О.А. Богомолов, М.И. Школьник, А.Д. Белов, С.А. Сидорова, Д.Г. Прохоров, И.Ю. Лисицын,З.К. Эмиргаев

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Введение

Радикальная простатэктомия (РПЭ) остается «золотым стандартом» лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ) [1]. Малоинвазивные методики выполнения РПЭ продемонстрировали свое преимущество перед открытым доступом по показателям интраоперационных осложнений и ранним функциональным результатам при сопоставимой онкологической безопасности [2]. Вместе с тем робот-ассистированные РПЭ, позволяющие добиться максимальной прецизионности манипуляций и высококачественной визуализации, являются относительно дорогими операциями, что закономерно препятствует их более широкому внедрению в клиническую практику онкологических стационаров. В то же время улучшение функциональных результатов РПЭ — одна из основных задач современной онкоурологии [3]. В последнее десятилетие все большее применение находят 3D-лапароскопические установки, которые обеспечивают качественную стереоскопическую визуализацию, что особенно важно на реконструктивных этапах операции. В условиях отечественного здравоохранения внедрение таких оптических систем представляется оптимальным решением для повышения функциональных результатов РПЭ. Это диктует необходимость оценки преимуществ и недостатков использования 3D-HD-лапароскопических установок при выполнении малоинвазивной РПЭ.

Цель исследования — оценить функциональные и ранние онкологические результаты 2Dи 3D-лапароскопической простатэктомии у больных локализованным РПЖ.

Материалы и методы

В 2016–2017 гг. в ФГБУ «РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова» выполнены 124 лапароскопические РПЭ по поводу локализованного РПЖ: 71 с использованием 2D-HD (1-я группа) и 53 — 3D-HD-лапароскопических систем Karl Storz® (2-я группа). Минимальный срок наблюдения за пациентами составил 3 месяца, максимальный — 24 месяца. Все операции выполнены двумя операционными бригадами по единой хирургической технике. Во всех случаях использовали экстраперитонеоскопический доступ. Центральный десятимиллиметровый оптический троакар устанавливали по срединной линии живота на 1 см ниже пупка. При использовании конвенциональной 2D-HD Karl Storz® лапароскопической стойки применяли 10 мм 0° оптику, при выборе 3D-HD-стойки — 3D-HD Karl Storz® камеру с 10 мм 0° двухканальным стереолапароскопом. 3D-видео выводили на 3D-HD Karl Storz® монитор, также хирургическая бригада использовала поляризационные очки. Дополнительно в правой и левой подвздошных областях под оптическим контролем устанавливали четыре троакара: один — 12 мм и три — 5 мм. Простатэктомию выполняли антеградно от мочевого пузыря по шейкосберегающей методике. Семенные пузырьки удаляли во всех случаях, при необходимости сохраняли один или два сосудисто-нервных пучка. Дорзальный венозный комплекс пересекали с помощью биполярной коагуляции либо ножницами после предварительного его прошивания. Везикоуретральный анастомоз формировали непрерывно с применением нити V-loc 3/0 23 см. Всем больным осуществляли регионарную лимфодиссекцию из области запирательной ямки с обеих сторон. Катетеризацию мочевого пузыря проводили силиконовым катетером Фолея № 22. Дренаж в малый таз устанавливали у всех больных.

Для достижения поставленной цели оценивали общее время операции, отдельно время этапа простатэктомии и время формирования везикоуретрального анастомоза, кровопотерю, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения по системе Clavien-Dindo [4], ранние функциональные результаты, хирургический край, изменение клинической стадии и частоту развития биохимического рецидива. Последний определяли как последовательное повышение уровня ПСА выше 0,2 нг/мл [1].

Статистический анализ выполняли с помощью программного комплекса MedCalc 14.12.0 (MedCalc Software, Бельгия). Для характеристики интервальных переменных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее значение (M) и стандартное отклонение (s), для характеристики порядковых и интервальных переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, — медиану (Me) и межквартильный размах (IQR). Для оценки различий групп с нормальным распределением признака применяли t-критерий Стьюдента. Различия между двумя группами в отсутствие приближенно нормального распределения признака оценивали с помощью U-критерия Манна – Уитни. Для оценки взаимосвязи качественных признаков применяли метод построения таблиц сопряженности (критерий Хи-квадрат Пирсона). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали уровень значимости p < 0,05.

Результаты Общая характеристика больных РПЖ, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Обе группы пациентов статистически значимо не различались по возрасту, индексу массы тела, предоперационному уровню ПСА и сумме баллов по шкале Глисона.

