© А. В. Антонов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Во второй из серии лекций, посвященных применению эндовидеохирургии в урологии, пред ставлена информация относительно технического обеспечения этого метода лечения. Подроб но описаны необходимые для выполнения оперативных вмешательств аппаратура и инстру менты. Даны практические рекомендации по их использованию.

Ключевые слова: эндовидеохирургия в урологии; лапароскопия в урологии.

Для осуществления высокотехнологичных опера тивных вмешательств, в отличие от традиционных операций, требуются специальные аппаратура и ин струменты. Для выполнения любой эндоскопической манипуляции или эндовидеохирургической операции нужно создать полость для работы. Полость должна быть заполнена прозрачной средой (жидкостью или газом). Для визуализации зоны операции достаточ но иметь оптическую часть эндоскопа и осветитель. Если к перечисленному добавить видеокамеру и ви деомонитор, то изображение будет доступно не одно му врачу, а всей операционной бригаде. Этих техни ческих средств достаточно для выполнения любых эндоскопических диагностических процедур, будь то артроскопия, гастроскопия, гистероскопия, торако скопия или лапароскопия, но этого абсолютно недо статочно для выполнения лечебных манипуляций.

Для выполнения лечебных манипуляций повы шаются требования к операционной полости — она должна быть стабильной по объему и прозрачной. Необходимы также специальные технические сред ства (аспиратор, электрокоагулятор и т. д.), часть из которых универсальны, а другие созданы для вы полнения только одной манипуляции.

Материальную основу всех эндоскопических ме тодик, причем не только урологических, составляют: 1. аппаратура для визуализации — эндоскоп, осве титель, телекамера и монитор; 2. аппаратура для создания и поддержания рабочей полости (инсуфлятор, уропомпа, артропомпа и др.); 3. электрохирургический высокочастотный аппа рат (электрокоагулятор); 4. специфические для каждой методики инстру менты (резектоскоп, бронхоскоп, гастроскоп, троакары, хирургические инсрументы и др.);

5. специфическая для каждой методики дополни тельная аппаратура (литотриптер, аргоноплаз менный коагулятор, морцеллятор и др.); 6. вспомогательная аппаратура и инструменты (стерилизатор, аппаратная стойка, предметы ухода за инструментами и др.).

Технические средства, описанные в первых трех пунктах списка, составляют основу комплекса и по своей сути и по стоимости. Остальное оборудова ние и инструменты необходимо иметь в зависимо сти от конкретных медицинских задач.

Аппаратура для обеспечения визуализации включает: осветитель, эндоскоп, видеокамеру, мо нитор и соединяющие эти элементы видеосистемы провода и световоды.

Осветитель

В качестве источника света сначала использо вались свеча и система зеркал, затем раскаленная платиновая нить, лампа накаливания Эдисона. Поз же — лампы с высокой температурой нити, которые ярче светили, самая известная из них — галогено вая лампа. Изобретение световода позволило выне сти источник света из организма больного и сделать его более мощным, а исследование безопасным.

Оптимальным для освещения любого объекта для человека является солнечный свет, потому что он привычен для нашего глаза, естественен, мы при выкли к нему не просто с детства, а в течение сотен поколений. На сегодняшний день источником света по спектру приближающемуся к солнечному явля ется ксеноновая лампа. В ксеноновой лампе светит ся не раскаленная металлическая нить, а вольтова дуга в инертном газе (ксеноне) под высоким дав лением. Эта лампа по механизму получения света такая же, как армейский зенитный или морской прожектор. Температура вольтовой дуги составля ет 5000–6000о, для защиты от высокой температуры современные осветители оборудованы фильтрами, задерживающими инфракрасное и ультрафиолето вое излучение, ксеноновые осветители считаются источниками холодного света.

В отличие от лампы накаливания, которая мо жет гореть тусклее или ярче, ксеноновая лампа или горит или не горит, поэтому в ксеноновых источ никах света для регулировки яркости используется ослабитель (атеннюатор) — непрозрачная пласти на с отверстиями различного размера и частоты, через которые проходит свет. Регулировка яркости может осуществляться автоматически (осветитель отдельным проводом соединяется с видеокаме рой) или вручную. Осветитель с обратной связью удобнее в работе, он не дает бликов при приближе нии эндоскопа к тканям. Срок службы ксеноновой лампы около 800 часов, после чего она требует за мены. Необходимо учитывать, что это самая доро гая часть осветителя стоимостью около $1000.

