А.Ю. Шестаев, В.В. Протощак, М.В. Паронников, А.О. Киселев
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) — одно из частых заболеваний, которое занимает ведущее место в структуре урологической патологии и встречается не менее чем у 1–3 % населения, причем диагностируется у людей в трудоспособном возрасте (20–50 лет). Пациенты с МКБ составляют 30–40 % всего контингента урологических стационаров. Уролитиаз может осложняться острым пиелонефритом с развитием уросепсиса, почечной коликой, макрогематурией, гидронефрозом, а при длительном течении заболевания — хронической болезнью почек с полной утратой их функции. Указанные осложнения могут приводить к стойкой потери работоспособности и инвалидности [1, 2].

Еще одна особенность МКБ — выраженная склонность к повторному камнеобразованию. Риск рецидива на протяжении всей жизни составляет в среднем 5–15 %, а в течение 10 лет после самостоятельного отхождения или оперативного вмешательства частота повторного образования уролита достигает 15–60 % и зависит от вида камня и объема первичного лечения заболевания [3]. Очевидно, что избавление больного от мочевых камней и последующая профилактика позволяют своевременно и эффективно предотвратить развитие большей части осложнений и рецидивного течения уролитиаза [4, 5].

В настоящее время основными методами удаления мочевых камней почек и мочеточников являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия, трансуретральная нефролитотрипсия и контактная уретеролитотрипсия. Повсеместное внедрение в практику ДЛТ в 1970–1990 гг. привело к тому, что к началу ХХI в. на долю этого вида лечения приходилось 45 %, на эндоскопические операции — 44 %, а на открытую хирургию — 11 % от всех вмешательств по поводу удаления мочевых камней [6]. Однако по мере накопления опыта использования дистанционных литотриптеров было установлено, что результаты дробления уролитов и последующего отхождения их фрагментов зависят от многих факторов. К ним относят количество, размер, локализацию, структурную плотность, химический состав, рентгенконтрастность и длительность нахождения камня, длину шеек чашечек, чашечно-лоханочный угол, степень нарушения уродинамики и проходимость верхних мочевыводящих путей, а также ожирение и сопутствующую инфекцию. Кроме того, при множественных и крупных камнях более 20 мм, располагающихся в нижней группе чашек, имеющих плотность выше +900 HU, эффективность ДЛТ снижается в два раза [7–9]. В результате возникает необходимость в повторных сеансах литотрипсии, вспомогательных (стентирование мочеточника, нефростомия) и дополнительных хирургических пособиях (уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция), которые увеличивают койко-день и материальные затраты на лечение [10]. Становится очевидным, что непосредственно само дробление камня и отхождение его фрагментов предопределяют клинический исход и формируют статус так называемого «состояния полного освобождения от камней», или же stone free rate

Целью нашего проспективного исследования было изучение клинической эффективности и безопасности применения препарата уриклар в дистанционной литотрипсии и ранней метафилактике мочекаменной болезни.

Исходя из сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. оценить эффективность фрагментации мочевых камней методом дистанционной литотрипсии и элиминации полученных фрагментов на фоне приема уриклара;
2. исследовать влияние фитотерапии на экскрецию камнеобразующих соединений и ингибиторов кристаллизации при уролитиазе с различными видами мочевых камней;
3. изучить мочегонную, противовоспалительную и антибактериальную активность препарата уриклар у больных с хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью.

Материал и методы

В основу настоящей работы положен опыт обследования, консервативного лечения, дистанционной литотрипсии и динамического наблюдения за пациентами с МКБ клиники урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с июня 2017 по январь 2018 г. В протоколе исследования было задействовано 45 больных: 30 мужчин, средний возраст которых составил 40,9 ± 18,2 года (от 19 до 72 лет), и 15 женщин, средний возраст которых был 44,5 ± 20,4 года (от 21 до 78 лет). Длительность заболевания составила от одного месяца до двух лет.

Критерии включения: пациенты с камнями лоханки, чашечек, верхней и средней трети мочеточника размером от 0,7 до 2,0 см.

Критерии исключения: дети, беременные женщины, острые инфекционно-воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей, обструктивные нарушения ниже локализации камня, отсутствие функции почки на стороне поражения, выраженное ожирение, нарушение свертывающей системы крови, множественные, коралловидные и плотные камни (выше 1200 HU), аномалии органов мочеполовой системы и сужения пиелоуретерального сегмента.

