© М. Н. Слесаревская, И. В. Кузьмин, А. В. Жарких, Н. О. Шабудина

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Цель исследования: изучение состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у больных с хроническим рецидивирующим циститом

Пациенты и методы. Для изучения микроциркуляции стенки мочевого пузыря была использована оригинальная методика внутрипузырной высокочастотной ультразвуковой доплерографии, с по мощью которой проведено изучение состояния кровотока в мочевом пузыре у 37 женщин с хрони ческим рецидивирующим циститом и 32 здоровых женщин из контрольной группы.

Результаты. Метод внутрипузырной УЗДГ дал возможность оценить состояние кровотока в стенке мочево го пузыря у женщин с хроническим циститом и установить наличие и степень его нарушений.

Заключение. Нарушение микроциркуляции можно рассматривать как один из основных факто ров, способствующих хронизации и рецидивированию воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря. Назначение лекарственных препаратов, улучшающих кровоток в стенке мочевого пузыря, является патогенетически оправданным.

Ключевые слова: хронический цистит; микроциркуляция; доплерография; высокочастотная ультразвуковая доплерография.

Введение

Цистит — изменение слизистой оболочки мо чевого пузыря воспалительного характера, сопро вождающееся нарушением его функции [17,18]. Как правило, циститом страдают женщины тру доспособного возраста. Частота цистита велика и составляет 15–20 тыс. на 1 млн. человек в год [16]. В случае распространения воспалительно го процесса глубже слизистой оболочки процесс приобретает хроническое течение, что наблюдают примерно в трети случаев. Хронизация воспали тельного процесса возникает на фоне органиче ских и функциональных изменений мочевого пу зыря или у людей с серьезными сопутствующими заболеваниями [24].

Распространенность хронического цистита за висит от возраста больных. У женщин детородного возраста она составляет около 5%, в период мено паузы — 10–15%, в пожилом возрасте — 15–20% [8, 15]. Заболевание может протекать как в виде единичных эпизодов, легко купирующихся корот кими курсами антибактериальной химиотерапии, и как заболевание с выраженным болевым синдро мом, часто рецидивирующим, резистентным к тра диционным методам лечения. Несмотря на то, что хронический цистит не угрожает жизни пациентов, он существенно ухудшает качество их жизни, при водя к развитию неврозов и нарушению социальной адаптации [21].

Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тка ней и транзиторная дисфункция иммунной системы [9, 22]. Под хроническим воспалением понимают процессы, протекающие длительное время, при ко торых повреждающий фактор, реактивные измене ния и рубцевание развиваются одновременно [27]. Традиционно воспалительный процесс считается хроническим по времени возникновения при сро ке более 60 дней. Специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, протекающей на фоне нарушенно го тканевого гомеостаза [4]. В результате при хро ническом воспалении нередко имеет место смена фаз затихания и обострения процесса, что накла дывает отпечаток и на его морфологию. Если при остром течении воспалительных процессов на пер вое место выступают альтеративные и сосудисто экссудативные изменения, то при подостром и хро ническом — пролиферативные, завершающиеся склерозом [33]. Подслизистые структуры в стен ке мочевого пузыря играют чрезвычайно важную роль, поскольку между эпителиальными клетками нет капилляров, и жизнедеятельность клеток эпите лия зависит от эффективности диффузии кислорода и питательных веществ из подлежащей соедини тельной ткани (через ее межклеточное вещество и базальную мембрану) [29].

Наличие очагов хронического воспаления зави сит от возрастных и конституциональных особен ностей эпителиальных тканей, модифицирующих как клеточную устойчивость, так и метаболический фон, на котором развивается процесс воспаления. Развитию хронического воспаления содействуют в первую очередь возрастное увеличение чувстви тельности клеток к окислительному стрессу. В то же время при гипоксии ускоряется процесс моби лизации и деления незрелых эпителиальных кле ток [25], блокируется их созревание. Известно, что незрелый эпителий обладает повышенной способ ностью клеток к бактериальной адгезии. Так, если возбудителем цистита является кишечная палочка, рецидивы в течение первого года возникают у 36% женщин в возрасте до 55 лет и у 53% женщин стар ше 55 лет [30]. Частые рецидивы цистита отмечают ся у 10–15% женщин старше 60 лет [32].

