Мелехин А.И. К.п.н., доцент, профессор Российской Академии Естествознания, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог-консультант, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик психосоматической ориентации (Парижская школа, IPSO), психоонколог, телесно-ориентированный терапевт и психодерматолог, Москва
Рекуррентный интерстициальный цистит (ИЦ) — это хроническое заболевание по сей день неопределенной этиологии, которое характеризуется острой, частой и надлобковой болью, связанной с наполнением мочевого пузыря, дискомфортными генитальными ощущениями и спектром избегающего, перестраховочного поведения. Частыми рецидивами, сниженным положительным ответом на назначенное медикаментозного лечение. Развитием у пациентов зависимости от антисептиков, спазмолитиков и антибактериальной терапии широкого спектра, что ставит многих специалистов в тупик по тактике облегчения страдания и улучшения качества жизни.
В знаменитом метаанализе сообщалось о специфических последствиях травматического воздействия у пациентов с ИЦ [5]. Например, воздействие сексуального насилия (принужденный секс, незащищенный секс) было связано с большей чувствительности к боли и увеличением количества симптомов мочеиспускания в дальнейшем, хотя некоторые считают эту взаимосвязь незначительной. Женщины, подвергшиеся психологической травме в детстве со стороны близких людей, проявляли большую тревожность, диссоциативные тенденции, повышенную гиперактивность мочевого пузыря, склонность к бактериальному вагинозу, что позволяет предположить, что психосоциальные факторы могут влиять на симптомы у этой подгруппы пациентов, которую называют «Чувствительные к боли и воспалению фенотипу» (Widespread Pain Phenotype, WPP [3]). Несмотря на хорошо известную связь между ИЦ и воздействием жестокого обращения (например, [2]), до сих пор не проведено исследование распространенности и последствий посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) при ИЦ в России. Симптомы могут развиться немедленно, имеют отсроченное начало и повторяются в разных точках, когда активизируются событием, которое служит напоминанием о первоначальной, вытесненной, забытой психологической травме.
Согласно статистическим данным частота АМЛ в популяции составляет 0,13-0,44%. Соотношение мужчин и женщин 1:2. 80% диагностируемых случаев являются спорадическими. 20% связаны с генетическими синдромами, такими как туберозный склероз и лимфангиолейомиоматоз.
При хронических болевых состояниях, которые имеют сходные характеристики с ИЦ, ассоциируется с повышенной реакцией на вызванную боль и гиперреактивностью на стрессовые раздражители, что приводит к увеличению хронизации и ухудшению клинической картины. Предполагается, что ПТСР и хроническая боль, воспаление поддерживают друг друга с помощью общих механизмов, таких как хроническое перевозбуждение и пребывание в режиме гипербдительности [1].
На сегодняшний день нам еще предстоит понять, какую роль играет ПТСР в развитии ИЦ, хотя это может иметь важное клиническое и исследовательское значение, поскольку урологическая помощь может активизировать или вскрыть симптомы ПТСР. Кроме того, мы не знаем, ухудшает ли ПТСР проявление симптомов при ИЦ или как ПТСР соотносится с различными фенотипами ИЦ. Сделаем акцент еще раз, что травматический стрессовый опыт, такой как сексуальное, эмоциональное и физическое насилие в онтогенезе пациента (не только в детстве), считается фактором риска развития рекуррентного и рефрактерного течения цистита.
Сообщается о более высоких показателях сексуального насилия среди данной группы пациентов, другие отмечают более высокие показатели физического насилия и эмоционального давления [4;5]. Проблема психометрического измерения травматического стресса у женщин с циститом влияет на предполагаемые показатели распространенности. Это также затрудняет оценку роли этого психологического фактора и его влияния на проявление урологических симптомов и психических состояний (например, соматической диссоциации) и расстройств (тревожный спектр, ПТСР, соматоформное расстройство). Применяя стандартизированный диагностический инструментарий, принятый в клинической психологии, мы пересматриваем распространенность широкого спектра потенциально травмирующих событий у женщин с ИЦ. Кроме того, мы исследуем их влияние на тяжесть симптомов ИЦ и психические симптомы, включая негативные последствия (тревогу, депрессию) и симптомы, связанные с травмой (диссоциация).
Проспективное исследование, случай-контроль. В исследование приняли участие 95 пациенток, которые соответствовали диагностическим критериям ИЦ (NIDDK), и 95 девушек, которые были выбраны случайным образом, в качестве контрольной группы без урогинекологических нарушений. Все пациенты с ИЦ были обследованы врачами с помощью цистоскопической гидродистензии, и у всех у них была различная степень выраженности гломеруляций. У пациентов основной группы наблюдаются следующие диагнозы: соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы (F45.34); психологические факторы при хроническом рецидивирующем цистите (F54); рецидивирующее депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести (F33.1). Применялись следующие методики: Brief Betrayal-Trauma Survey (BBTS), Beck Depression Inventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI). Для оценки специфики диссоциации применялись Traumatoform Dissociation Questionnaire (TDQ) и Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Полученные данные были проанализированы с использованием t-критерия и корреляции Пирсона.
