С.А. Рева^{1, 2}, А.К. Носов², С.Б. Петров^{1, 2}

¹ ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург);
² ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)

Введение. На сегодняшний день радикальная простатэктомия (РПЭ) считается наиболее эффективным методом лечения рака предстательной железы (РПЖ) высокого и  очень высокого риска. Тем не менее частота регионарных рецидивов остается высокой и  проблема дальнейшей тактики в  этих случаях не решена. С внедрением новых технологий (11С-ПЭТ/КТ, PSMA-ПЭТ/КТ, и  т.  д.) понятие клинического рецидива изменилось в  сторону большей выполнимости полноценного циторедуктивного вмешательства. В то же время современные показавшие свою безопасность и  эффективность минимально инвазивные технологии, такие как лапароскопия, недостаточно оценены в использовании при клиническом рецидиве РПЖ после перенесенной РПЭ.

Материалы и методы. В период с декабря 2015 по январь 2019  г. 25 пациентам с  биохимическим рецидивом, обусловленным прогрессированием в  лимфатических узлах (ЛУ), в  ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» и  в клинике урологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.М. Павлова выполнена лапароскопическая лимфаденэктомия после ранее перенесенного хирургического лечения по поводу РПЖ. Клинический рецидив устанавливали на основании данных ПЭТ/КТ (с  11С-холином или 68Ga-PSMA), выполнявшейся больным с  биохимическим рецидивом  (БХР). Решение о выполнении спасительной лимфаденэктомии (СЛАЭ) основывалось на наличии клинического рецидива в  зонах, соответствующих объему суперрасширенной лимфаденэктомии. Проведена оценка диагностической ценности ПЭТ/КТ, профиля безопасности выполнения лапароскопической СЛАЭ, показателей госпитализации и  онкологических результатов.

Результаты. Средний возраст пациентов на момент спасительного лечения составил 62,9 года (от 44 до 72). Во всех случаях первичная операция выполнена лапароскопическим доступом. В  ходе СЛАЭ интраоперационные осложнения были у  двух (в обоих случаях  — повреждения крупных сосудов) пациентов, в  том числе в  одном случае потребовалась гемотрансфузия. Во всех случаях лимфодиссекция выполнена в  суперрасширенном (у 15 пациентов — до бифуркации аорты и у 10 — до нижней брыжеечной артерии) объеме. Среднее количество удаленных ЛУ на одного пациента составило 12,8 (от 3 до 26), при этом позитивные лимфоузлы были выявлены у  18  (72 %) больных (в том числе в  3  случая  — экстранодальное распространение). В среднем на одного пациента с  N+ приходилось по 2,2 пораженных лимфоузла (от 1 до 9). Пораженные ЛУ только в зоне предшествующей тазовой лимфаденэктомии (до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов) выявлены в 12 (48 %) случаях. Результаты ПЭТ/КТ полностью соответствовали исследованию удаленного материала по стороне поражения, зоне и  количеству метастатических очагов у  61,1 % (11  из  18) пациентов. У  11  (44 %  из всех пациентов и  61,1 % из больных с  гистологически подтвержденным поражением  ЛУ) отмечен ответ в  виде снижения ПСА > 50 % и почти у половины из них (n = 5) — до уровня ПСА <  0,2  нг/мл. Еще у  8 больных показатели ПСА оставались стабильны в  течение не менее 6 месяцев. При медиане длительности наблюдения за пациентами 24 месяца средняя продолжительность полной ремиссии составила 9 месяцев. За время наблюдения развитие отдаленных метастазов не отмечено ни у одного больного. Нежелательные явления в  отдаленном периоде были в основном 1–2-й степени  — лимфоцеле (n = 6), отек половых органов (n = 5).

Выводы. СЛАЭ как повторное вмешательство в  области, уже подвергнутой операции, является относительно безопасной процедурой, и ее выполнение при помощи лапароскопического метода не ведет к  повышению частоты осложнений. Имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики не позволяют определить точную локализацию рецидива, поэтому объем вмешательства должен сводиться к  максимально краниальному двустороннему удалению лимфоузлов. При выполнении спасительной лимфодиссекции после расширенной тазовой лимфаденэктомии эта операция имеет преимущество (длительная ремиссия и/или отсутствие данных за наличие остаточной опухоли) у некоторых пациентов с изолированным поражением ЛУ