От источника до эндоскопа свет идет по гибкому световоду, который собран из стеклянных нитей, его нельзя перегибать, скручивать, ударять. Световоды различаются между собой длиной и диаметром — чем он короче и толще, тем меньше будут потери света. Далее свет попадает в эндоскоп: количество света, дошедшее до объекта освещения, зависит от количества оптического волокна, т. е. от толщины эн доскопа. Ксеноновые источники света значительно ярче своих предшественниц — галогеновых ламп, поэтому освещения достаточно практически всегда. Однако со старым длинным и тонким световодом и 5 мм лапароскопом даже с ксеноновым осветителем иногда приходится работать в сумерках.

Эндоскоп

Оптическая часть эндоскопа состоит из двух функ циональных систем, по одной из которых свет идет внутрь, обеспечивая освещение, а по другой изобра жение освещенного объекта передается наружу, на окуляр. Эндоскопы могут иметь каналы для прохож дения газа, жидкости, проведения инструментов (ци стоскоп) или быть только эндоскопами (лапароскоп).

Различаются лапароскопы по длине, диаметру и наклону оптики в дистальной части. Чем лапароскоп толще, тем ярче освещение, лучше качество изобра жения и больше поле зрения. Для эндовидеохирур гических вмешательств во взрослой практике наи более употребимыми являются 10 мм лапароскопы, реже 5 мм. Через лапароскоп с оптикой без наклона в дистальной части можно смотреть только вперед, боковые стенки полости недоступны, при 30° и 45° наклоне оптики становится доступной практически вся полость. При урологических вмешательствах наиболее применимы 30о инструменты.

В некоторых урологических эндоскопах (резек тоскоп, цистоскоп) оптическая часть выполнена в качестве отдельной заменяемой детали, это дает возможность проводить манипуляции оптикой с различным торцевым наклоном и менять оптиче скую часть во время проведения процедуры. В ци стоскопах наиболее применима 75° оптика, она по зволяет лучше рассмотреть область мочепузырного треугольника и устья мочеточников.

Светопередача, а вместе с ней и информация об объекте наблюдения в основном теряется при про хождении через границы оптических сред (воздух стекло). Производители оптических хирургических инструментов всегда старались минимизировать по тери с помощью просветляющих покрытий на линзы и призмы и уменьшения их количества. Вершиной технологии на сегодняшний день является перенос воспринимающего чипа видеокамеры на дистальный конец эндоскопа. Эту технологию предложила фир ма «OLYMPUS». Изображение получается необык новенно четким, с очень хорошей цветопередачей.

Видеокамера эндоскопическая

Для передачи изображения операционного поля на монитор необходимо получить его в тубусе эн доскопа, преобразовать в электрический сигнал, передать по проводам до монитора и преобразовать в видимую нам картинку на экране. Первую задачу выполняет видеокамера, последнюю — монитор.

Эндоскопическая видеокамера обязательно долж на быть с цветным изображением, поскольку с цветом мы получаем основную часть зрительной информа ции. При наличии только монохромного изображе ния выполнять операции практически невозможно. Все разнообразие красок состоит из сочетания трех цветов — красного, зеленого, синего. По способу вос приятия цвета видеокамера может быть одночипо вой или трехчиповой. В первом случае одним чипом воспринимаются все три цвета, во втором — каждый цвет воспринимается своим чипом, а потом три изо бражения различного цвета суммируются. Трехчи повая камера дает более качественное изображение, особенно это заметно при плохой освещенности. Ви деокамеры могут быть аналоговыми и цифровыми. Последние дают более качественное изображение и возможность без потери качества транслировать изо бражение и сохранять его для последующего воспро изведения. Последние модели цифровых видеокамер выпускаются со стандартом размера изображения 16/9, а не 3/4, как раньше. Среди последних дости жений видеотехники следует также отметить появ ление трехмерного изображения.

Эндоскопическая видеокамера состоит из миниа тюрной головки, которую надевают на окуляр эндо скопа и соединяют проводом с электронным блоком. На головку видеокамеры вынесены некоторые функ ции управления: всегда имеется механизм настройки резкости изображения, иногда функция стоп-кадра, приближение/удаление изображения и другие воз можности. Для того чтобы изображение на мониторе было ориентировано правильно, головка видеокаме ры не должна вращаться вокруг своей продольной (оптической) оси. Для удобства она расположена та ким образом, чтобы хирург рукой чувствовал ее по ложение, чаще это ассиметрично исходящий провод (снизу), иногда это плоскость по одной из сторон.

