции семявыбрасывающих протоков или анэякуляции. Проксимальный ориентир для резекции — шейка мочевого пузыря. Резекция шейки мочевого пузыря приводит к утрате запирательного механизма при эякуляторном рефлексе с развитием ретроградной эякуляции.
Более щадящим вариантом хирургического лечения аденомы предстательной железы для мужчин, которые стремятся к тому, чтобы когда-нибудь завести ребенка, является трансуретральная инцизия предстательной железы, когда с помощью ножа Коллинза в простатической уретре создаются одна, две или три борозды, что позволяет улучшить уродинамику за счет раскрытия простатического отдела уретры, но в то же время в меньшей степени приводит к нарушению сократимости шейки мочевого пузыря и к повреждению семявыбрасывающих протоков. При этом риск развития обструкции семенных путей и ретроградной эякуляции зависит от локализации инцизии и вида энергии. При лазерной энергии вероятность повреждения мужской фертильности будет минимальной, при биполярной электрокоагуляции риски также будут допустимыми, а вот монополярная электрокоагуляция обладает наименее щадящим влиянием на эякуляторный рефлекс мужчины. Трансуретральная инцизия предстательной железы - более предпочтительный вариант для хирургической коррекции инфравезикальной обструкции у молодых мужчин.
В остальном практически все методики хирургической коррекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в том числе лазерная энуклеация и другие альтернативные методики также сопровождаются определенной частотой эякуляторных нарушений, что может привести к бесплодию после такой операции.
Еще одним фактором, который нужно учитывать, является эпидидимит. Острый орхоэпидидимит способен вызывать как обструкцию семенных путей, так и угнетение сперматогенеза за счет повреждения ткани яичка. Риск эпидидимита после ТУРП - 0,11%, после чреспузырной аденомэктомии - 1,53%, после позадилонной аденомэктомии - 1,09%.
Лазерная вапорезекция также сопровождается риском развития эпидидимита, который может достигать 10,2%. Мочевой рефлюкс в семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки после ТУРП подтверждается при ретроградной уретрографии или ПЭТ/КТ. В универсальной клинике 18,5% случаев орхоэпидидимита ассоциированы с заболеваниями предстательной железы (аденома или рак), а 9,5% являются следствием ТУРП.
В арсенале врачей на сегодня существуют и эякуляторно-сберегающие методики: трансуретральная или лазерная энуклеация со сбережением вокруг семенного бугорка, простатический лифтинг, обработка предстательной железы водяным паром, а также робот-ассистированная везикоскопическая аденомэктомия со сбережением простатической уретры. Это операции для мужчин, которые стремятся сохранить фертильность.
Эякуляторно-сберегающие трансуретральные методики заслуживают особого обсуждения. Есть несколько гипотез, к примеру, гипотеза «эякуляторного колпака», согласно которой, вокруг семенного бугорка расположен определенный массив тканей, сбережение которых необходимо для нормальной проводимости и осуществления эякуляторного рефлекса.
Другая гипотеза - muskulus ejaculatorius, согласно которой, главное - не повредить мышечные волокна, которые якобы окружают семявыбрасывающие протоки, ответственные за выброс семенной жидкости во время эякуляции. Тарас Валерьевич отметил, что существование эякуляторной мышцы является, скорее, теоретическим, поскольку патологоанатомические исследования не всегда показывают наличие поперечной полосатой мускулатуры или адекватно лежащих волокон гладкой мускулатуры в этой зоне, а основной массив ее волокон, в случае верности гипотезы, должен находиться в пределах так называемого эякуляторного колпака.
Чтобы сберечь эякуляторный колпак при трансуретральной резекции, в какой-то степени сохраняют апикальные части предстательной железы, а при лазерной энуклеации — совершают так называемый омега разрез, то есть окружают семенной бугорок и делают омега-разрез в качестве первого доступа к слою аденомы предстательной железы, а уже потом проводят диссекцию / энуклеацию в данной плоскости.
Помимо этого, необходимо максимально щадяще относиться к шейке мочевого пузыря. Если избыточно резецировать ее, это приведет к полноценной ретроградной эякуляции, и мужчина будет бесплодным, а если максимально сохранить шейку мочевого пузыря, возникнет риск формирования так называемого предпузыря, это отдельное осложнение трансуретральной резекции или лазерной энуклеации. Поэтому необходимо соблюдать золотую середину, то есть убрать в какой-то степени шейку мочевого пузыря, в то же время сохранив до какой-то степени сократимость.
Еще одно заболевание предстательной железы, которое может привести к нарушению фертильности, - это кисты предстательной железы. Встречаются мюллеровы кисты и вольфовы кисты.
Мюллеровы кисты являются следствием неполного регресса мюллеровых протоков в рамках эмбрионального развития. Эти протоки у будущих девочек в рамках эмбрионального развития формируют матку и другие женские половые органы, а у будущих мальчиков они регрессируют. Мюллеровы кисты располагаются строго по средней линии в толще предстательной железы и имеют каплевидную форму, в них могут открываться семявыбрасывающие протоки, и они редко вызывают обструкцию.