Пациенты были разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 25 больных, которые получали уриклар по 1 капсуле три раза в день за один месяц до и три месяца после ДЛТ. Вторую (контрольную) группу сформировали 20 пациентов, которым выполняли только литотрипсию. Больным обеих групп была назначена традиционная симптоматическая терапия, а также даны рекомендации по диете и соблюдению питьевого режима в объеме общей метафилактики.

Уриклар — новое оригинальное комбинированное растительное средство на отечественном рынке лечения и профилактики мочекаменной болезни. В его состав входят створки фасоли обыкновенной (Faseolus vulgaris), сухие экстракты листьев березы плосколистной (Betula platyphylla), корня петрушки кудрявой (Petroselinum crispum), листьев брусники обыкновенной (Vaccinium vitis-idaea), травы ромашки лекарственной (Matricaria chamomilla), а также соли лимонной кислоты: цитрат натрия и калия по 20 мг соответственно. Последние ингредиенты, как известно, ощелачивают мочу и вместе с фитокомпонентами придают препарату уникальность в одновременном литолитическом, спазмолитическом, мочегонном, антиоксидантном, противомикробном и противовоспалительном действии. Уриклар способствует прохождению камней по мочевыводящим путям, улучшает микроциркуляцию и функцию почек, регулирует кристалло-коллоидный баланс, снижает концентрацию в моче элементов, обусловливающих образование камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин).

Для установления диагноза, определения тактики лечения и показаний к ДЛТ и медикаментозной терапии все пациенты подвергались клиническим, лабораторным, ультразвуковым, рентгенологическим и инструментальным методам исследования.

Данные обследования включали выяснение жалоб больных, сбор анамнеза заболевания и жизни и результаты физикального исследования, изучались предрасполагающие факторы МКБ и факторы риска повторного камнеобразования.

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, электролитов, а также бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В дополнение к общелабораторному обследованию проводили суточную рН-метрию мочи и биохимический анализ суточной мочи на камнеобразующие соединения (кальций, мочевая кислота, оксалат, фосфат) и ингибиторы камнеобразования (цитрат, магний, сульфат) на системе капиллярного электрофореза «Капель-105М» (НПФ «Люмекс», Россия).

Оценку частоты и интенсивности болевого синдрома при почечной колике и ее субъективную оценку осуществляли с помощью визуальной аналоговой шкалы от 1 до 10 баллов.

Ультразвуковое сканирование органов мочевыделительной системы производили на аппаратах TOSHIBA-220А (Япония) и Siemens Sienna (Германия).

Компьютерную томографию выполняли на аппарате TOSHIBA AQUILION 64 (Япония). Рентгенологическое исследование проводили на аппарате Siemens Uroscop (Германия), которое включало обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию. Функциональное состояние почек оценивали по данным электролитов крови и клиренса креатинина, а также экскреторной рентгени КТ-урографии.

Дистанционную литотрипсию осуществляли на аппаратах «Медолит» (Россия) и Siemens Lithostar Modularis (Германия). Фрагменты камня, полученные после дистанционной литотрипсии, подвергали анализу с целью идентификации его минерального состава. Для этого в исследовании использовали рентгенофазовый анализ, его выполняли на дифрактометрах ДРОН-6 (Россия) и Bruker D2 Phaser (Германия).

Результаты комплексного воздействия дистанционной литотрипсии и препарата уриклар на дезинтеграцию мочевых камней и последующее отхождение их фрагментов, изменение литогенных свойств и состава мочи, а также прочие терапевтические эффекты исследовали в сравнении с результатами во 2-й (контрольной) группе больных на 7–10-й и 85–95-й дни наблюдения после ДЛТ.

Полученные результаты анализировали с помощью методов статистической обработки. Перед включением в исследование все пациенты подписывали информированное согласие.

Результаты и их обсуждение

Эффективность фрагментации камней в обеих группах была оценена с помощью количества пособий ДЛТ и количества импульсов в каждом из сеансов дробления. Так, среднее количество импульсов, потребовавшихся для дезинтеграции камня в 1-й группе больных, где назначали уриклар, составило 1820 ± 30, в то время как пациентам 2-й группы было необходимо в среднем на 520 ± 28 импульсов больше, чем в 1-й группе, причем разница имела достоверный характер (р < 0,05). При этом на каждого больного пришлось 1,38 сеанса ДЛТ, из них пациентам 1-й (основной) группы, получавшим комбинированный (цитратный и растительный) препарат, — в среднем 1,1 вмешательства, а во 2-й (контрольной) группе этот показатель составил 1,53. Таким образом, прием средства уриклар в течение одного месяца снижал количество сеансов ДЛТ в полтора раза, причем наиболее выраженное его действие наблюдали у больных со смешанными оксалатно-уратными камнями с содержанием мочевой кислоты более 30 % в уролите.