Общее время операции в обеих группах достоверно различалось — 152 мин (100–192 мин) в 1-й группе (2D) и 126 мин (90–154 мин) во 2-й группе (3D) (р < 0,05). При этом сокращение времени операции во 2-й группе было достигнуто за счет уменьшения продолжительности реконструктивного этапа (38 ± 4 мин против 26 ± 4 мин, р < 0,05), в то время как статистически значимых различий по времени, затраченному непосредственно на этап простатэктомии, выявлено не было. Достоверные различия также были установлены по показателю объема кровопотери. В 1-й группе данный параметр составил 240 ± 80 мл, во 2-й — 190 ± 70 мл (p < 0,05). Ни в одном из случаев не потребовалось конверсии операции в открытую. Среднее время катетеризации мочевого пузыря в послеоперационном периоде составило 7 ± 2 дня в обеих группах. Среднее время дренирования малого таза также достоверно не различалось и составило 2,3 ± 0,6 и 2,4 ± 0,7 дня в 1-й и 2-й группах соответственно. Статистически значимых различий по длительности госпитализации больных в исследуемых группах не выявлено.

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных, включенных в исследование

Примечание. * t-критерий Стьюдента; ** U-критерий Манна – Уитни.

Анализ ранних послеоперационных осложнений проводили в соответствии с классификацией Clavien-Dindo (табл. 2). В обеих группах больных РПЖ частота осложнений достигала 22 %, при этом более 90 % из них относилось к категории легких и умеренных (1–2 grade). В группе пациентов, перенесших 2D-простатэктомию, отмечено единственное тяжелое осложнение — несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза, что потребовало стентирования обоих мочеточников под эпидуральной анестезией. В другой группе больных одному пациенту потребовалось дренирование клинически значимого лимфоцеле под УЗИ-контролем под местной анестезией. Достоверных различий по частоте и тяжести развития ранних послеоперационных осложнений в зависимости от типа лапароскопической системы выявлено не было.

Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения в группах больных

Примечание. * Хи-квадрат Пирсона

В позднем послеоперационном периоде (более 90 дней после простатэктомии) анализировали поздние послеоперационные осложнения — континентность и частоту развития стриктуры пузырно-уретрального анастомоза. Процент недержания мочи спустя 3 месяца после оперативного лечения достоверно не различался в обеих группах больных и составлял 15,5 % в 1-й и 13,2 % во 2-й группе. При этом три и более прокладки в сутки вынуждены были использовать только 4,2 и 3,8 % больных соответственно (p > 0,05). Стриктура пузырно-уретрального анастомоза была выявлена у 1 больного группы 2D-конвенциальной лапароскопической простатэктомии. Больному выполнено трансуретральное лазерное рассечение стриктуры уретры с положительным эффектом.

По данным патоморфологического исследования операционного материала у больных 1-й группы экстракапсулярное распространение опухоли (стадия pT3a) выявлено у 5 (7,0 %), инвазия в семенные пузырьки (стадия pT3b) — у 5 (7,0 %), положительный хирургический край (R+) — у 7 (9,9 %), опухолевое поражение лимфатических узлов (pN+) — у 2 (2,8 %) пациентов. За время послеоперационного наблюдения в этой группе больных (Ме — 12,2 месяца) биохимический рецидив развился у 7 (9,9 %) пациентов.

Во 2-й группе больных (перенесших 3D-лапароскопическую простатэктомию) соответствующие патоморфологические показатели были следующими: стадия pT3a выявлена у 3 (5,7 %), стадия pT3b — у 2 (3,8 %), R+ — у 6 (11,3 %), pN+ — у 1 (1,9 %) больного. Медиана послеоперационного наблюдения составила 10,8 месяца. Биохимический рецидив развился у 3 (5,7 %) пациентов.

За время наблюдения клиническое прогрессирование было выявлено у 3 больных 1-й группы и 1 больного 2-й группы. Выполненная ПЭТ-КТ с холином позволила установить продолженный рост опухоли в ложе удаленной железы у 1 больного 1-й группы. У остальных трех пациентов были обнаружены метастатически пораженные тазовые лимфоузлы. Ни один из пациентов исследуемой когорты не умер за время наблюдения.

Обсуждение результатов

Широкое внедрение популяционного скрининга на уровень ПСА привело к резкому росту заболеваемости РПЖ, в том числе среди молодых мужчин. И если онкологические результаты хирургического лечения локализованного РПЖ вселяют оптимизм, то функциональные до сих пор остаются субоптимальными и требуют дальнейшего улучшения. В настоящее время континентность и потенция являются такими же неотъемлемыми показателями успешности РПЭ, как и онкологические показатели [5]. Многочисленные исследования свидетельствуют, что вне зависимости от выбранного доступа (открытый, лапароскопический или робот-ассистированный) онкологические результаты сопоставимы. При этом малоинвазивные способы достоверно снижают степень хирургической травмы, объем кровопотери и частоту гемотрансфузии, и, как следствие, уменьшается койко-день, длительность катетеризации и реабилитационный период [6].