Демографические данные показывают, что средний возраст пациентов составляет 37,38±9,6 ( табл. 1).
Распространенность физических нападений и эмоциональных жестокое обращение со стороны близких пациентов наблюдалось в 18% и 29% случаев по сравнению с контрольной группой.
Более высокая доля пациентов с ИЦ сообщили об эмоциональном и физическом насилии в анамнезе, чем в контрольной группе (p<0,001). Общая распространенность тяжелой травмы от предательства со стороны значимого другого человека (матери, молодого человека, мужа) у пациентов с ИЦ значительно увеличилась по сравнению с контрольной группой (43% по сравнению 12%, p<0,01). Наблюдаются различия в урологических симптомах между признанными или отрицаемыми межличностными травмами, в форме боли и зуда, и психологического профиля состояния пациенток (табл. 2).
Корреляционный анализ и значение t показали положительную корреляцию между симптомами ИЦ и соматоформной диссоциацией (P<0,01), диссоциативными симптомами, которые феноменологически затрагивают тело и включают снижение вплоть до полной потери сенсорного восприятия и/или моторного контроля (негативная соматоформная диссоциация), а также непроизвольное восприятие сенсорного опыта. Мы знаем, что двигательная заторможенность и анестезия/обезболивание являются «классическими» соматоформными диссоциативными симптомами, которые похожи на защитные реакции животных на серьезную угрозу и травму. Среди более широкого спектра соматоформных диссоциативных симптомов также можно отнести урогинекологические симптомы.
Корреляционный анализ с использованием коэффициентов простой и множественной регрессии и значения t показал положительную корреляцию между депрессией и высокой травмой от предательства у пациентов с ИЦ. Показана связь между травматическим опытом, симптомами тревоги и соматоформной диссоциацией у пациенток с ИЦ.
Интерпретация результатов Женщины с ИЦ чаще сталкивались с различными травматическими переживаниями. Кроме того, была также отмечена положительная корреляция между пациентками с интерстициальным циститом, перенесшими жестокое обращение и депрессией, тревогой в анамнезе. В основе предполагаемого механизма влияние травматических переживаний на ИЦ лежит гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГН-ось) [1]. Данная ось управляет реакциями на стресс и влияет на восприятие боли и подверженность к частым воспалительным реакциям. Было показано, что ранние травмы, отсутствие заботы или жестокое обращение изменяют способность данной оси функционировать гибко, что приводит к дисфункциональным реакциям гипоталамуса и гипофиза на стресс, боль и ситуации неопределенности. Этот процесс происходит из-за сенсибилизации и усиления регуляции реакции на стресс, опосредованной ГГН-осью, после перенесенных травм, событий или неблагоприятного опыта в анамнезе. Одним из побочных эффектов дисфункции ГГН-оси и сенсибилизации является обострение функциональных болевых расстройств, которые влияют на мочеполовую и желудочно-кишечную системы. Ось «мочевой пузырь-кишечник-мозг» используется для объяснения феномена, при котором дисфункциональная реакция сенсибилизированной центральной нервной системы на стресс может приводить к искаженному восприятию боли, способствуя функциональным нарушениям мочевого пузыря и кишечника в процессе это называется «фальсификацией сигнала тревоги». В этот процесс вовлечена гиперактивация тучных клеток, которые очень чувствительны к активации ГГН-оси, экспрессируя большое количество рецепторов для основных продуктов данной оси, таких как фактор высвобождения кортикотропина. Прошлые травмы и неблагоприятный опыт детства были связаны с повышенной экспрессией и аномальная выработка кортикотропина, потенциально вызывающая каскад активации тучных клеток в ответ на стресс [6]. Возникающая в результате этого гиперактивация тучных клеток приводит к местным воспалительным изменениям в мышечной ткани, как описано ниже. Следующим предполагаемым механизмом, расширяющим ГГН ось, объясняющим взаимосвязь между ПТСР и ИЦ, является активация и дегрануляция тучных клеток. Тучные клетки представляют собой гетерогенную популяцию гранулоцитарных клеток иммунной системы и играют важную роль в нейроиммунологической передаче сигналов, поскольку они действуют как центрально, так и периферийно. Увеличение высвобождения кортикотропина в условиях хронического стресса вызывает активацию тучных клеток уротелия [1].
