И. В. Кузьмин
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
В статье показаны история развития и предпосылки к появлению амбулаторного уродинамического мониторинга (АУМ). Подробно описаны показания к проведению, методика выполнения и особенности интерпретации результатов исследования. Представлены результаты применения АУМ в клинической практике и перспективы его использования.
Ключевые слова: амбулаторный уродинамический мониторинг; уродинамика.
На сегодняшний день уродинамические исследования являются рутинными методами обследования не только в урологии, но и в ряде смежных клинических областей. Поскольку для выполнения уродинамических исследований требуется ряд условий (соответствующая аппаратура, подготовленный квалифицированный персонал), то традиционно они проводятся в специализированных уродинамических лабораториях, находящихся в составе крупных медицинских центров. Во время уродинамического исследования оценивают функциональное состояние нижних мочевых путей, причем ряд показателей регистрируют исключительно по ощущениям пациента. Результаты уродинамических исследований зависят не только от состояния нижних мочевых путей, но и от реакции организма на наличие катетера в мочевом пузыре, скорости наполнения мочевого пузыря, психологического состояния пациента. Последнее в большой степени зависит от условий во время исследования: незнакомая остановка, присутствие медперсонала, какие-либо звуки из коридора и другие различные причины могут существенно повлиять на результаты тестов.
Одним из возможных способов повышения точности уродинамических исследований является использование амбулаторного уродинамического мониторинга (АУМ). Под последним понимают уродинамическое исследование, позволяющее оценивать функцию нижних мочевых путей при естественном наполнении мочевого пузыря и при обычной для пациента физической активности. В данном определении отражены основные преимущества АУМ. Амбулаторный характер исследования указывает на его проведение вне уродинамической лаборатории в привычных для пациента условиях. Естественное наполнение подразумевает наполнение мочевого пузыря мочой. Под обычной физической активностью понимают те состояния пациента, при которых в обыденной жизни возникают симптомы со стороны нижних мочевых путей. Это позволяет в естественных условиях оценить сократительную активность детрузора, выявить недержание мочи или исследовать состояние уретральной функции.
Предпосылками к появлению и внедрению в клиническую практику АУМ явились ограничения традиционного стационарного уродинамического исследования. К таковым относят, во‑первых, несовпадение клинических и уродинамических данных у значительного числа пациентов. По данным A. Bergman и K. Bader (1990) совпадение клинического и уродинамического диагнозов наблюдают у 80 % больных с истинным стрессовым недержанием мочи и только у 25 % пациентов с гиперактивностью детрузора [1]. Частое несоответствие клинических и уродинамических показателей подтверждено результатами исследований на кафедре урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Только у 125 (36,7 %) из 341 больных с симптомами ГАМП, которым выполняли уродинамическое обследование, была выявлена гиперактивность детрузора. При этом частота ее выявления зависела от пола пациента и была у женщин существенно ниже, чем у мужчин. Наличие гиперактивности детрузора выявили у 78 (87,6 %) из 89 мужчин и только у 36 (14,3 %) из 252 женщин с симптомами ГАМП (χ2 = 159,0, р < 0,001) [2]. Другим ограничением традиционного стационарного уродинамического исследования считают влияние самой методики проведения на его результаты. В исследовании B. Klevmark (1997) установлено, что растяжимость стенки мочевого пузыря зависит от скорости его наполнения [3]. По этой причине у значительной части пациентов при обычном (стационарном) уродинамическом исследовании выявляют низкую растяжимость мочевого пузыря, в то время как при АУМ растяжимость оказывается нормальной.
