С.Н. Куликов, И.А. Корнеев

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Проблема отсутствия сперматозоидов в  эякуляте является распространенной и  обусловливает 10–15 % бесплодия в  парах, обратившихся за медицинской помощью с  этим вопросом. Распространенность азооспермии довольно велика, приблизительно каждый сотый мужчина страдает бесплодием, связанным с  азооспермией. Довольно большой спектр причин может вызывать отсутствие сперматозоидов в  эякуляте: в  41 % это причины, вызывающие обструкцию, а  в 59 %  — обусловливающие необструктивный характер азооспермии. Однако около 40 % мужского бесплодия остается без выявленной причины (идиопатическим). В  связи с  этим целесообразно оптимизировать алгоритмы обследования данных мужчин с  целью уточнения диагноза, определения этиологии азооспермии, прогноза, оптимальных методов лечения и  наиболее рациональных методов хирургической экстракции сперматозоидов для преодоления бесплодия с  помощью процедуры ЭКО-ИКСИ.

Диагноз «азооспермия» ставится на основании как минимум двух исследований эякулята с  центрифугированием и  микроскопией осадка. Дифференциальную диагностику между обструктивным и  необструктивным характером заболевания можно провести, используя измерение объема яичек (с помощью орхидометра Прадера, УЗИ,или при измерении штангельциркулем), а  также оценивая уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Нормальным объем принято считать ≥ 15,0, нормальный уровень ФСГ у  мужчин с сохранным сперматогенезом обычно не превышает 7,6 МЕ/л. Нормальный объем яичек при нормальным уровне ФСГ дает возможность прогнозировать высокие шансы получить сперматозоиды при процедуре хирургической экстракции (около 83 %), однако не исключает полностью наличия блока созревания сперматозоидов на ранних стадиях развития.

Такие прогностические факторы, как низкий объем яичек, повышенный уровень ФСГ, позволяют определить наиболее эффективные меры хирургического получения сперматозоидов, и  в таких случаях микрохирургические методики проведения биопсии яичек (microTESE) имеют наибольшие шансы на успех.

Следует отметить, что на сегодняшний день практически нет факторов, дающих стопроцентный отрицательный прогноз на получение сперматозоидов хирургическим путем. Исключение составляют такие генетические отклонения, как полные микроделеции в  локусе AZFа, AZFb, AZFb + c Y-хромосомы, а  также ХХ-male-синдром, при которых наблюдается синдром только клеток Сертоли и  блок созревания сперматозоидов на уровне сперматоцитов первого порядка. При данных отклонениях пока что не удалось получить сперматозоидов хирургическим путем.

Не все генетические отклонения имеют отрицательный прогноз на биопсию. Например, результативность микрохирургической биопсии яичек при таких распространенных генетических отклонениях, как синдром Клайнфельтера и  микроделеции в  AZFc-локусе Y-хромосомы, может превышать 50 %. При исходно низких цифрах тестостерона терапия антиэстрогенами, ингибиторами ароматазы или хорионическим гонадотропином способна повысить результативность микрохирургической биопсии яичек при синдроме Клайнфельтера.

При идиопатической необструктивной азооспермии, сопровождающейся низкими цифрами тестостерона сыворотки крови (таких около 48 %), эмпирическая терапия антиэстрогенами и  препаратами лютеинизирующего гормона (ЛГ) в  течение 3–6  месяцев может стимулировать сперматогенез и  способствовать появлению сперматозоидов в  эякуляте, а также увеличивать результативность хирургической экстракции сперматозоидов у  пациентов, которые ответили на подобную стимуляцию в  виде повышения уровня общего тестостерона.

К курабельным причинам азооспермии относятся гипогонадотропный гипогонадизм, обструктивная азооспермия на уровне придатка яичка, где мы можем предложить пациентам заместительную терапию препаратами ЛГ или ЛГ + ФСГ или микрохирургическую восстановительную операцию (вазоэпидидимоанастомия).

При выявлении при обследовании таких генетических отклонений, как синдром Каллмана, носительство CFTR-мутаций у  обоих супругов, наличие сбалансированных и  несбалансированных транслокаций между хромосомами, микроделеций в  локусе AZF Y-хромосоме, синдроме Клайнфельтера и  др., показано генетическое консультирование с  целью определения генетических рисков и  показаний для доимплантационной генетической диагностики эмбрионов при проведении процедуры ЭКО-ИКСИ.

При проведении хирургических вмешательств по получению сперматозоидов для процедуры ЭКО-ИКСИ важно иметь возможность криоконсервирования полученных сперматозоидов. В  штате необходимо иметь опытного эмбриолога, который во время вмешательства осуществляет механическую, ферментативную обработку полученного материала и  одномоментный поиск сперматозоидов во влажном препарате в  инвертированном микроскопе.

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года, стр. 64-65