При всех формах пролиферативного цистита в подслизистом слое стенки мочевого пузыря опре деляются явления выраженного нарушения крово обращения, очаговые кровоизлияния, отек и значи тельная лимфоидная инфильтрация [16]. Результа ты морфо-функционального анализа показали, что интерстициальная форма хронического цистита характеризуется преобладанием воспалительно склеротических изменений в строме слизистой обо лочки и выраженной редукцией микроциркулятор ного русла [26].

В последние годы усиливается интерес исследо вателей во всем мире к изучению состояния микро циркуляции при различных заболеваниях [12, 13, 14]. Этот интерес в большой мере обусловлен тем, что микрососудистое русло является тем местом, где в конечном итоге реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечи вается транскапиллярный обмен [2, 10]. От восста новления микроциркуляции зависит эффективность лечения и профилактики многих заболеваний [1].

Под микроциркуляцией понимают особенность тока крови в терминальных артериолах, прекапил лярных сфинктерах, капиллярах и посткапиллярных венулах. Она равна произведению показателя гема токрита на среднеквадратичную величину скорости эритроцита при движении по капиллярному руслу [23]. Именно в капиллярах, имеющих развитую сеть в стенке мочевого пузыря, протекают процессы вза имного обмена газов и других метаболитов между кровью и клетками, образующими стенку мочевого пузыря. Капиллярный кровоток определяется из менениями радиуса прекапиллярных сосудов, за висящих в свою очередь от миогенного базального тонуса. Миогенный базальный тонус непрерывно меняется под влиянием местных сосудорасширяю щих факторов, к которым относятся кинины, про стагландины и ряд других биологически активных веществ [3].

В случае, когда происходит замедление крово тока в капиллярах, влияние сосудорасширяющих средств усиливается. Определенное влияние на то нус прекапиллярных сосудов оказывают симпати ческие нервные окончания, при непосредственном воздействии которых происходит сужение этих со судов. В условиях покоя сосудосуживающее влия ние симпатической нервной системы происходит только на 15–20%. Однако в случае стрессовых ситуаций симпатическое влияние на прекапилляр ные сосуды может быть более выраженным. Стенка мочевого пузыря хорошо иннервируется сосудорас ширяющими нервами, которые влияют на прека пиллярные и посткапиллярные сосуды.

В стрессовых ситуациях, когда происходит сни жение кровотока на 30% от исходной величины, воз никает нарушение жизнеспособности тканей [23]. В этот момент происходят трофические изменения в слизистой оболочке мочевого пузыря. В данной си туации при объемном дефиците капиллярного кро вотока повреждаются механизмы, регулирующие его ритмические изменения, что является ведущим патофизиологическим звеном развития нарушений микроциркуляции. Поэтому объективная регистра ция динамических ритмов кровотока важна как для оценки степени нарушений микроциркуляции, так и для прогноза течения имеющихся патологических состояний.

Расстройства микроциркуляции весьма раз нообразны. К ранним признакам расстройства микроциркуляции относят: местный спазм артери ол, застойные процессы в венулах, снижение ин тенсивности кровотока в капиллярном русле [28]. В данной ситуации, при объемном дефиците ка пиллярного кровотока, повреждаются механизмы, регулирующие ритмические его изменения, что яв ляется ведущим патофизиологическим звеном раз вития нарушения микроциркуляции. Объективная регистрация кровотока важна для оценки степени нарушений микроциркуляции и прогноза течения имеющихся патологических состояний.