Рис. 1. Первая страница диссертационной работы Э. Ван Ваалвийк Ван Доорна (1993), которую можно считать началом современного этапа развития АУМ
Основоположником АУМ можно считать американского нейроуролога Дугласа Джеймса, который в 1979 году в течение длительного времени измерял внутрипузырное давление при естественном наполнении мочевого пузыря с помощью внешних датчиков [4]. Необходимо, однако, указать, что исследование было не амбулаторным, а проводилось в уродинамической лаборатории, а сам автор назвал его «длительный уродинамический мониторинг». Новый импульс развитию АУМ придала разработка в конце 1980‑х годов датчиков, прикрепляемых к катетеру и соединенных с микрокомпьютером, и создание на их основе систем для АУМ в домашних условиях. Важной вехой в развитии АУМ явились исследования голландского уролога Эрнста Ван Ваалвийк Ван Доорна. В своих работах автор выявил недостаточную чувствительность и специфичность традиционной стационарной уродинамики и показал возможность ее увеличения с помощью компьютеризированного АУМ. Впервые АУМ был использован для оценки эффективности лечения гиперактивности детрузора. Кроме того, был проведен АУМ здоровым добровольцам и достаточно неожиданно выявлена у некоторых из них гиперактивность детрузора [5, 6, 7]. В 1993 году Э. Ван Ваалвийк Ван Доорн защитил диссертацию «Амбулаторная уродинамика: от физиологических исследований к рутинной практике», в которой обобщил результаты своих исследований (рис. 1). В 1990‑х годах АУМ стал постепенно внедряться в широкую клиническую практику. Во многих урологических центрах стали проводиться научные исследования, посвященные АУМ, появились публикации в научных журналах. Однако отсутствие стандартов проведения АУМ сдерживало развитие этого метода исследования. Это обстоятельство послужило причиной разработки в 2000 году комитетом по стандартизации ICS рекомендаций по выполнению АУМ [8]. В этих рекомендациях четко прописаны показания к выполнению АУМ, методика его проведения, пути повышения качества исследования, особенности анализа результатов АУМ. Ряд вопросов, касающихся АУМ, были также затронуты в рекомендациях по надлежащей уродинамической практике [9].
Показаниями к выполнению АУМ, согласно рекомендациям Комитета по стандартизации ICS [8], являются:
Наличие симптомов нижних мочевых путей, которые не удается воспроизвести или объяснить при обычном уродинамическом исследовании. 2. Нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей. 3. Оценка эффективности лечения дисфункций нижних мочевых путей. 4. Ситуации, при которых традиционное уродинамическое исследование по каким-либо причинам не может быть выполнено.
Основными оцениваемыми показателями при АУМ являются внутрипузырное давление, абдоминальное давление, уретральное давление, скорость потока мочи, объем мочеиспускания, наличие недержания мочи, объем выделившейся мочи при недержании, уретральная и перинеальная поверхностная электрическая проводимость. Дополнительная информация может быть получена при регистрации начала произвольного мочеиспускания, окончания произвольного мочеиспускания, императивных позывов на мочеиспускание, наличия дискомфорта или болей, провокационных маневров, времени и объема потребляемой жидкости, времени и объема подтекания мочи, времени смены прокладок.
Доказано, что информативность АУМ больше, чем традиционного уродинамического исследования. При этом, однако, особенности проведения АУМ связаны с большим риском появления артефактов и ухудшения качества поступаемого сигнала. Регистрация сигналов должна проводиться в соответствии с рекомендациями ICS о надлежащей уродинамической практике [9]. При этом для устранения возможных ошибок интерпретации результатов для АУМ имеются некоторые особенности. До начала АУМ и в процессе исследования необходимо периодически тестировать датчики внутрипузырного и абдоминального давления в вертикальном положении, в положении сидя и лежа, при кашле и при напряжении передней брюшной стенки. Для встроенных датчиков необходима их калибровка до начала каждого исследования и обнуление до введения катетера в мочевой пузырь (под «точкой 0» понимают атмосферное давление). Необходимо учитывать возможность наличия артефактов при контакте датчиков со стенкой мочевого пузыря. Стандартное время исследования — 4 часа. За этот период необходимо произвести запись по крайней мере 3 циклов активности пациента: в покое — в положении сидя, в движении — при ходьбе, при физической нагрузке — например, при подъеме по лестнице. При использовании внутрипузырных датчиков в некоторых ситуациях, в частности, в вертикальном положении пациента, возможна регистрация отрицательного детрузорного давления (рис. 2, рис. 3).
Рис. 2. Горизонтальное положение пациента, детрузорное давление положительное (P det = P ves – P abd, P det > 0) [8]
Рис. 3. Вертикальное положение пациента, детрузорное давление отрицательное (P det = P ves – P abd, P det < 0) [8].