Общая эффективность дистанционной литотрипсии, оцененная по срокам освобождения мочевых путей от фрагментов после ее выполнения, достигнута за период применения препарата (85–95 дней) в 22 (92 %) наблюдениях в 1-й группе против 15 (75 %) случаев во 2-й (р < 0,05).

На фоне приема препарата уриклар полная фрагментация камня и отхождение в последующем мелких фрагментов камней (максимальный размер — до 0,4 см) были отмечены в 24 (96 %) случаях у пациентов 1-й группы, в то время как во 2-й (контрольной) группе — только у 16 (80 %) больных. В послеоперационном периоде «каменные дорожки» и фрагменты конкрементов до 0,4 см различных отделов мочеточника были выявлены у 8 пациентов (32 % случая) 1-й группы и у 6 пациентов 2-й группы (30 % наблюдений). При приеме препарата у пациентов 1-й группы отмечено отхождение «каменной дорожки» из верхней трети мочеточника у 1 пациента и у 4 пациентов из нижней трети, в то время как в контрольной группе «каменная дорожка» из верхней трети не отошла ни у одного больного, а из средней и нижней трети — только у 2 пациентов. Таким образом, наибольший камнеизгоняющий эффект наблюдался в 1-й группе пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Показатели эффективности дистанционной литотрипсии у больных основной и контрольной групп

Среди пациентов 1-й группы частота почечных колик после ДЛТ составила 24 % наблюдений: 6 пациентов отметили однократные почечные колики, легко купирующиеся при помощи спазмолитических препаратов, в то время как в контрольной группе почечные колики возникли у 9 из 20 пациентов (45 % наблюдений), при этом у двух больных они имели рецидивный характер. Частота и интенсивность колики, ее субъективная оценка по визуальной аналоговой шкале составили 5,12 ± 2,1 в 1-й группе и 7,48 ± 2,2 во 2-й группе (р < 0,05).

Таким образом, частота почечных колик и их выраженность была меньше у пациентов, принимающих препарат уриклар. Включение данного препарата в комплекс консервативной литолитической терапии может снизить потребность в спазмолитических и обезболивающих лекарствах.

По результатам минерального анализа мочевых камней чаще всего встречались оксалатные камни. У больных основной и контрольной групп вевеллит и/или ведделлит выявлены в 15 (60 %) и 12 (60 %) случаях, уратные камни — у 6 (24 %) и 5 (25 %) пациентов, фосфатные — у 4 (16 %) и 3 (15 %) больных соответственно. При этом 34 (75,6 %) камня были полиминеральными, то есть состояли из двух и более биоминералов.

Анализ нарушений метаболизма камнеобразующих соединений и ингибиторов кристаллизации показал, что для оксалатных камней отличительными видами метаболических нарушений явились увеличение экскреции кальция и щавелевой кислоты, гипоцитратурия и гипомагниурия, повышение концентрации в крови ионизированного кальция и снижение магния. Уратный уролитиаз сопровождался гиперурикурией, гипоцитратурией, низкими показателями кислотности мочи и гиперурикемией. Для неинфекционных фосфатных камней были характерны гиперкальциурия, истинная гиперфосфатурия, гипоцитратурия и гиперкальциемия, при инфекционных фосфатных уролитах гиперфосфатурия носила ложный характер.

Изменения лабораторных показателей литогенных нарушений у больных основной группы отмечались только при уратных и смешанных камнях с содержанием мочевой кислоты более 30 %. В группе пациентов, которым выполнялась только ДЛТ, метаболические нарушения за период наблюдения не изменялись. Прием препарата уриклар в первой группе пациентов достоверно увеличивал показатель кислотности мочи и экскрецию цитратов, а также снижал уровень гиперурикурии (табл. 2).

Таблица 2. Динамика средних значений обменных нарушений у больных первой (основной) группы (n = 25)

Так, рН до лечения составлял 5,4 ± 0,2, после 3 месяцев терапии — 6,2 ± 0,2, экскреция цитратов — 0,8 ± 0,6 и 2,1 ± 0,2; экскреция мочевой кислоты — 6,2 ± 0,7 и 3,6 ± 0,5 соответственно (р < 0,05).