Для диагностики микроциркуляции в современ ной медицине используются такие методы, как био микроскопия, изотопный метод, лазерная и высоко частотная ультразвуковая доплерография [11].

Лазерная флоуметрия и ультразвуковая высоко частотная доплерография основаны на эффекте До плера и используют достаточно близкие длины волн: в лазере — 550 нм, в ультразвуке — 660 Нм. Данные длины волн позволяют работать в зоне микроцир куляторного кровотока, в тоже время физические основы световой волны в лазере и механической в ультразвуке подразумевают ряд существенных отличий. Лазерные флоуметры измеряют уровень кровотока в 1 мм исследуемой ткани, в результате чего отсутствуют прямые показатели параметров кровотока. Ультразвуковые флоуметры определяют такие характеристики, как линейную и объемную скорости кровотока [5]. На сегодняшний день ла зерную и ультразвуковую флоуметрию используют в диагностике степени микроциркуляторных нару шений в стенке мочевого пузыря для выбора метода лечения и прогнозирования ожидаемых результатов лечения его заболеваний [7, 18, 20].

Целью настоящей работы явилось изучение со стояния микроциркуляции в стенке мочевого пу зыря у женщин с хроническим циститом и сопо ставление полученных данных с клиническими проявлениями заболевания.

Пациенты и методы исследования

В основу настоящего исследования положе ны результаты обследования и лечения 37 жен щин с хроническим рецидивирующим циститом, проведенных в урологической клинике Санкт Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова в период с 2007 по 2011 годы. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 37,8 ± 11,3 года и варьиро вал в диапазоне от 22 до 61 года. Продолжитель ность заболевания составляла от 6 месяцев до 6 лет. В группу сравнения были включены 32 женщины без признаков хронического цистита и других на рушений со стороны нижних мочевых путей сопо ставимого возраста. Перед включением в группу исследования всем пациентам проводили комплекс ное урологическое обследование для исключения какой-либо другой патологии, которая могла влиять на функцию нижних мочевых путей.

Критериями включения в исследование было рецидивирующее течение хронического цистита в сочетании с типичной для хронического цистита цистоскопической картиной. Пациентов с симпто матикой острого или обострения хронического ци стита, сопровождающейся бактериурией и лейко цитурией, в настоящее исследование не включали. Всем больным выполняли лабораторные исследо вания: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, посев мочи на флору и чувствитель ность к антибиотикам, цитологическое исследо вание мочевого осадка на атипичные клетки (три раза), урофлоуметрию.

Оценку кровотока в мочевом пузыре проводили методом высокочастотной ультразвуковой доплеро графии (УЗДГ). Исследование выполняли с помо щью ультразвукового компьютерного доплерографа «Минимакс-Допплер-К» (Россия) с применением внутрипузырного ультразвукового датчика с часто той 10 МГц в области мочепузырного треугольника. Использование данного датчика позволяло оценить состояние кровотока на глубине до 40 мм. Исследо вание проводили при наполнении мочевого пузыря до 100 мл по результатам ультразвуковой диагно стики.

Во время УЗДГ определяли значения линейной и объемной скорости кровотока отдельно для ар териального, венозного и капиллярного кровотока. Показатели, характеризующие линейную скорость кровотока, включали максимальную систоличе скую скорость по кривой максимальной скорости (Vs), максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости (Vаs), среднюю скорость по кривой максимальной скорости (Vm) и сред нюю скорость по кривой средней скорости (Vаm). К показателям, характеризующим объемную ско рость кровотока, относились максимальная объ емная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qas) и средняя объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qam). Пока затели линейной скорости кровотока выражались в мм/с, объемной скорости кровотока — в мл/с. На основе полученных при УЗДГ данных рассчитыва ли индекс периферического сопротивления (ИПС) ИПС = (Vs — Vd)/Vs.

Результаты исследования иих обсуждение

Проведенные исследования показали различие в состоянии микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с хроническим циститом и в кон трольной группе (табл. 1).

