К. А. Ковтунов 1, В. В. Гребенюк 2, Д. Б. Лештаев 1, Е. А. Ермолаева 1, Е. В. Завгородний 1, И. В. Чумаченко 3, С. Н. Хурулова 1, А. О. Фомин 1
1 ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (г. Благовещенск)
2 ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Благовещенск)
3 Филиал № 3 ФГКУ «301 военный клинический госпиталь» МО РФ (г. Белогорск Амурской области)
Введение. Уросепсис определяется как сепсис, вызванный инфекцией урогенитального тракта. Уросепсис у взрослых составляет примерно 25 % всех случаев сепсиса и в большинстве случаев связан с осложненными инфекциями мочевыводящих путей (Florian M. E. et al., 2013). Причиной тяжёлого сепсиса или бактериального шока мочевая инфекция становится примерно в 10–30 % случаев, инфекция брюшной полости — 19–30 % (Levy M. et al., 2012). Летальность при урологическом сепсисе варьирует от 30 до 90 % (Лопаткин Н. А., 1998; Руднов В. А., 1995; Baue A. E., Durham R., 1998).
Цель исследования. Определить зависимость уровня изменений иммунитета от тяжести хирургического сепсиса (абдоминального и урологического), разработать оптимальные методы оперативного или инструментального воздействия в сочетании с фармакотерапией в зависимости от уровня тяжести сепсиса.
Материал и методы. Изучены непосредственные результаты комплексного клиниколабораторного обследования и лечения 45 больных с хирургическим сепсисом. По возрасту больные от 21 до 83 лет (средний возраст 53 ± 0,7 года). В первую группу вошли 25 пациентов с урологическим сепсисом, из них 9 мужчин (35 %) и 16 женщин (65 %). Причины урологического сепсиса по локализации первичного очага инфекции: острые формы пиелонефрита при мочекаменной болезни (МКБ) — 18 человек, беременности — 7 женщин, сочетании сахарного диабета с МКБ, беременностью, хроническим пиелонефритом, ХПН — 8 человек. Вторую, контрольную группу, составили больные с абдоминальным сепсисом: острый гнойный обтурационный холангит при доброкачественных поражениях магистральных желчевыводящих протоков — 20 пациентов. Всем больным проводилась интенсивная терапия, инструментальные методы лечения и оперативное лечение согласно современным рекомендациям по лечению сепсиса. Были выполнены следующие манипуляции и оперативные вмешательства: 1) инструментальное дренирование полостной системы почки (катетеризация, стентирование мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия для обеспечения проведения интенсивной терапии пиелонефрита и сепсиса (12 больных), декапсуляция почки, иссечение карбункулов почки, нефростомия с удалением камней из мочеточника и без него (8 человек), нефрэктомия (5 пациентов); 2) лапаротомная холецистэктомия с холедохолитотомией и дренированием общего желчного протока по А. В. Вишневскому, Kehr (10 больным), лапаротомия, устранение очага инфекции, санация дренирование брюшной полости с холецистостомией (10 пациентам). Все больные были сопоставимы по сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), тяжести заболевания и распространенности патологического процесса (имел место тяжелый хирургический сепсис, подтвержденный бактериемией, полиорганной недостаточностью, наличием первичного воспалительного очага). Критериями органной дисфункции при тяжелом хирургическом сепсисе считали: 1) сердечно-сосудистая система — систолическое АД ≤ 90 мм рт. ст. или среднее АД ≤ 70 мм рт. ст. в течение 1 часа и более, несмотря на коррекцию гиповолемии; 2) мочевыделительная система — диурез < 0,5 мл/кг/ч при адекватном дренировании и волемическом восполнении или повышении уровня креатинина в 2 раза больше нормального значения); 3) дыхательная система — раО2/FiO2 ≤ 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ, 4) печень — увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности трансаминаз в 2 раза и более; 5) свертывающая система — количество тромбоцитов менее 100 × 10 9/л или его снижение на 50 % по отношению к наивысшему значению в течение 3 дней; 6) метаболическая дисфункция — рН ≤ 7,3, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы, 7) ЦНС — менее 15 баллов по шкале Глазго. Бактериемия отмечена у 20 больных, выявлены: S. epidermidis — у 4 больных, Pseudomonas aeruginosa — у 10, Klebsiela pneumaniae — у 6 больных.
Результаты и обсуждение. Одним из основных клинико-лабораторных показателей, коррелировавших с тяжестью состояния больных и исходом заболевания в обеих клинических группах были показатели иммунитета — ИРИ, IL‑1Ra и IL‑8. Отмечена четкая корреляционная связь значения уровня ИРИ, IL‑1Ra и IL‑8 в сыворотке крови с тяжестью состояния больных и выздоровлением или летальным исходом. Нами определена четкая корреляция между значением ИРИ ≥ 2:1 и выздоровлением и значением ИРИ ≤ 1,5:1 и летальным исходом. Уровень IL‑1Ra (2000–3000 пг/мл) и IL‑8 (31–80 пг/мл) в сыворотке крови больных коррелировал с тяжелым сепсисом, а более 3000 пг/мл (IL‑1Ra) и 80 пг/мл (IL‑8) — с септическим шоком и (или) летальным исходом, на фоне адекватной интенсивной терапии и оперативного лечения. Оптимальный выбор алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом при различных локализациях очага инфекции в брюшной полости и забрюшинном пространстве на основании достоверной прогностической оценки операционного риска (относительного риска летального исхода) способствовал снижению средней частоты летальных исходов с 60 % до 30 %. При этом, одними из основных клинико-лабораторных показателей, коррелировавших с тяжестью состояния больных и исходом заболевания были показатели иммунитета: ИРИ, IL‑1Ra и IL‑8.
Комментарии