Вольфовы кисты — это истинная причина мужского бесплодия, причем довольно частая. Они, как правило, располагаются латерально от средней линии за предстательной железой, имеют овоидную или грушевидную форму. Поскольку вольфовы протоки являются источником развития семенных пузырьков, семявыбрасывающих протоков и так далее, то если на каком-то этапе вольфов проток отпочковывается и образует большую кисту, это приводит к односторонней непроходимости семенных путей и может быть причиной бесплодия. Экстремальным примером может являться синдром Циннера, который сопровождает также агенезию почки.
При больших кистах семенных путей можно выполнить эндоскопическую коррекцию обструкции семенных путей. Она производится при крупных кистах мюллеровых протоков, при обструкции семявыбрасывающих протоков. При этом, как отметил Тарас Валерьевич, прежде чем прибегать к таким операциям, нужно хорошо взвесить все «за» и «против». Дело в том, что семявыбрасывающие протоки не имеют естественного антирефлюксного механизма, поэтому единственное, что препятствует попаданию мочи в семенные пути мужчины, — это острый угол впадения семявыбрасывающих протоков в простатическую уретру. Когда выполняется трансурертальная резекция участка семявыбрасывающего протока, очень часто вскрывается семявыбрасывающий проток. Это цель вмешательства, но в то же время утрачивается единственный антирефлюксный механизм, и у таких пациентов зачастую развиваются очень тяжелые эпидидимиты, простатиты и так далее. Необходимо предупредить пациента обо всех возможных последствиях.
Еще один момент, который необходимо учитывать: аномалия развития семенных путей очень редко существует в изолированном формате. Ей могут сопутствовать аномалии развития полового члена, такие как его искривление, а также аномалии развития уретры.
Кроме того, существует такое осложнение, как дриблинг: если вскрывается киста довольно большого объема, то, когда пациент будет после этого мочиться, моча будет попадать в сохранившуюся полость от этой кисты, а после того мочеиспускания киста будет опорожняться. Об этом тоже необходимо предупреждать пациента при вскрытии кист большого объема.
Лучевая терапия и репродуктивная функция
Лет 20–30 назад невозможно было даже подумать о том, что пациенты с раком предстательной железы могут задуматься о фертильности. На сегодня это уже не так, поскольку с помощью робот-ассистированной хирургии, современных методов лучевой терапии и брахитерапии мы научились излечивать этих больных, и они даже в немолодом возрасте задаются мыслью завести ребенка. Возможно провести весь цикл лечения, сохранить мужчине фертильность и излечить его от рака предстательной железы.
Лучевая терапия - казалось бы, довольно щадящий метод лечения рака предстательной железы с точки зрения хирургической агрессии, но показано, что даже дозы 15 сГр приводят к снижению содержания сперматозоидов в эякуляте. Дозы 15–35 сГр вызывают олигозооспермию, а при дальнейшем повышении дозы до 35–50 сГр возникает обратимая азооспермия. Учитывая то, что при дистанционной лучевой терапии невозможно экранировать область яичек, так или иначе яички могут получать дозу облучения до 200 сГр (плюс-минус 145 сГр), что, конечно, приводит к азооспермии.
Брахитерапия в отношении фертильности более безопасна. Если мужчина настаивает на выполнении лучевой терапии и хочет сохранить фертильность, она будет более доступной опцией, поскольку при ней доза облучения на яички составляет меньше 20 сГр. Тем не менее целесообразно выполнить криоконсервацию сперматозоидов, если мужчина не закрыл для себя репродуктивной вопрос или если у него молодая жена, ради которой он хочет сохранить не только эрекцию, но и репродуктивную функцию.
Радикальная простатэктомия и репродуктивная функция
Радикальная простатэктомия в 99,99% случаев приводят к обструктивному бесплодию (пересечение семявыносящих протоков на уровне ампул), у таких пациентов отмечается анэякуляция, поскольку фактически производится экстирпация основных органов-эффекторов и эякуляторного рефлекса. Но это напрямую не влияет на решение проблемы фертильности, поскольку основными путями реализации репродуктивной функции у пациентов, подвергающихся радикальной простатэктомии, являются предварительная криоконсервация сперматозоидов с последующей внутриматочной инсеминацией или экстракорпоральным оплодотворением либо использование вазальных, эпидидимальных (PESA/MESA) или тестикулярных (ТESA/ТESЕ) сперматозоидов, полученных хирургическим путем.
Описан по крайней мере один случай сперматурии у пациента, перенесшего радикальную простатэктомию. Он был связан с образованием свища между зоной пузырно-уретрального анастомоза и культей семявыносящего протока. Теоретически сперматозоиды, полученные из мочи после предварительного
ощелачивания, могут быть использованы для ICSI.
Возможна модификация техники радикальной простатэктомии с намеренным формированием такой фистулы, но такая методика была бы чревата развитием рефлюкса в семенные пути и является этически неоднозначной.
Материал подготовлен Болдыревой Ю.Г
Комментарии