В.Д. Яковлев
К.м.н., уролог, онколог отделения онкоурологии ПСПбГМУ им. ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
На онкомитинге «Ноябрьские тезисы. Рак предстательной железы» о современных методах диагностики заболевания рассказал Владислав Дмитриевич Яковлев, к.м.н., уролог, онколог отделения онкоурологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
В своевременной и современной диагностике рака предстательной железы (РПЖ) в настоящее время наиболее остро продолжается обсуждение ряда вопросов.
Первый из них — гипердиагностика. Известно, что только у одного из четырех пациентов с повышением уровня ПСА будет выявлен рак предстательной железы, из них в половине случаев это будет клинически незначимый рак. Диагностика сопровождается не всегда безопасной, но абсолютно всегда вызывающей тревогу и страх у пациентов процедуры – биопсии предстательной железы. Спорный вопрос – больше должно быть этих биопсий или меньше? Много разговоров ведется о терминах «клинически значимый» и «клинически незначимый» рак. Однако сказать, какой он именно, можно только после выполнения биопсии предстательной железы, именно ее результат будет влиять на тактику.
«Золотым стандартом» в проведении дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы и выявления РПЖ остается мультифокальная биопсия предстательной железы. Дополнительными инструментами
диагностики являются онкомаркеры, калькуляторы риска, а также методы визуализации (мультипараметрическая МРТ – мпМРТ).
Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) рекомендует применять все эти инструменты. Поводом для их применения является уточнение показаний к проведению как первичной, так и повторной биопсии. Это крайне актуально, поскольку много первичных биопсий оказываются отрицательными.
Уже не первый год используется термин «эволюция онкомаркеров». Несмотря на то, что ведущим маркером с 1980 года является ПСА, в начале XXI века появились и нашли свое применение такие маркеры, как РСА3 и индекс здоровья предстательной железы. За последние годы появились новые маркеры, роль которых еще не до конца изучена и уточнена, непонятно, как и где их рационально и безопасно для пациента применять, насколько их введение в практику является экономически целесообразным и выгодным, и самое главное – как они повлияют на тактику в отношении пациента. Стремительно набирают обороты генетические методы диагностики, без которых уже нельзя представить диагностику РПЖ, однако введение в практику таких методов делает эту диагностику значительно дороже.
РСА3, одобренный в 2012 году, используется для уточнения показаний к выполнению повторной биопсии. Основан на анализе мочи, хорошо исключает рак при выбранном пороге 20–25 единиц, а риск пропустить рак при таком пороге составляет 10%. Согласно исследованиям, РСА3 способствует сокращению числа биопсий до 44%.
PHI — Индекс здоровья предстательной железы, расчетный показатель с использованием оценки фракций ПСА, причем не только общих и свободных, но и (-2)proPSA. Также одобрен в 2012 году, имеет хорошие данные по исключению рака и сокращению числа биопсий, однако тенденция последних лет — использование этого показателя все чаще для уточнения показаний для выполнения повторных биопсий ПЖ.
Данные по этим двум маркерам, согласно исследованиям последних десятилетий, сопоставимы.
Владислав Дмитриевич рассказал о собственном исследовании на основании ретроспективного анализа биопсий.
Целью исследования была попытка снизить число биопсий и вероятность пропуска клинически значимых форм РПЖ на основании PHI. Закономерно, что те пациенты, у которых не был выявлен РПЖ, соответствовали более низким значениям PHI, а те пациенты, у которых он был выявлен, соответствовали уровню PHI больше 30.
Однако в группе РПЖ оказались пациенты и с низким индексом. Чем же отличались друг от друга такие пациенты? В целом группа была очень однородна, однако статистически значимое различие получил такой показатель, как плотность ПСА. В рекомендациях последних лет четко видны важность фактора плотности ПСА при диагностике РПЖ и уточнении показаний к выполнению биопсии.
По словам Владислава Дмитриевича, современные тенденции в ранней диагностике рака предстательной железы состоят в том, что используется не какой-то один, а несколько показателей – не только лабораторные, но и клинические характеристики. Это позволяет получать новое и очень перспективное поколение инструментов, которые прогнозируют выявление РПЖ, сокращают число «ненужных» биопсий, а также коррелируют с агрессивностью и клинической стадией, в том числе со шкалой GS. Это имеет большое влияние для определения дальнейшей тактики лечения.
Калькуляторы риска представляют собой онлайн-инструменты, основанные на популяционных исследованиях и обычно названы по первым буквам этих исследований, например ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer). Калькуляторы риска используются при уточнении показаний как для первичной, так и для повторной биопсий. Они учитывают уровень ПСА, результаты пальцевого ректального исследования, объем предстательной железы, семейный анамнез, расу и биопсию в анамнезе, если речь идет о повторных биопсиях.
Также следует обратить внимание на такие дополнительные инструменты, как 4K-калликреиновая панель, а также панели SelectMDx, ConfirmMDx и другие многокомпонентные системы оценки.
Нельзя обойти стороной и систему визуализации опухолевого очага. Из рекомендаций Европейской ассоциации урологов видно, что МРТ стоит выполнять перед проведением биопсии ПЖ абсолютно во всех случаях, однако место этой МРТ в диагностике не до конца определено и требует тесного междисциплинарного сотрудничества.
Сегодня основные проблемы методов визуализации — это субъективность и вариабельность. Если выполнять биопсию только лишь по результатам МРТ, при индексе подозрительности, на котором строится оценка по шкале PI-RADS, можно пропустить до 40–60% клинически значимых форм РПЖ. Зачастую четыре разных специалиста дадут одну и ту же оценку по шкале PI-RADS только в 46% случаев.
В структуре осложнений биопсии ПЖ за последние годы не отмечается особых изменений. Стоит отметить значимость инфекционных осложнений, интерес к которым объясним с учетом появления резистентности к антибактериальным препаратам. На фоне этого крайне важным является значительно меньшее число таких осложнений после трансперинеальной биопсии, выполнение которой однозначно становится стандартом во многих центрах и рекомендовано профессиональными сообществами.
В современных стратегиях профилактики инфекционных осложнений присутствуют:
Владислав Дмитриевич отметил, что преимущества и недостатки есть абсолютно у любого маркера и любого метода. Хорошо, когда эти инструменты суммируются и превращаются в систему, дополняя друг друга. В ожидании результатов исследования с использованием более сложных систем и моделей диагностики, которые включают в себя много факторов, нужно стараться использовать уже доказанные, хотя бы двух-, трехкомпонентные модели, применять положительно зарекомендовавшие себя подходы и методы профилактики осложнений.
Нельзя не отметить важность тесного и открытого сотрудничества между урологом, морфологом, лучевым диагностом, лабораторией и УЗИ-специалистом для избежания избыточных биопсий и пропуска клинически значимых случаев рака.
Подготовила Болдырева Ю.Г.
Комментарии