Во время АУМ для изучения уретральной функции оценка соотношения уретрального и внутрипузырного давления имеет большее значение, чем их абсолютные значения. При этом качество сигнала и возможность его точной интерпретации будет выше при правильной установке катетера и удобной и надежной его фиксации.
Стандартное заключение АУМ должно включать в себя следующие данные: спецификация уродинамического устройства (производитель, модель); типы используемых катетеров и датчиков, способ введения и фиксации катетеров; метод регистрации подтекания мочи; наличие датчика для оценки скорости потока мочи (урофлуометра); планируемая и фактическая длительность исследования; скорость наполнения, продолжительность, метод и объем введенной до начала АУМ жидкости в мочевой пузырь (если выполнялось); дозы и время приема диуретиков (если назначались); объем и время приема жидкости во время исследования; количество мочеиспусканий; объем каждого мочеиспускания и количество остаточной мочи (если выполнимо); оценка непроизвольной детрузорной активности в фазу наполнения (частота, время, длительность, амплитуда, форма непроизвольных сокращений детрузора); эпизоды императивных позывов, недержания мочи и боли (и их связь с детрузорной активностью); анализ давление/поток (согласно стандартам ICS); результаты провокационных маневров во время исследования; причины досрочного прекращения исследования (если применимо). К заключению АУМ должны прилагаться уродинамические кривые, на которых должны быть идентифицированы каналы исследования и указаны единицы измерения. Минимальный шаг для шкалы давления должен быть 2 мм/5 см вод. ст., а минимальный шаг для щкалы времени должен быть 4 см/1 минута.
Выполнение АУМ по указанным выше стандартам позволяет получить подходящие для интерпретации результаты, что, в свою очередь, предполагает точную диагностику нарушений и назначение оптимального лечения [10, 11]. На сегодняшний день АУМ нашел свое место в ряду других уродинамических исследований. Большинство исследователей полагают, что АУМ можно рассматривать как «вторую линию» обследования при расстройствах мочеиспускания в сложных случаях [12, 13]. Наибольшее распространение получило использование АУМ для выявления гиперактивности детрузора. Однако этот метод диагностики успешно используют и при стрессовом недержании мочи [10], аконтрактильности детрузора [13], нейрогенных дисфункциях нижних мочевых путей [14]. Высокая диагностическая ценность и хорошая переносимость АУМ была установлена у детей с расстройствами мочеиспускания различной природы [15]. АУМ также успешно использовали для сравнения эффективности лечения гиперактивности детрузора антихолинергическими препаратами [16]. Современные системы для АУМ достаточно комфортны для больных, вызывают минимальные беспокойства и сравнимы в этом аспекте с традиционной уродинамикой [17]. Частота осложнений после АУМ низкая и проявляется в редких случаях дизурией и гематурией [18].
Наряду с получением более точных данных о состоянии нижних мочевых путей при различных расстройствах мочеиспускания применение АУМ поставило перед научным сообществом и весьма важный вопрос о причинах высокой частоты гиперактивности детрузора у здоровых. Первые сообщения о таком феномене были получены еще при использовании стационарного уродинамического обследования — по различным данным у 8–15 % здоровых выявляют непроизвольные сокращения детрузора [19, 20, 21]. Однако при выполнении АУМ здоровым добровольцам эта величина достигла 30 % [7]. На сегодняшний день нет ясного понимания причин этого феномена. В качестве возможных объяснений можно рассматривать следующие: 1) у всех людей можно зарегистрировать гиперактивность детрузора, если ее выполнять достаточно долго, 2) гиперактивность детрузора является артефактом и связана с нахождением в мочевом пузыре катетера, 3) у здоровых людей с выявленной гиперактивностью детрузора при АУМ в будущем разовьются симптомы ГАМП.
Как известно, основными целями выполнения уродинамических исследований являются воспроизведение клинических симптомов во время уродинамического исследования и патофизиологическое объяснение природы этих симптомов путем их сопоставления с уродинамическими наблюдениями [22]. Применение АУМ полностью соответствует этим целям. Повышение клинической значимости этого метода, как и других уродинамических исследований, возможно за счет снижения влияния артефактов, получения максимальной воспроизводимости результатов, и, что наиболее важно, увеличения числа клиницистов, способных интерпретировать результаты уродинамических исследований.
Список литературы
Комментарии