С.М. Алферов, М.А. Гришин, А.М. Дурникин, Н.С.

Ревковская ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)

В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около 14 %, причем гнойно-деструктивные формы пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных (Синякова Л.А., Белобородов В.Б.). Если основным возбудителем острого пиелонефрита (до 80 % случаев) является E. coli, то этиологическая структура гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (ГДП) значительно шире (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки). Микрофлора пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом (ГДП) характеризуется высокой резистентностью к  антибиотикам.

Лечение гнойно-деструктивного пиелонефрита в  основном эмпирическое. Учитывая чувствительность возбудителей к  карбапенемам, увеличивающуюся резистентность патогенной флоры к  бета-лактамным антибиотикам и  котримоксазолу, все чаще для лечения ГДП используются карбапенемы.

В отделении урологии за последние 5  лет получили лечение 417  больных с  острым пиелонефритом. Все больные при поступлении получали стандартную эмпирическую терапию (фторхинолоны). У  всех 417  больных отмечалось нарушение уродинамики верхних мочевых путей различной степени, что диктовало необходимость различных форм деривации мочи. У  половины (201  больной  — 48,2 %) больных удалось восстановить адекватный отток мочи из почек путем установки катетера-STENT. Чрескожная пункционная нефростомия потребовалась 157 (37,7 %) больным. И  только 12 (2,9 %) больным потребовалось оперативное органосохраняющее вмешательство (ревизия почки, декапсуляция, нефростомия), а  8  пациентам (1,9 %) выполнена нефрэктомия (во всех случаях имел место пионефроз с  субтотальной деструкцией паренхимы). Остальным 39 (9,8 %) больным проводилась консервативная терапия. Эмпирическая антибактериальная терапия начиналась с применения фторхинолонов. При их неэффективности производилась замена на карбапенемы. Мы применяли лечебно-диагностический алгоритм, ставший основой диагностики ГДП и  определявший тактику лечения: УЗИ-ангиографию (УЗИАГ) почек и  контрастную мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Большинство гнойно-деструктивных форм пиелонефрита протекали без выраженных клинических симптомов, поэтому догоспитальная диагностика часто была недостаточной и  приводила к  «позднему» поступлению больного в стационар. Преобладали признаки общей интоксикации, нередко отсутствовали боли в  поясничной области, не всегда отмечалась ригидность поясничных мышц. УЗИ АГ в  большинстве случаев демонстрировало наличие очаговых деструктивных изменений паренхимы, дилатацию чашечно-лоханочной системы. При экскреторной урографии выявлялись признаки секреторно-экскреторной недостаточности и  нарушение пассажа мочи из почек. Особую сложность в  диагностике представляют нагноившиеся кисты почек при поликистозе.

Нами разработан и  применяется лечебно-диагностический алгоритм у  больных с  острым пиелонефритом. Он включает в  себя УЗИ с  допплерографией и  экстренную нативную МСКТ. После анализа полученных данных выполняется дренирование верхних мочевых путей или оперативное вмешательство. Всем больным, госпитализированным с  подозрением на ГДП, была вы-полнена МСКТ с  контрастированием, подтвердившая диагноз. Наш опыт позволяет сделать вывод о  необходимости выполнения экстренной МСКТ с  контрастом при любых признаках гнойно-воспалительных процессов в  забрюшинном пространстве. Отягощающим фактором ГДП являлось развитие сепсиса и/или острой почечной недостаточности у  12 (2,9 %) из 417  больных острым пиелонефритом, что потребовало применения современных экстракорпоральных сорбционных методик с  медикаментозной поддержкой. Наряду с  рутинными сеансами гемодиализа и  гемофильтрации мы применяли экстракорпоральную процедуру CPFA (Coupled plasma filtracion adsorption  — спаренная плазмофильтрация и  плазмосорбция) на аппарате LYNDA, предназначенную для больных с  сепсисом. Лечение на аппарате LYNDA проведено у  3  из 12  больных с  уросепсисом, причем 1  больная была в  ренопривном состоянии. Отмечен выраженный положительный эффект, проявившийся в  виде снижения прокальцитонина, С-реактивного белка, отсутствии бактериемии, улучшения соматических и физикальных показателей, нормализации температуры тела, стабилизации АД и  исчезновении признаков интоксикации).

Заключение. Гнойно-деструктивный пиелонефрит часто становится причиной развития уросепсиса и  может быть причиной нефрэктомии, которая проводится с  целью санации гнойного очага и  сохранения жизни больного. Возможность неблагоприятного прогноза заболевания диктует необходимость эффективной и  своевременной эмпирической антибактериальной терапии. Проведенные исследования показали высокую клиническую и  бактериологическую эффективность карбапенемов (тиенам  — преимущественно, меронем — реже) при лечении ГДП. Карбапенемы сохраняют активность в  отношении многих штаммов грамотрицательных бактерий, резистентных к  цефалоспоринам, аминогликозидам и фторхинолонам.

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года