С.П. Боковой

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск)

Изучение висцероптоза началось с  фундаментальной работы Гленара (1887) и  насчитывает около 130  лет. Сегодня известно, что внутренние органы брюшной полости удерживаются на своем анатомическом месте благодаря целому комплексу стабилизирующих факторов, к  которым относятся связочный аппарат органов, внутрибрюшное и внутрикишечное давление, мышечный корсет передней брюшной стенки, мышцы диафрагмы, жировые отложения, эластичность легочной ткани, создающая отрицательное давление в  грудной полости. При нарушении этого комплекса развивается болезнь органов брюшной полости — висцероптоз в различных вариантах.

Клинические проявления висцероптоза в  основном возникают в  правой половине живота и  обусловлены прежде всего опущением правой почки, реже  — патологической смещаемостью восходящего отдела ободочной кишки, еще реже  — гепатоптозом. С  целью изучения вариантов патологической подвижности органов правой половины живота нами за период с  1983  года по настоящее время обследовано 442  больных с  предварительным диагнозом «правосторонний висцероптоз, нефроптоз». Средний возраст больных составил 36,7  года. Мужчин было 36 (8,1 %), женщин 406 (91,9 %). Пациенты с  астеническим телосложением и  со значительной потерей веса составили 57,0 % (252  человека), с  нормостеническим — 38,7 % (171 человек), гиперстеническим телосложением  — 4,3 % (19  человек). Для изучения смещаемости почек, печени и правой половины ободочной кишки в положении больного лежа и  стоя использовались экскреторная урография, пероральная ирригография, ультразвуковое исследование печени и  почек, факультативно  — статическая гепатосцинтиграфия с  технецием с  предварительной установкой анатомических маркеров  — точечных излучателей гамма-лучей на область мечевидного отростка, правую реберную дугу по среднеключичной линии и  на правый реберный край по средней аксиллярной линии (собственный метод), брюшная аортография и спиральная компьютерная томография в покое и на фоне феномена Вальсальвы.

В диагностике нефроптоза использовались общепринятые критерии: опущение почки в  ортостазе на высоту, превышающую длину тела одного позвонка, появление острого угла в  пиелоуретеральном сегменте, ротация нижнего полюса почки кнутри и  кпереди и  др. В диагностике правостороннего колоптоза руководствовались рентгенологическими критериями, рекомендованными П.А. Романовым (1987) и  В.Г. Ус (1987), которые заключаются в следующем: правый изгиб ободочной кишки мобилен и в ортостазе лежит на гребне правой подвздошной кости, слепая кишка смещена в полость малого таза, восходящая ободочная кишка «гофрированная», правая половина поперечной ободочной кишки провисает низко, достигая полости малого таза. Диагностика гепатоптоза основывалась на превышении в  ортостазе допустимых значений физиологической подвижности печени. По данным В.В. Кованова (1978), амплитуда перемещения переднего края печени в  норме составляет 3–4  см. Задняя часть печени, сращенная с  сухожильным центром диафрагмы, смещается лишь в  небольшой степени. В  большинстве случаев опущение печени происходит по типу декстраверзио (опущение правым краем) или антеверзио (опущение передненижним краем).

В результате обследования у  13  пациентов было выявлено необычно низкое расположение органов без патологической подвижности. У 7 пациентов выявлена поясничная дистопия почки, причем в 2 случаях в сочетании с низким положением печени, у  2  — низкое положение печени, у  4  — низкое положение печени и  правого изгиба ободочной кишки. Эти пациенты были исключены из статистики.

У 407 (94,9 %) пациентов выявлен колоптоз: правосторонний  — у 251 (61,7 %), общий — у 156 (38,3 %) человек. При этом у 252 (61,9 %) человек правый изгиб ободочной кишки смещался вниз до гребня крыла подвздошной кости, а  у 59 (14,5 %)  — еще ниже. У  396 (92,3 %) больных выявлен нефроптоз: правосторонний  — у 249 (62,9 %), двусторонний  — у 147 (37,1 %) человек. Опущение печени обнаружено у  267 (62,2 %) человек. У  30 (7,0 %) пациентов обнаружено низкое расположение правой доли печени. Ее нижняя граница в  положении лежа определялась на уровне 4–5-го поясничного позвонка.