У женщин с хроническим циститом выявлено достоверное уменьшение двух важных показате лей, характеризующих кровоток в артериальном звене микроциркуляторного русла, максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости и средней скорости по кривой максималь ной скорости. Показатели, значения которых разли чались у больных хроническим циститом и здоро вых женщин, характеризовали линейную скорость кровотока в артериолах стенки мочевого пузыря. Известно, что линейная скорость кровотока зависит от реологических свойств крови, степени агрегации и возможности функционального деформирования эритроцитов. Уменьшение линейной скорости ар териального кровотока может приводить к наруше нию кровоснабжения стенки мочевого пузыря и ее ишемии. Для показателей объемного кровотока до стоверных различий между двумя группами не от мечено.

Различия между пациентками с хроническим циститом и женщинами контрольной группы были выявлены также по показателям, характеризую щим венозный отдел микроциркуляторного рус ла. У женщин с хроническим циститом оказались меньше значения всех четырех параметров линей ного кровотока, в то время как показатели объем ного кровотока у больных этих двух групп не раз личались.

Среди показателей капиллярного кровотока ста тистически значимых различий между больными с хроническим циститом и здоровыми отмечено не было.

Таблица 1. Показатели кровотока в микроциркуляторном русле мо чевого пузыря у женщин с хроническим циститом и у здоровых женщин

Линейная скорость капиллярного кровотока зна чительно меньше линейной скорости кровотока в артериолах и венулах. Это связано с тем, что по мере уменьшения диаметра сосудов от более круп ных к капиллярам прогрессивно увеличивается суммарная площадь поперечного сечения кровяно го русла и снижается внутрисосудистое давление, что приводит к уменьшению линейной скорости кровотока.

Таким образом, сравнение показателей, характе ризующих кровоток в микроциркуляторном русле у больных с хроническим циститом и у здоровых женщин, показало его ухудшение по некоторым параметрам у пациентов с хроническим цисти том. В артериальном и венозном отделах микро циркуляторного русла у больных с хроническим циститом оказалась меньшей скорость линейного кровотока.

Проведенные исследования показали наличие ухудшения кровотока в микроциркуляторном русле у пациенток с хроническим циститом. Результатом этих нарушений являлись ишемия тканей мочевого пузыря и развитие хронической сосудистой недо статочности. Справедливо предположить, что в этих условиях продукция уротелием мочевого пузыря гликозаминогликанов или его способность связы вать гликозамионогликан, образующийся в других отделах мочевой системы, нарушается. В результа те разрушается защитный слой муцина. Это делает мочевой пузырь менее устойчивым к инфекции и более проницаемым для потенциально токсичных градиентов мочи, которые могут абсорбироваться и вызывать воспалительную реакцию [31].

Метод внутрипузырной УЗДГ позволил оценить характер микроциркуляции в стенке мочевого пузы ря, у женщин с хроническим циститом. Полученные данные подтверждают предположение о значимой роли нарушений регионарной тканевой перфузии в развитии хронических циститов у женщин.

Заключение

Применение внутрипузырной УЗДГ позволило установить нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с хроническим цисти том. В результате нарушений регионарной гемо динамики развивается гипоксия стенки мочевого пузыря, уротелия и возрастает его проницаемость. В результате происходит проникновение мочи в подслизистый слой мочевого пузыря, разруше ние сенсорных нервов токсическими компонен тами мочи и развитие стойкой дизурии. Получен ные данные свидетельствуют о патогенетической оправданности включения в комплексную тера пию хронических рецидивирующих циститов ле карственных средств, направленных на улучшение состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря.

Список литературы

1. Александров П. Н. Регуляция микроциркуляции в условиях па тологии // Чтения им. Чернуха. М., 1986. С. 23–27.

