Информация о распространении варикозной болезни весьма противоречива. Разброс данных статистических исследований достигает 80 %. Вывод о распространенности, основанный на данных официальной статистики, говорит о поражении 0,5-4 % населения. Наши данные для взрослого населения практически более чем в 5 раз выше (около 25 %).(16) Программируемые исследования с акцентом на варикозную болезнь (D. E. F. I. – Франция 1995 г.), установили, что хронические поражения вен нижних конечностей наблюдается у 52,6 % взрослого населения.(24, 3, 5) Отдельные авторы отмечают распространенность заболевания на уровне 80–90 %.(2, 7, 23) Эпидемиологические работы, в которых использовались современные диагностические методы, объективно установили уровень распространения болезней вен для взрослой популяции. Более скудные и противоречивые данные для детей и подростков. В Германии зарегистрироавна клиническая манифестация варикозной болезни у 30,2 % подростков 14–16 лет. Из которых у 14 % наблюдалась выраженная трансформация поверхностных вен.(25) Полученные в Германии результаты позже подтверждены Shadek M., определившим, что 56 % детской популяции имеют преклинические признаки заболеваний вен нижних конечностей.(6)

В 1989 г. на 10-м мировом флебологическом форуме было определено, что 50 % всех лечебных хирургических процедур возможно проводить в амбулаторных условиях. Через 6 лет на 12-м международном конгрессе флебологов говорилось уже о 75 %.(13) В 1998 г. на 13-м форуме высказано мнение, что современные лечебно-диагностические методики позволяют все хирургические вмешательства при варикозной болезни проводить в условиях «хирургии одного дня».(8) Предложены единые критерии оценки методов лечения варикозной болезни и результатов их применения:

1.Отсутствие риска развития общих и местных осложнений: продолженного тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нарушения физиологического венозного и лимфатического оттока, повреждения сосудов и нервов, некроза тканей и др.

2. Максимальная эффективность: надежность и устойчивость выключения измененных вен, восстановление клапанного аппарата магистральных вен, устранение симптомов болезни.

3. Минимальная травматичность: прицельное пересечение сосудов, разрезы кожи и тканей, исключение остаточных гематом.

4. Минимальная техническая сложность: возможность выполнения вмешательства в поликлинических условиях.

5. Минимальные негативные косметические последствия.(9)

В международной флебологической практике самым распространенным методом лечения варикозной болезни является флебосклерозирующая терапия. Среди других методов (хирургического, компрессионного, фармакотерапевтического) ее квота в ряде европейских стран достигает 75–80 % (9, 14, 27, 23). Безболезненность, амбулаторное применение с сохранением трудоспособности и качества жизни а также высокий косметический эффект являются наиболее привлекательными сторонами этого способа лечения как для пациентов так и для врачей. Между тем, если за рубежом сомнения относительно эффективности флебосклерозирующей терапии и целесообразности ее широкого применения развеяны, то в Республике Беларусь до настоящего времени ведутся споры и проводятся сравнительные исследования эффективности хирургического и склеротерапевтического методов. Данное положение дел надо объяснять запретом на протяжении длительного времени не только самой склеротерапии, но и неприятием даже упоминания в специальной литературе данного метода, на протяжении длительного времени. Все вышеперечисленное объяснялось ненадежностью и возможными тяжелыми осложнениями. Неудачи склеротерапии прежде всего связаны с тем, что склерозанты, воздействуют только на варикознорасширенную вену, не ликвидируют вено — венозных сбросов и потому становятся источником рецидива. Вторая причина неудач заключается в применении малоэффективных и токсичных склерозирующих средств. Третья причина — отсутствие в широкой практике малотравматичных и высокоинформативных методов диагностики, в следствие чего диагноз ставится приблизительно. Потому и склеротерапия не всегда назначается по обоснованным показаниям. Предлагается следующий выход из сложившейся ситуации: выявлять с помощью ультразвукового исследования вено — венозные сбросы, использовать высококачественные склерозирующие препараты и комбинировать склеротерапию с хирургическими приемами.(19) Тем не менее, склеротерапия применяется в течение многих лет и при соблюдении показаний противопоказаний и техники выполнения дает удовлетворительные результаты. Проводятся исследования, вырабатываются методики, новые подходы и с появившейся возможностью доступа к новым склерозирующим препаратам высокого качества, взгляд на данный метод лечения постепенно меняется в положительную сторону. В Западных странах уже давно в качестве склерозанта используют тромбовар, склеромат, полидоканол, сотрадекол.(25, 27) Изучая склеротерапевтический эффект в зависимости от концентрации и дозы препарата, итальянские хирурги провели сравнительный анализ действия тромбовара, тетрадэтилсульфата (3–6 % растворы, 1–2 мл) и вариглобина, йодида в чистом виде (8 % и 12 % растворы, 2 м-3 мл) или в сочетании: «Оувердоус» (вариглобин 12 % — 6 мл + тромбовар 3 % — 6 мл; дозы по 2–4 мл).(22) Клиническими и УЗ — исследованиями через 6 мес и 2 года отмечены рецидивы ВБ после тромбовара у 40 %, а после вариглобина у 16 % пациентов; результаты улучшаются с повышением концентрации и дозы препаратов, использованием их комбинации. Отмечается достаточная эффективность раствора тромбовара (3 %), но при цветном сканировании выявляется высокий процент рефлюкса как в сафенофеморальном соустье (16), так и в дистальных отделах большой подкожной вены 1–6 непосредственными пункциями; облитерация БПВ имела место в 20 % наблюдений. В связи с этим возникает необходимость в повторной склеротерапии или хирургическом лечении.