Выявлены следующие варианты сочетанных птозов изучаемых органов: гепатонефроколоптоз  — 55,9 % (240  человек), нефроколоптоз — 31,0 % (133  человека), гепатоколоптоз  — 5,4 % (23 человека), изолированный нефроптоз — 3,7 % (16  человек), изолированный колоптоз  — 3,0 % (13  человек), гепатонефроптоз  — 0,9 % (4  человек). При анализе взаимоотношений печени и правой почки в группах больных с гепатонефроколоптозом и  гепатонефроптозом (244  человека) установлено, что у  92  пациентов (37,7 %) амплитуда каудальной смещаемости этих органов в  ортостазе одинаковая, у  84 (34,4 %) в  ортостатическом положении печень настигала почку и  накрывала ее передненижним краем. У  68 (27,9 %) больных опущение правой почки было более выраженно, чем печени.

Сравнение экскреторных урограмм и пероральных ирригограмм у  377  пациентов показало, что в большинстве случаев в положении больных лежа правый изгиб ободочной кишки проецируется на нижнюю половину или нижний полюс правой почки. В  положении стоя у  80,6 % (304  человека) каудальная экскурсия правого изгиба кишки оказалась более значительна, чем почки. В  13,0 % (49  пациентов) преобладает смещаемость почки. У остальных 24  пациентов (6,4 %) диапазон смещаемости правой почки и  правого изгиба ободочной кишки в ортостазе одинаков.

Анализ анатомических взаимоотношений чрезмерно подвижной печени и  правого изгиба чрезмерно подвижной ободочной кишки (263  больных) позволил выделить три основные группы больных. Первая, наиболее многочисленная группа больных 139 (52,9 %) , у которых в положении лежа имеет место пологая форма правого изгиба ободочной кишки, что свидетельствует о классическом варианте контакта нижнего края печени с ободочной кишкой. Во вторую группу вошли 84 (31,9 %) пациента, у  которых в  положении лежа правый изгиб ободочной кишки имел форму острого или прямого угла и  лишь касался нижнего края печени. Третью группу составили 40 (15,2 %) больных, у  которых в  положении лежа не было контакта печени с  ободочной кишкой.

В первой группе у  39  человек (28,1 %) при переводе в  вертикальное положение протяженность зоны контакта печени и  кишки не менялась, у 48 (34,5 %) она увеличивалась, у 12 (8,6 %) пациентов, напротив, уменьшалась, а  у 40 (28,8 %)  — контакт исчезал. Во второй группе в  положении стоя у  39 (46,4 %) больных взаимоотношения печени и  ободочной кишки не изменились, у  31 (41,7 %) больного отмечено появление «печеночной кривизны», у  10 (11,9 %)   — исчезновение контакта. В  третьей группе в  положении стоя у  19 (47,5 %) больных картина не изменилась, у  10 (25,0 %) отмечено появление пологого изгиба кишки, а  у 11 (27,5 %)  — появление касания кишки с печенью.

Таким образом, установлено, что изолированное опущение одного из органов правой половины живота встречается редко. Поэтому при планировании оптимального объема хирургического вмешательства по поводу висцероптоза необходимо комплексное обследование мочевыделительной и  пищеварительной систем. При этом необходимо учитывать вероятность негативного влияния чрезмерно подвижной печени на правильное анатомическое положение правой почки и  правого изгиба ободочной кишки после операций нефропексии и  колопексии и  дополнять эти операции гепатопексией. Сочетание нефроптоза с  опущением органов брюшной полости не должно быть основанием для отказа в  хирургическом лечении таким больным.

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года