2. Акимов А. Г., Батурин Л. А. Некоторые методологические  аспекты лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы третьего Всероссийского симпозиума: «Применение лазер ной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». М., 2000. С. 18–19.

3. Брискин Б. С., Алиев И. М., Верткин А. Е. и др. Применение ла зерной допплеровской флоуметрии для диагностики микро циркуляторных нарушений в слизистой оболочке желудка при гастродуоденальных язвах. М., 1999. 15 с.

4. Возианов А. Ф.,  Романенко А. М.,. Клименко И.А. и др. Предрак 

5. Гирина М. Б., Морозова Е. А. Перспективы  развития ультра звуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии // Ре гионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. Т. 4.

6. Иванинский О.И.Патоморфологическое и клинико-эндоско пическое исследование различных форм хронических цисти тов: Автореф. дис... канд. мед. наук. Новосибирск, 1995. 25 с.

7. Ишемгулов Р.Р. Микроциркуляция стенки мочевого пузыря  у  больных  доброкачественной гиперплазией предстательной  25. Степанов В. Н.,,  Перельман В. М.,  Абдухакимов А. Ф. Транс железы при оперативном и консервативном лечении: Авто реф. дис. канд. мед. наук. М., 2007. 29 с.

8. Кан Д. В., Лоран О. Б., Левин Е. И. Морфологические измене ния мочевого пузыря // Урол. и нефрол. 1988. N 6. С. 16–20.

9.  Каприн  В. А. Теоретическая  схема  хронического  патологиче ского  процесса  //  Российский  медицинский  журнал.  2006.  № 2. С. 50–52.

10. Козлов В. И., Мельман Е. П., Шутка Б. В., Нейко Е. М. Гистофи зиология капилляров. М.: Наука, 1994. 232 с.

11. Козлов В. И., Гурова O. A., Азизов Г. А. и др. Лазерная доппле ровская флаксметрия  в  оценке  состояния микроциркуляции  крови  //  Научно-практическая  конференция  Методы  иссле дования  регионарного  кровообращения  и микроциркуляции,  Материалы. СПб., 2004. С. 71.

12. Козлов В. И., Гурова O. A., Литвин Ф. Б. и др. Расстройства тканевого кровотока, их патогенез и классификация // Регио нарное кровообращение и микроциркуляция. 2007. № 1 (21) С. 75–76.

13. Крупаткин А. И., Сидоров В. В. Лазерная допплеровская флоу метрия микроциркуляции крови. М.: Медицина, 2005. 254 с.

14. Крупаткин А. И., Сидоров В. В. Оценка спектральных и нели нейных параметров микрогемоциркуляции тканей и ее регуля ции с помощью лазерной доплеровской флоуметрии // Бюл летень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Приложение,  2008.  Т. 9, № 6. С. 154.

15. Левин Е. И. Цистит  у  женщин:  диагностика  и  лечение:  Авто реф. дис... канд. мед. наук. М., 1991. 24 с.

16. Лоран О. Б., Зайцева A. B., Годунов Б. Н. и др. Современные  аспекты диагностики и лечения хронического цистита у жен щин // Урология и нефрология. 1997. N 6. С. 7–14.

17. Лоран О. Б., Зайцев А. В., Годунов Б. Н. и др. Особенности диа гностики и лечения хронического цистита у женщин // Акушер ство и гинекология. 2000. № 3. С. 40–43.

18. Лоран О. Б., Зайцев А. В. Наш взгляд на диагностику и лечение хронического цистита у женщин // Актуальные вопросы уро логии и андрологии: Сб. науч. тр. СПб., 2001. С. 200–204.

19. Мацаев А. Б.,  Зайцев A. B.,  Алиев И. М., Давидьянц A. A.,  Али ев Р. И. Особенности  микроциркуляции  слизистой  мочевого  пузыря при хроническом цистите у женщин // Лазерная меди цина. 2004. № 8 (3). С. 76.