Несколько слов о функции «баланс белого». Бе лого цвета в природе нет, это сочетание всех цветов, которые может распознать наш глаз, это видимая нами часть спектра. Наш мозг запрограммирован на определенный стереотип восприятия цвета. Так, на пример, бумага, молоко и снег — белые и мозг авто матически корректирует восприятие других цветов, относительно базового белого стандарта, даже если освещение предметов по спектру отличается от сол нечного. Надев темные очки, мы не испытываем дис комфорта, связанного с искажением цвета окружаю щих предметов. Чтобы камера смогла точно передать цвет объекта, нужно задать базовый стандарт — «по казать» белый цвет, т. е. направить лапароскоп на бе лый объект (марлю, халат) и нажать кнопку «баланс белого». В некоторых современных камерах баланс белого устанавливается автоматически.

Видеомонитор

Для эндовидеохирургических вмешательств дол жен быть 17–19 дюймов по диагонали. Он может быть как с электронно-лучевой трубкой, так и с жид кокристаллическим экраном, при выборе последнего стоит уделить внимание величине углового обзора, чтобы четкое изображение было доступно не толь ко хирургу, но и ассистенту и операционной сестре, стоящей обычно несколько в стороне от центральной оси монитора.

Современные видеокамеры позволяют получить изображение не только на специальном мониторе, но и на обычном бытовом телевизоре. Однако телевизор дает менее качественное изображение, он пригоден для эндоскопического тренажера, но не для операции.

При лапароскопических, торакоскопических и люмбоскопических манипуляциях для создания и поддержания рабочей полости, заполняемой газом, предназначены инсуфляторы. Для создания жид костной рабочей полости используются уропомпа, гистеропомпа и артропомпа. При лапароскопии и люмбоскопии эти аппараты применяться могут, но не для создания полости, а для ирригации и аспи рации жидкости, в качестве аспиратора-ирригатора. Для создания полости повсеместно используется углекислый газ, он доступен, дешев, привычен для организма, хорошо растворим в крови, быстро выво дится через легкие, прозрачен. Углекислота в газо вом баллоне находится в жидком состоянии под дав лением около 60 атмосфер. На пути газа в брюшную полость стоит ряд преград, защищающих больного от опасного давления газа. Баллонный редуктор снижает давление до 2–5 атмосфер, следом идет ин суфлятор, который способен поддерживать давление в операционной полости в диапазоне 0–25 мм Hg. Дальнейшее повышение давления опасно, поэтому подача газа автоматически прекращается.

Подача газа в операционную полость осуществляет ся дискретно. После поступления каждой порции аппа рат измеряет давление и определяет объем следующей порции. Это необходимо для создания и поддержания полости, поскольку во время операции неизбежны по тери газа, который уходит при смене инструментов, работе аспиратора, частично всасывается.

Для операционного пневмоперитонеума необходи ма максимальная полость при минимальном давлении. Процесс создания пневмоперитонеума аналогичен на дуванию кожаного мяча. В обоих случаях мы имеем дело с замкнутой полостью, имеющей полужесткую стенку. На первом этапе полностью сдутый мяч прини мает шарообразную форму, но остается мягким, то есть давление в нем близко к атмосферному. Дальнейшее его надувание не изменяет форму и объем мяча, увели чивается только давление. При создании пневмопери тонеума брюшная полость наполняется газом, размер ее увеличивается, но давление растет незначительно. Необходимо уловить момент, когда весь объем брюш ной полости заполнен газом и дальнейшее ее расшире ние возможно только за счет растяжения мышц и ком прессии внутренних органов (как круглый, но мягкий мяч). При дальнейшем нагнетании газа в брюшную полость ее объем практически не увеличится, а давле ние будет расти. Давление газа в оптимальной точке создания пневмоперитонеума составляют 10–12 мм Hg. Дальнейшее увеличение давления неоправданно, улучшения видимости и удобства работы не будет, а инвазивность операции растет.