По данным литературы (10, 23), «активным» склерозантом остается гипертонический раствор хлористого натрия; на опыте лечения 600 больных показано, что минимальной концентрацией с эффектом склерозирования является 11,7 % данного препарата. Опыт хирургического и склеротерапевтического амбулаторного лечения 20000 пациентов за 25 лет (США) дает основание считать более эффективным применение моррурата натрия (22), при этом склеротерапия использовалась как основной метод у 60–90 % больных. Наиболее активно склерозирующий раствор воздействует на БПВ при ее диаметре в пределах 8 мм (24), а гепаринизация не оказывает влияния на результаты склеротерапии. Ранее в качестве склерозанта с успехом применялся гипертонический раствор хлористого натрия в концентрации 23,4 %.(23) Кроме распространенного пункционного метода склеротерапии, используют катетерное введение склерозанта в варикозно — расширенную БПВ конечности приподнятой на 45 градусов от горизонтального уровня с последующей эластической компрессией. Методика, известная как «склеротерапия большой подкожной вен», «тотальная склеротерапия», «трункулярная или стволовая склеротерапия» (20), была предложена в 1963 г.; при ее использовании получены хорошие ближайшие результаты.(18) Позднее некоторые специалисты отмечали развитие рецидивов варикозного расширения БПВ уже через год после терапии у 60 % больных. Методами УЗИ было показано развитие рефлюкса через сафенофеморальное соустье после его склерозирования. (24)

Склеротерапия дает положительный результат в лечении не только стволового расширения, но и внутрикожного — телеангиэктатических паукообразных вен. (25, 26) Для лечения внутрикожного варикозного расширения вен с успехом использован также метод чрезкожной лазерной терапии аппаратом «Neodym — YAG - laser».(19) Одной из отрицательных сторон склеротерпии (кроме возможных тромбофлебитов и недостаточности и недостаточной эффективности при варикозном расширении вен с большой эктазией сосудов и др.) считается депонирование гемосидерина в дерме, проявляющееся локальной гиперпигментацией, которая исчезает или значительно светлеет под воздействием лазерного излучения. (28)

Телеангиэктазии подвергают склеротерапии или применяют лазерное облучение (19); как считают некоторые авторы, фототермолизис эффективнее, по сравнению с электрокоагуляцией и склеротерапией; при этом благоприятный термолизисный ответ достигается при длине волны лазерного луча приблизительно 600 нм.

Амбулаторная флебохирургическая помощь сегодня — реальная основа для расширения объема санации и внедрения эстетических принципов миниинвазивной хирургии на всех стадиях заболевания. Перспективы ее развития предполагают появление новых лечебно — диагностических форм, останавливающих варикозную болезнь в начале ее течения и обеспечивающих своевременную адекватную помощь при рецидиве заболевания. Однако для организации подобного лечения необходимы не только высокая квалификация специалистов, глубокое понимание патогенеза заболевания, целенаправленное занятие в этой области, но и конкретные условия. Такими условиями являются:

1. Социально – бытовая инфраструктура;

2. Четкое взаимодействие поликлиники со стационаром, так как может потребоваться госпитализация оперированного больного;

3. Готовность учреждения и персонала к динамическому наблюдению за больным, в том числе и на дому;

4. Наличие методов и способов для полного обследования пациента, включая ультразвуковые.

5. Пристальное внимание и всемерная поддержка со стороны органов здравоохранения, медицинских научно – исследовательских и учебных учреждений.

Литература:

1. Амбулаторная хирургия в Санкт-Петербурге / Лисицын А. С., Савельев Ю. С., Дергачев С. В. и др. // Вестник хирургии. – 1997. - №5. – с. 65 – 67.