20. Неймарк Б. А. Роль микроциркуляторных нарушений в генезе  стойкой дизурии у женщин: Автореф. дис...  канд. мед. наук.  Новосибирск, 2001. 20 с.

21. Неймарк А. И., Чулюкова И. И., Мазырко А. В. и др. Лечение стойкой дизурии у женщин // Урология. 2003. № 1. С. 46–49.

22. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая  анатомия. М.:  Медицина, 2000. Т. 1. С. 528. гионарное  кровообращение  и  микроциркуляция.  2005.  Т.  4. 

23. Румянцев В. Г., Назаров В. А., Сидоров В. В. Применение ла зерного анализатора капиллярного кровотока в проктологии для диагностики нарушений  микроциркуляции:  пособие  для  врачей // М., 1998. 22 с.

24.  Скрябин Г.  Н.,  Александров В. П.,  Кореньков Д. Г.,  Назаров Т. Н.  Циститы. СПб., 2006. 146 с. у  больных  доброкачественной  гиперплазией  предстательной 

25. Степанов В. Н.,, Перельман В. М., Абдухакимов А. Ф. Транс абдоминальный и трансуретральный ультразвук в диагности ке стадий рака мочевого пузыря // Урология и нефрология.  1991. № 3. С. 33–37.

26. Чулюкова Е. И. Морфологические изменения мочевого пузы ря у женщин со стойкой дизурией: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2000. 24 с.

27. Ярыгин Н. Е. Атлас патологической гистологии. М.: Медицина,  1977. 200 с.

28. Fagrell B.,  Intaglietta M. Microcirculation:  ist  significance  in  clinical and molecularmedicine // International Medicine.  1997.  Vol. 241, № 5. Р. 349–362.

29. Fluorescence diagnosis of bladder tumor by use of 5-aminolevu linic acid: fundamental and results / Baumgartner R., Wagner S., Zaak D., Knuchel-Klarke R. Tutlingen, Germany: Endo-Press, 1991. 58 p.

30.  Ikaheimo S.,  Sutonen A.,  Heiskanen T.,  Karkkainen U.,  Kuos manen P. et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary  care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women // Clin.  Infect. Dis. 1996. Vol. 22. P. 91–99.

31. Parsons C. L. Interstitial  cystitis:  new  concepts  in  pathogenesis,  diagnosis  and  managment  //  93rd  Annual  Meeting.  Am.  Urol.  Association, San Diego, 1998. P. 38.

32. Romano J. M.,  Kaye D.  UTI  in  the  elderly:  common  yet  atypi cal // Geriatrics. 1981. Vol. 36. P. 113–115.

33.  Zaak D., Stepp H., Baumgartner R. et al. Endoscopic detection of uri nary bladder  cancer with 5-aminolevulinic  acid based  fluorescence  endoscopy // Journal of Urology. 1999. Vol. 161. P. 70–173.

Assessment of microcirculation’s condition of the bladder wall at women with chronic recurrent cystitis

Slesarevskaja M. N., Kuzmin I. V., Zarkih A. V., Shabudina N. O.

Summary. The aim of study was studying of microcirculation’s condition in the bladder wall at patients with chronic recurrent cystitis.

Patient and methods. For the investigation of the bladder wall microcirculation the original technique of intravesical high-frequency ultrasonic dopplerography (USDG) with help of which the study of the bladder wall blood-flow at 37 women with chronic recurrent cystitis was carried out as well as at 32 healthy women from the control group.

Results. The method of USDG gave the possibility to estimate the blood-flow condition in the bladder wall at women with chronic cystitis and to establish the existence and extent of its violations.

Conclusion. The disorder of the microcirculation can be considered as one of the major factors promoting a chronization and recurrency of the inflammatory process in the bladder wall. The prescription of medications improving the blood-flow in the bladder wall is pathogenetic defensible.

Key words: chronic cystitis; microcirculation; dopplerography; high-frequency ultrasonic dopple rography.