Механизм создания пневморетроперитонеума от личный от такового для пневмоперитонеума. Изна чально полости нет, она создается в забрюшинном пространстве хирургом, а газ заполняет ее по мере расширения. Инсуфляция газа без работы инстру ментами не создаст нужную полость в забрюшинном пространстве — там нет газонепроницаемых стенок. Медленная инсуфляция приведет к распространению газа по клетчаточным пространствам без образова ния полости, при высоком давлении полость будет расширяться в абсолютно непредсказуемом направ лении. Для создания и поддержания устойчивого, прогнозируемого пневморетроперитонеума необхо димо на фоне минимального давления в 8–10 мм Hg создавать полость инструментами. Только у тучных больных требуется увеличивать давление до 12 мм Hg, что связано с необходимостью поднять массу мышц и жировой клетчатки поясничной области.

На всех инсуфляторах имеется возможность ре гулировать два основных показателя — давление в операционной полости, измеряемое в мм Hg и мак симальный возможный поток газа, измеряемый в литрах в минуту. Все остальные индикаторы и дат чики практического значения не имеют.

Максимальный поток газа — это показатель воз можности аппарата. Вполне достаточной является скорость 15–20 л/мин. При большой потере газа из рабочей полости (при работе аспиратора) необхо димо быстро восстановить объем, поэтому необхо дим максимальный поток. Однако скорость потока регулируется автоматически и без утечки может равняться нулю. Одной из полезных опций некото рых современных инсуфляторов является подогрев газа, чо помогает избежать запотевания оптики.

Шланги газового оборудования являются неотъ емлемой частью всей системы, и они рассчитаны на определенные режимы работы. Недопустимо ис пользовать несертифицированные шланги для по дачи газа от баллона к инсуфлятору и от инсуфля тора к пациенту.

Аспиратор — ирригатор служит для промывания внутренних полостей организма и удаления из опера ционной полости сгустков крови, гноя, мелких фраг ментов клетчатки. Принципиально аппарат состоит из двух функциональных частей — насоса (создает положительное давление) и отсоса (создает разряже ние). По шлангам избыточное и отрицательное дав ление передаются в емкости, расположенные между аппаратом и больным, они шлангами соединены с ин струментом. Между аппаратом и банками циркулиру ет воздух, между банками и пациентом — жидкость.

При нажатии на педаль хирург имеет в руках шланг с жидкостью под давлением и шланг с отри цательным давлением. Оба шланга присоединяются к инструменту, у большинства из которых, при одно временном открытии обоих клапанов, чистая жид кость из ирригатора, минуя операционную полость, будет поступать в приемную банку аспиратора. В некоторых инструментах («Брюсан» — произво дное от «санация брюшной полости») внутри тол стой трубки для аспирации проходит капилляр для ирригации, эти процессы могут идти одновременно при одновременном открытии двух клапанов.

Артропомпа, гистеропомпа и уропомпа имеют дру гую конструкцию, но принципиально не отличаются от аспиратора-ирригатора и способны выполнять ту же работу. Эти аппараты в автоматическом режиме поддерживают заданное давление в ирригационном и аспирационном шлангах, как и некоторые совре менные аспираторы-ирригаторы. Для работы с таким аппаратом все управление осуществляется клапанами на инструменте в руке хирурга. Их выгодным отличи ем являются отсутствие шума работы компрессора и, что самое главное, отсутствие педали на полу.

Аппаратура для физического воздействия на ткани

Все физические способы воздействия на ткани в хирургии сводятся к термическому воздействию высокими или низкими температурами. Изменение температуры в тканях приводит к химическим пре образованиям молекул в клетке и межклеточном про странстве. Существует 3 критических температурных уровня: 0 °C — температура замерзания воды и об разование кристаллов льда, которые разрывают кле точную оболочку; 60–80 °C — температура коагуля ции белка и 100 °C — температура кипения воды при которой клетка разрывается образовавшимся паром.

Термическое воздействие высокими температу рами может быть достигнуто горячим предметом, электрическим током, лазером, ультразвуком или раскаленным газом. Для получения предсказуемых результатов нужно управляемое воздействие по температуре и длительности. Температура опреде ляет химические процессы в тканях, а время — глу бину воздействия.

Варьируя этими процессами можно достигать различных эффектов — разрушения тканей организ ма (разрез) или образования струпа без разрушения клеток (коагуляция для остановки кровотечений).

