УДК 616.361 - 089

Современная диагностика и целенаправленное лечение больных механической желтухой неопухолевого и опухолевого генеза до сих пор остается актуальной проблемой хирургических клиник. Это, прежде всего, связано с ростом числа заболеваний, вызывающих желтуху, множеством причин непроходимости желчных протоков, наличием сопутствующих заболеваний, отягощающих состояние больных. Ситуация также усугубляется тем, что у большинства пациентов одновременно имеется различной степени выраженности острый холангит. Воспалительный процесс в желчных протоках может привести к образованию холангиогенных абсцессов печени. С целью совершенствования лечения данного контингента больных в последние годы все шире применяются малоинвазивные методы декомпрессии желчевыводящей системы, которые позволяют более успешно подготовить пациентов к основному этапу операции, или они могут стать окончательным вмешательством, особенно при желтухах опухолевого генеза. Это стало возможным благодаря внедрению в практику ультразвукового исследования, компьютерной и магнитнорезонансной томографии, а также эндоскопических методов декомпрессии.

Среди различных способов малоинвазивных вмешательств наиболее широко используем наложение лапароскопической холецистостомы (236 больных). Во время видеолапароскопии у больных механической желтухой наиболее важным моментом является осмотр печени, при этом обращаем внимание на ее размеры, форму, цвет, характер поверхности. Вследствие расширения сети подкапсульных желчных капилляров, печень приобретает зеленоватый оттенок, а в случаях прогрессирования желтухи — гомогенно-зеленую окраску. При низкой обструкции желчевыводящих путей желчный пузырь увеличен в размерах и часто напряжен. Все это является показанием к наложению холецистостомы путем небольшого разреза передней брюшной стенки в проекции дна желчного пузыря и сшивания его с кожей.

У 5 больных выполнена лапароскопическая микрохолецистостомия, что позволило осуществить декомпрессию желчного пузыря, уменьшить интенсивность желтухи и тяжесть воспалительного процесса в желчных протоках. Указанное вмешательство производилось при наличии проходимости пузырного протока. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ применялась в 3 случаях.

Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке выполнены у 32 пациентов. Признаками, свидетельствующими о наличии острого холангита, являлись отек продольной дуоденальной связки, зияние устья сосочка, выделение из него мутной желчи с фибрином, детрита, гнойной жидкости. Папиллосфинктеротомия производилась в основном канюляционным способом с последующим санированием желчных протоков. При стриктурах ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, осложнившихся гнойным холангитом, что мы наблюдали у трех больных, в качестве первого этапа операции применяли эндоскопическое рассечение и дилатацию зоны стеноза. В одном случае одновременно были извлечены конкременты из общего печеночного протока.

Чрескожная чреспеченочная гепатикохолангиостомия применялась у 9 пациентов при высокой обструкции внепеченочных желчных протоков, а также у больных, которые ранее перенесли холецистэктомию. Под контролем УЗИ производилась пункция расширенных внутрипеченочных протоков. Обычно пользовались доступом через правую долю печени, при этом дренаж устанавливался в протоке, который, по отношению к долевому, располагался под наименьшим углом.

Сочетанное дренирование с использованием лапароскопической холецистостомии и эндоскопической папиллосфинктеротомии применяли в двух случаях.

Наш опыт применения малоинвазивных вмешательств в качестве первого этапа хирургического лечения больных желчной гипертензией, осложнившейся механической желтухой и острым холангитом, несмотря на противоречивость мнений различных авторов, свидетельствует о том, что указанные методы при правильном их выборе, позволяют добиться купирования острого воспалительного процесса в желчных протоках, уменьшения билирубинемии, улучшения общего состояния больных. У 47 пациентов малоинвазивные вмешательства оказались окончательными в связи с выздоровлением больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алтыев Б.К., Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Садыхов Х.Т. Комплексное лечение гнойного холангита у больных с неопухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков. //Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – т.3, №3. – с. 30.

2. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф., Зубарева Л.А. Вопросы патогенеза, тяжести течения, клинических синдромов и дифференцированного лечения гнойного холангита. // Хирургия. - 1997. - №1. - с. 77-78.

3. Ермолов А.С., Юрченко С.В., Дасаев Н.А. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции. // Хирургия. – 1994. - №9. – с. 24 – 28 .