Роботизированные РПЭ с применением системы Da Vinci® показывают в настоящее время наиболее высокие результаты по функциональным показателям. Однако высокая себестоимость операций значительно препятствует широкому внедрению данной техники в клиническую практику. Согласно последним данным, представленным на ежегодном конгрессе урологов в 2018 г. в Копенгагене, в развивающихся странах внедрение системы Da Vinci® экономически нецелесообразно [1].

Достижение хороших функциональных результатов во многом определяется качественной визуализацией в ходе оперативного вмешательства. В этом контексте использование традиционной 2D-лапароскопии, не дающей чувства глубины, затрудняет манипуляцию инструментами, особенно в ходе реконструктивного этапа, что также служит причиной достаточно длинной кривой обучения молодых хирургов [7].

Внедрение 3D-лапароскопии в клиническую практику призвано улучшить пространственную ориентацию в ходе вмешательства и сократить кривую обучения без значимого удорожания стоимости операции. В ранних исследованиях действительно были показаны преимущества в скорости обучения молодых специалистов на симуляторах и тренажерах [8, 9]. Однако в более поздних работах получены противоречивые данные как по параметрам обучения хирургов, так и непосредственно по результатам применения 3D-лапароскопических систем в реальной хирургической практике [10–12].

Ряд работ демонстрирует, что хирурги, работающие на 3D-системах, нередко страдают от головной боли и тошноты в ходе хирургического вмешательства [13]. При этом данная проблема до сих пор остается не решенной и в определенной степени ограничивает более широкое применение указанных установок.

Проведенный анализ наглядно демонстрирует, что по ранним онкологическим и функциональным результатам, так же как и по частоте и тяжести послеоперационных осложнений, достоверных различий в зависимости от используемой лапароскопической установки нет. Преимущество 3D-визуализации реализуется на этапе реконструктивного этапа формирования пузырно-уретрального анастомоза, что закономерно приводит к сокращению затрачиваемого на этот этап времени и уменьшению общей продолжительности операции. Также выявлены достоверные преимущества стереоскопической системы по объему интраоперационной кровопотери, что, вероятно, связано с лучшей визуализацией кровеносных сосудов.

Вместе с тем наша пилотная работа имеет ряд существенных ограничений, так как носит ретроспективный характер и основана на сравнительно коротком периоде наблюдения. Требуются дополнительные проспективные рандомизированные исследования, анализирующие значительный клинический материал с длительным периодом послеоперационного ведения.

Литература

1. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2018. ISBN 978-94-92671-01-1.
2. Hakimi AA, Feder M, Ghavamian R. Minimally invasive approaches to prostate cancer: a review of the current literature. Urol J. 2007;4(1):130-137.
3. Patel VR, Sivaraman A, Coelho RF, et al. Pentafecta: a new concept for reporting outcomes of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2011;59(5):702-707. doi: 10.1016/j. eururo.2011.01.032.
4. Dindo D, Demartines N, Clavien P. Classification of surgical complications. Ann Surg. 2004;240:205-213. doi: 10.1007/978-14471-4354-3_3.
5. Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, et al. Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2008;54(4):785-793. doi: 10.1016/j. eururo.2008.06.063.
6. Robertson C, Close A, Fraser C, et al. Relative effectiveness of robot-assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of localised prostate cancer: a systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis. BJU Int. 2013;112(6):798-812. doi: 10.1111/ bju.12247.
7. Abdelshehid CS, Eichel L, Lee D, et al. Current trends in urologic laparoscopic surgery. J Endourol. 2005;19(1):15-20. doi: 10.1089/end.2005.19.15.
8. Patel HRH, Ribal MJ, Arya M, et al. Is it worth revisiting laparoscopic three-dimensional visualization? A validated assessment. Urology. 2007;70(1):47-9. doi: 10.1016/j.urology. 2007.03.014.
9. Peitgen K, Walz MV, Holtmann G, Eigler FW. A prospective randomized experimental evaluation of three-dimensional imaging in laparoscopy. Gastrointest Endosc. 1996;44(3):262-7. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70162-1.
10. Chan ACW, Chung SCS, Yim APC, et al. Comparison of two-dimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1997;11(5):438-40. doi: 10.1007/s004649900385.
11. Wenzl R, Lehner R, Vry U, et al. Three-dimensional video endoscopy: clinical use in gynaecological laparoscopy. Lancet 1994;344(8937):1621-1622. doi: 10.1016/s0140-6736(94) 90412-x.
12. Hanna GB, Cuschieri A. Influence of two-dimensional and threedimensional imaging on endoscopic bowel suturing. World J Surg. 2000;24(4):444-448. doi: 10.1007/s002689910070.
13. Taffinder N, Smith SGT, Huber J, et al. The effect of a secondgeneration 3D endoscope on the laparoscopic precision of novices and experienced surgeons. Surg Endosc. 1999;13(11):1087-1092. doi: 10.1007/s004649901179.

Статья опубликована в журнале "Урологические ведомости" № 3 2018, стр. 5-10