Основное действие высоких температур (выше 100 °C) заключается в деструкции белковых моле кул до низкомолекулярных соединений и разруше нии клеток (резание). При избыточной температу ре может произойти даже обугливание тканей, то есть распад молекул до свободного углерода, воды и углекислого газа. При этом виден не пар, а дым.

При воздействии температуры 60–80 °C проис ходит дегидратация тканей и полимеризация мо лекул белка с образованием высокомолекулярных соединений («биологической пластмассы»), кото рые прочно соединяют ткани, например, при коа гуляции стенок сосуда. Если подобное воздействие происходит на границе с внешней средой, то поли мерная биопленка является защитным барьером, противостоящим проникновению внутрь ткани ве ществ извне и потере собственных молекул.

Высокочастотный электрохирургический аппарат

Одним из самых управляемых воздействий на ткани организма на сегодняшний день является дей ствие высокочастотного переменного электрического тока. Переменный ток высокой частоты использует ся для электрохирургии потому, что он не вызывает спастического сокращения мышц, а при высоком на пряжении — электрошока. Развитие электрохирурги ческой аппаратуры сводилось к поиску оптимальной температуры и глубины прогрева тканей с помощью управления мощностью и временем воздействия тока.

Для разрезания тканей требуется выделение большой мощности за короткое время, доводящее клетки до разрушения, без прогрева подлежащих тканей. Температура повышается резко, жидкость закипает, оболочка клетки лопается. Толщина про гретой ткани и зона коагуляции минимальна. Для коагуляции требуются небольшие мощности токов, которые денатурируют белок, не разрушая клетки на достаточной для гемостаза глубине тканей. Исполь зуется всплеск мощности с последующим ее умень шением и перерывом, в течение которого ткани остывают, а клетки высыхают. Происходит прогрев тканей, денатурация белка и образование тромбов в сосудах при минимальном разрушении клеток.

Электрокоагуляторы могут иметь различные сервисные возможности, такие, как переключение режимов в зависимости от среды, в которой проис ходит работа — газ или жидкость, одновременное использование режимов коагуляции и резания (ре жим вапоризации при ТУР) и другие.

Одним из важных различий электрокоагулято ров является их мощность. Для выполнения пода вляющего большинства эндовидеохирургических операций достаточно аппарата самой маленькой мощности (до 100 Вт), но для проведения ТУР луч ше использовать аппарат мощностью 250–300 Вт, обладающий функцией резания в жидкости.

Для разъединения тканей необходимо исполь зовать режим «резание», он активизируется при нажатии на желтую педаль (независимо от фирмы производителя аппарата). Режим «коагуляция» включается нажатием на синюю педаль.

Принципиально существует три режима работы электрохирургического аппарата: монополярный и биполярный режимы и фульгурация.

Фульгурация, или бесконтактная коагуляция, представлена аргоно-плазменной коагуляцией. Под воздействием тока аргон ионизируется, поток арго новой плазмы дает возможность располагать элек трод от тканей на расстояние до 2 см. На раневой поверхности образуется биополимерная пленка.

Аппарат удобен для остановки паренхиматозного капиллярного кровотечения, но не позволяет оста новить кровотечение из крупных сосудов.

Термины «монополярный» и «биполярный» режимы работы электрохирургического аппарата по своей сути неправильные и основаны на внеш них признаках, поскольку для электрического тока всегда нужна замкнутая цепь и два полюса. Более оправданно обозначать режимы работы терминами «моноактивный» и «биактивный».

Под монополярным воздействием подразуме вают такой режим работы аппарата, при котором к инструменту, который считается активным электро дом и находится в руках хирурга, присоединяется один провод. Все ожидаемое воздействие на ткани происходит в месте соприкосновения электрода с тканями. В монополярном режиме работы аппарата возможна коагуляция и резание.

Электрический ток при монополярном режиме проходит по телу пациента от «активного» электрода до «пассивного» электрода. Последний представляет собой широкую пластину и должен иметь равномер ный плотный контакт с кожей больного площадью не менее 1 дм 2 (примерно ладонь взрослого человека). Чаще всего его подкладывают под больного.