2. Богачев В.Ю., Игнатенко С. М., Горгадзе Н. Г. //Осложнения флебосклерозирующей терапии, их профилактика и лечение// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия – 1992 г. - № 11-12 – с. 55-58.

3. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. // Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата Фибро-Вейн и техники микросклерозиротерапии) // Ангиология и сосудистая хирургия – 1997 - №4 – с. 27-32.

4. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. // Комбинация интраоперационной склеротерапии и микрофлебэктомии в лечении варикозной болезни // Тезисы Первой всеросийской конференции « Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов // - М., – 1998 г. – с. 31.

5. Богданов А.Е., Золотухин И.А., Богачев В.Ю. // Современный взгляд на хирургическое лечение трофических язв // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 75-летию профессора Р. П. Аскерханова. Тезисы докладов – Махачкала, 1995 г. – с. 78 – 79.

6. Богачев В.Ю., Золотухин И.А. // Современные методы хирургического лечения варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами // Флеболимфология – 1996 - № 2 – с. 5-9.

7. Бабаджанов Б.Р. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв. // Хирургия. – 1998. – №4. – стр. 42-45.

8. Гервазиев В.Б. Методы скрытого выключения перфорантных и варикознорасширенных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (сообщение 1). // Хирургия. – 1999. -№4. – с. 52-55.

9. Гервазиев В.Б. Скрытое выключение перфорантных и варикознорасширенных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности ( сообщение 2). // Хирургия. – 1999. -№5.- с. 55-57.

10. Кириенко А.И. // Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый медицинский журнал – 1996 г., - № 1-2 – с. 3-7.

11. Константинова Г.Д., Аликперова Г.В. Современная ультразвуковая флебография // Грудная и серд.– сосуд. хирургия. – 1997. - №5. – с. 30.

12. Константинова Г.Д., Аликперова Г.В., Донская Е.Д. // Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Анналы хирургии – 1996 - №2 – с. 52-55.

13. Кутин А.А., Мосиенко Н.И., Амелин В.М., Кутин М.А. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей в условиях поликлиники. // Хирургия. – 1999. - №3. – с. 66-70.

14. Люлька А.Н., Перейма Ф.А. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей флебосклерозирующими препаратами. // Хирургия. – 1980. - №4. – с. 88-91.

15. Малоинвазивная медицина: Под ред. МАИ А.С. Бронштейна и проф. В.Л. Ривкина. – М.: МНПИ, 1998.

16. Петухов В. И. Флебосклерозирующая терапия (показания и техника). – Витебск, 1998. – 111 с.

17. Пути улучшения амбулаторно-поликлинической хирургической помощи / Михеев Н.М., Мирошников А.М., Дудкин Б.П. и др. // Хирургия. – 1997. - №5. – с. 59.

18. Савельев В.С., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Игнатенко С.М. // Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей – Грудная и сердечно- сосудистая хирургия – 1992 г. - №7 – 8 с. 4-8.

19. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Константинова Г.Д., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Алекперова Т.В. // Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних конечностей // Методические рекомендации – М., 1996 г.

20. Феган Д. // Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. – 1997 г.

21. Шерметов С.Г. Склерозирующая терапия варикозного расширения вен нижних конечностей в амбулаторных условиях // Хирургия. – 1976. - №8. – с. 42 – 45.

22. Abu-own ., Sarin S. Compression treatment in venous disease. In: Microcirculation in Venous Diseasa. Eds. Coleridge Smith P D. Austin, TX : R. G. Landes Comp., 1994; pp 145-173.

23. Bergan J. // The role of surgery in treatment of varicose veins and venous telagiectasias // In: Sclerotherapy. Treatment of and telagiectatic leg veins. Mosby – Year Book, Inc., 1995 – p. 393 – 408.

24. Chan A. // Compressing sclerosed veins – a new technque // Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress, 3th – 8th September, London - Phiebology’95 – vol. 1 – p. 518 – 520.

25. Green D. Sclerotherapy for varicose and telangieectatic veins. Am. Fam. Phisucian 1992 sept; 46(3): 827 – 837.

26. Oesch A. Ambulatory treatment of varicose veins. Ther. Umsch. 1992 jul; 49(7): 451-454.

27. Vin F., Cheir F., Allaert F. A. An ambulatory treatment of varicose veins associating surgical section and sclerotherapy of large saphenous vein (35 technique). Preliminary study with results at one year. Dermatol. Surg. 1996 Jan; 21; 65-70.

28. Weiss R. A., Weiss M. A. Ambulatory phlebectomy compared to sclerotherapy for varicose and telagiectatic veins: indications and complications. Adv. Dermatol. 1996; 11: 3-16; discussion 17.