Последняя убедительная гипотеза известна как теория посттравматических расстройств, связанных с нарушением регуляции окситоцина [1]. Она привлекает внимание к сопутствующим психологическим и физическим заболеваниям и может объяснить повышенную частоту этих расстройств именно среди женщин. Как и ГГН-ось, это явление также было идентифицировано как часть оси мочевой пузырь-кишечник-мозг. Окситоцин – это нейропептид, который, являясь одновременно нейромедиатором и паракринным гормоном, регулирует множество психологических, социальных и физических функций: привязанность и аффилиацию, включая материнское поведение и формирование межличностных отношений; регуляция стресса и память в стрессовых условиях; и сократительной способности гладкой мускулатуры для процессов пищеварения, половой жизни, восстановления продуктивности и лактации. На самом базовом уровне окситоцин является основным регулятором сокращения гладкой мускулатуры. Общеизвестно, что чрезмерная нервозность, беспокойство или неприятные ситуации часто могут вызывать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Регуляция уровня окситоцина работает как механизм обратной связи, по которому рецепторы гладкой мускулатуры в желудочно-кишечном тракте реагируют на сигналы, поступающие из мозга. Повышенный уровень окситоцина приводит к усилению перистальтики желудочно-кишечного тракта, что приводит к тошноте, рефлюксу, диарее, сильным рвотным позывам, усиленному сокращению мочевого пузыря, что приводит к недержанию мочи, и сокращению матки, которое может проявляться в виде физического дискомфорта или даже преждевременных родов. Травма, тяжелое ПТСР и депрессия связаны с очень высоким или более пульсирующим уровнем окситоцина. В свете этого было показано, что все, что нарушает хрупкий баланс между мозгом и мочеполовой, репродуктивной и желудочно-кишечной системами, может вновь вызвать ПТСР или посттравматические симптомы. Например, расстройство желудочно-кишечного тракта после употребления испорченных продуктов, грудного вскармливания, приема медицинских препаратов или запрещенных наркотиков или просто объятия близкого друга, партнера, сексуальные отношения могут нарушить баланс окситоцина и, таким образом, спровоцировать это переживание из-за травмирующего события в прошлом, поскольку колебания уровня эндогенных гормонов имитируют гормональный дисбаланс, вызванный травмой. Эти симптомы можно смягчить с помощью психотерапевтической помощи, но это зависит от способности врачей распознать эту связь у пациентов с ИЦ.
Наши результаты свидетельствуют о том, что однократное лечение не могло оправдать ожиданий пациентов из-за сложных психологических факторов, которые следует учитывать при обследовании пациентов с рефрактерным ИЦ. Для комплексного лечения пациентов с ИЦ следует рассмотреть междисциплинарный подход и мультимодальную терапию.
Литература
1. Bendrick TR, Sitenga GL, Booth C, Sacco MP, Erie C, Anderson DJ, Kaye AD, Urits I. The Implications of Mental Health and Trauma in Interstitial Cystitis. Health Psychol Res. 2022 Nov 12;10(4):40321. doi: 10.52965/001c.40321.
2. Chiu C-D, Lee M-H, Chen W-C, Ho HL, Wu H-C. Childhood trauma perpetrated by close others, psychiatric dysfunction, and urological symptoms in patients with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Psychosom Res. 2017;93:90–95
3. Farrar J, Locke K, Clemens J, Griffith J, Harte S, Kirkali Z, Kreder K, Krieger J, Lai HH, Moldwin R, Mullins C, Naliboff B, Pontari M, Rodríguez L, Schaeffer A, Stephens-Shields A, Sutcliffe S, Taple B, Williams D, Landis J. Widespread Pain Phenotypes Impact Treatment Efficacy Results in Randomized Clinical Trials for Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome: A MAPP Network Study. Res Sq [Preprint]. 2023 Feb 23:rs.3.rs-2441086. doi: 10.21203/rs.3.rs-2441086/v1.
4. McKernan LC, Johnson BN, Reynolds WS, Williams DA, Cheavens JS, Dmochowski RR, Crofford LJ. Posttraumatic stress disorder in interstitial cystitis/bladder pain syndrome: Relationship to patient phenotype and clinical practice implications. Neurourol Urodyn. 2019 Jan;38(1):353-362. doi: 10.1002/nau.23861.
5. McKernan LC, Walsh CG, Reynolds WS, Crofford LJ, Dmochowski RR, Williams DA. Psychosocial co-morbidities in interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS): a systematic review. Neurourol Urodyn. 2018;37:926–941
6. Nickel JC, Tripp DA, Pontari M, Moldwin R, Mayer R, Carr LK, Doggweiler R, Yang CC, Mishra N, Nordling J. Childhood sexual trauma in women with interstitial cystitis/bladder pain syndrome: a case control study. Can Urol Assoc J. 2011 Dec;5(6):410-5. doi: 10.5489/cuaj.11110.
Комментарии