Электрический ток проходит по пути наимень шего сопротивления, поэтому его прохождение по тканям организма может быть непредсказуемым и может вызывать нежелательные последствия. Недо пустимо использовать монополярную электрокоагу ляцию у пациентов, в теле которых находятся метал лические предметы, электроды, кардиостимуляторы. Если контакт пассивной пластины с пациентом бу дет недостаточным, то в месте контакта тепло будет выделяться так же, как и на активном электроде и возможен ожог кожи. Аномальное движение элек трического тока может быть причиной ожога паци ента и электротравмы медицинского персонала.

При биполярном (биактивном) режиме работы ко агулятора к инструменту хирурга подходит два про вода (внешне они могут быть представлены одним кабелем) и ток проходит между браншами инстру мента. Последние собственно и являются активны ми электродами. Все действие тока проходит между браншами инструмента на глазах хирурга, опасности ожогов в других частях тела нет. При биполярном ре жиме возможно применение только инструментов с двумя браншами (зажим, пинцет, диссектор). К скаль пелю или тонкому одиночному электроду два прово да не присоединяют. В биполярном режиме возможна только коагуляция, резание не предусмотрено.

В случае крайней необходимости применения электрохирургического аппарата у пациента с им плантированными стимуляторами или датчиками, допустимо использование только режима биполяр ной коагуляции!

Коагуляция и резание сопровождаются разными видимыми эффектами. При резании используются тонкие электроды, чтобы минимизировать площадь его контакта с тканями. Ткани легко рассекаются, а рассеченные поверхности покрываются тонким невидимым струпом.

При коагуляции ткани должны побелеть и немного сократиться. Появление пузырьков газа свидетельствует о закипании, а значит о повышении температуры более 100 °C, т. е. появляются элемен ты деструкции клеток и снижение эффективности коагуляции. Время воздействия на ткани для коагу ляции зависит от площади контакта с электродом, а при биполярном режиме и от расстояния между браншами инструмента.

Для оптимизации процесса биполярной коагуля ции компания «Валлилаб» представила аппарат Liga Sure, который автоматически регулирует мощность тока в зависимости от изменяющегося сопротивления в результате дегидратации тканей. В результате с по мощью этого аппарата надежно коагулируются даже крупные артерии диаметром до 8 мм (приблизительно диаметр почечной артерии). Для коагуляции нужно взять в зажим ткань, нажать на педаль и 8–10 секунд ждать звукового сигнала, после чего снять зажим.

Опытные хирурги могут в какой-то степени смо делировать коагуляцию Liga Sure, для этого нужно не отпуская коагулируемую ткань несколько раз на жать на педаль до появления первых признаков воз действия тока, ни в коем случае нельзя допускать образования пузырьков и потемнения тканей. Ко нечно, почечные артерии коагулировать таким спо собом не стоит, но кровотечение из сосудов до 3 мм останавливается надежно.

Электрохирургические аппараты могут быть причиной этектротравмы (ожога) тканей и развития осложнений, из-за прямого или опосредованного действия токов, нарушения изоляции, аномального движения тока и других причин, которые сводятся к нарушению техники безопасности.

Одним из альтернативных способов коагуляции и резания тканей является воздействие на них ультра звуком с частотой 55,5 кГц. Ультразвук этой частоты обладает деструктивным действием на ткани и денату рирующим эффектом на молекулы белка без вредного воздействия на организм в целом. Эффект воздействия по качеству приближается к электрохирургическому. Диссекция тканей происходит между браншами ин струмента, где проходит ультразвук, поэтому нет риска ожога, как при монополярной электрокоагуляции. Вы ражен эффект резания при одновременной коагуляции мелких сосудов, чего нельзя достичь при биполярной электрокоагуляции. При ультразвуковом воздействии нет дыма, а выделяющийся пар быстро оседает и не нарушает видимость. Ультразвуковой скальпель удо бен при рассечении тканей, содержащих большое ко личество мелких сосудов, например, при выделении предстательной железы или при выделении почки, особенно во время повторных операций.

Вспомогательная литература

Обычно все аппараты, необходимые для рабо ты расположены на приборной лапароскопической стойке, от нее и произошел общепринятый термин «стойка». Под ним понимают весь комплекс обору дования, расположенный на специальной многоу ровневой подставке.

Некоторые производители выпускают комплекс лапароскопического оборудования вместе с прибор ной стойкой, которая является не только компакт ным, эргономичным вместилищем аппаратуры, но и функциональной единицей комплекса. Так, напри мер, Санкт-Петербургская фирма «ЭФА-медика» выпускает эндовидеохирургические расположенные на оригинальных приборных стой ках, Размеры стойки и высота полок соответствуют размещенным аппаратам (рис. 1).

Новой разработкой «ЭФА-медика» является универсальный многофункциональный мобильный эндохирургический комплекс, позволяющий вы полнять рино , артро , торако , лапаро , люмбо скопические операции и любые эндоскопические вмешательства. Комплекс выполнен моноблоком, расположенным на подвижной платформе (рис. 2).

Инструменты

Ручные инструменты по их назначению условно можно разделить на инструменты для доступа, для диссекции тканей, коагуляции, наложения швов, формирования узлов и другие.

К инструментам для доступа относятся троакары, игла Вереша, специальные баллоны для создания пнев моретроперитонеума, иглы для ушивания троакарных ран, фиксаторы троакаров и некоторые другие.

Существует множество конструкций троакара, од нако для всех их них общим является наличие трубки (тубуса) со вставленным стилетом. Троакар в сборе вводится в операционную полость, затем стилет из влекается, а в тубус устанавливают инструмент (эн доскоп, зажим, ножницы). Троакары бывают от 2 до 20 мм в диаметре и разной длины. В качестве «до полнительных опций» весьма удобны ручной клапан, кран подачи газа, возможность фиксации троакара в тканях. Различаются между собой дистальные части стилетов, которые могут быть тупыми или иметь раз ную заточку — конусную или трехгранную.

Для выполнения операции необходимо иметь по крайней мере один 10 мм троакар с газоподачей и хотя бы один троакар с клапаном, открывающимся вручную. Для выполнения внебрюшинного досту па необходим тупой 10 мм стилет или специальный проводник для установки первого эндопорта. В на боре инструментов обязательно должны быть пере ходники 10/5 мм.

Рис. 1.

Рис. 2.

Инструменты для диссекции и захвата тканей, ножницы, электроды, отсосы и другие манипулято ры представлены очень широко. По диаметру они бывают 2,5 и 10 мм, самые распространенные и удобные для работы во взрослой хирургии — 5 мм. Как правило, инструменты этой группы разборные и состоят из трех частей: ручки, наружной трубки и рабочей части. У инструментов одного произво дителя они обычно взаимозаменяемы.

При выборе инструментов необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие кремальеры на их ручках. Для ножниц и диссектора наличие кремальеры незначимо, в то время как для зубчато го зажима весьма существенно. Важной функцией ручки инструмента является возможность его вра щения вокруг продольной оси, чтобы поворот ра бочей части во время операции можно было делать одним пальцем за поворотное колесо.

Инструменты с возможностью монополярной коагуляции имеют на ручке штекер для провода и изолированную среднюю часть. Для резания и коагуляции тканей предназначены специальные электроды. Наиболее употребительны L-образный электрод и тупой шпатель.

Специальные инструменты, которые созданы для выполнения только одной задачи, нужно под бирать в зависимости от объема операций. Для всех операций необходимы иглодержатель, инструмент для аспирации-ирригации, клипсаппликатор, эндо скальпель, герниостеплер. Остальные «специаль ные» инструменты можно подбирать в зависимо сти от материальных возможностей и собственных предпочтений.

Для выполнения операции необходимо обеспе чить соединения аппаратуры и инструментов:

1. Осветитель — световод к лапароскопу и провод обратной связи к видеокамере.

2. Видеокамера — головка с проводом на тубус ла пароскопа, провод к монитору, провод к освети телю.

3. Электрохирургический блок — провод (2 про вода) к инструменту, пассивный электрод к телу больного, педаль под ноги хирурга.

4. Инсуфлятор — шланг подачи газа высокого давле ния к аппарату и шланг от аппарата к троакару.

5. Аспиратор-ирригатор (уропомпа) — 2 шланга к инструменту через приемные емкости, провод к педали под ногами хирурга.

Более подробно относительно интумеиов для эн довидеохирургических операций можно ознакомить ся на сайте www.urolap.ru в разделе «обучение».

Endovideosurgery in urology: technical providing of method

Antonov A. V.

Summary. In the second series of lectures devoted to the usage of endovideosurgery in urology the information concerning the technical providing of this method of treatment is presented. The equipment and tools which are necessary for the operative interventions performance are described in details. Practical recom mendations about their usage are given.

Key words: endovideosurgery in urology; laparoscopy in urology.