Таким образом, снижение суточного выделения с мочой камнеобразующих соединений и увеличение ингибиторного потенциала мочи наблюдались в группе больных, принимающих препарат уриклар, и только в отношении мочекислых и смешанных камней с уратным компонентом. Метаболические нарушения при оксалатных и фосфатных камнях у больных 1-й группы, а также у пациентов 2-й группы не изменялись.

При изучении влияния препарата уриклар мы обратили внимание на то, что средние сроки реабилитации пациентов и восстановления трудоспособности после ДЛТ составили 10,4 ± 0,8 сут во 2-й группе и 8,9 ± 0,5 сут в 1-й группе. И хотя эти различия оказались недостоверными, тем не менее тенденцию к снижению восстановительного периода можно было связать с противовоспалительным, антибактериальным и умеренным мочегонным эффектами препарата.

Инфекционно-воспалительных осложнений после ДЛТ в 1-й группе отмечено не было, в то время как во 2-й группе у 2 (10 %) больных на фоне формирования «каменной дорожки» возникло обострение хронического пиелонефрита. Риск атаки пиелонефрита после ДЛТ связан не только с возможной обструкцией мочеточника фрагментами разрушенного камня, но и с выходом микроорганизмов из разрушенного конкремента.

Мы изучили динамику лейкоцитурии до ДЛТ и в сроки 5–7 и 85–95 суток после ДЛТ. Установлено, что в группе больных, которым не проводили фитотерапию, через 5–7 суток после ДЛТ отмечались увеличение числа пациентов с лейкоцитурией (n = 13, 65 %), повышение количества лейкоцитов мочи до 11 ± 3 в поле зрения и увеличение числа больных с бактериурией (n = 10, 50 %) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели инфекционно-воспалительного процесса и функционального состояния почек в сравниваемых группах

*статистически достоверные различия между основной и контрольной группами в соответствующие сроки наблюдения (р < 0,05); ДЛТ — дистанционная литотрипсия

Иная картина была в основной группе больных, где уже на 5–7-е сутки после ДЛТ число больных с лейкоцитурией и бактериурией значительно уменьшилось и составило соответственно 8 (32 %) и 6 (24 %), а число лейкоцитов в осадке мочи снизилось до 4 ± 2. Через 3 месяца у подавляющего количества пациентов основной группы произошла санация мочевыводящих путей: бактериурия сохранилась лишь у 1 (4 %) больного; лейкоцитурия — у 2 (8 %), а среднее число лейкоцитов мочи нормализовалось.

Наряду с другими факторами быстрому отхождению фрагментов камней у большинства больных основной группы способствовало значительное повышение у них суточного диуреза, который через 90 дней после ДЛТ сохранялся на уровне 2,3 ± 0,3 л/сут. Рекомендации по рутинному использованию водной нагрузки после ДЛТ без фитотерапии имели краткосрочный успех, и через 3 месяца показатели возвращались к исходному уровню.

Похожая тенденция отмечалась при изучении плотности мочи. Так, спустя 3 месяца в основной группе больных этот показатель находился в пределах 1005 ± 1, в то время как у пациентов, перенесших только ДЛТ, он стремился к исходным значениям.

Заключение

Применение препарата уриклар за месяц до дистанционной литотрипсии и в раннем послеоперационном периоде существенно повышает фрагментацию мочевых камней и элиминацию полученных фрагментов из мочевыводящих путей, снижает интенсивность, а также частоту почечных колик и риск формирования «каменных дорожек». Использование комбинированного растительного и цитратного средства уриклар в течение трех месяцев способствует нормализации метаболических нарушений в виде уменьшения суточной экскреции литогенных соединений и увеличения ингибиторов камнеобразования в моче. Уриклар обладает выраженными диуретическими, спазмолитическими, противовоспалительными и антибактериальными свойствами, эффективно устраняет инфекционно-воспалительные осложнения мочекаменной болезни, характеризуется хорошей переносимостью и не имеет побочных явлений.

Литература

1. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н. Комплексное лечение и метафилактика уратного и смешанного уролитиаза: метод. пособие для врачей. – ​М.: Спецкнига, 2013. [Avdoshin VP, Andrukhin MI, Israfilov MN. Kompleksnoe lechenie i metafilaktika uratnogo i smeshannogo urolitiaza. Moscow: Spetskniga; 2013. (In Russ.)]
2. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., и др. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за период 2002–2014 гг. по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. – 2016. – № 3. – ​С. 4–13. [Kaprin AD, Apolikhin OI, Sivkov AV, et al. Analysis of uronephrological morbidity and mortality in the Russian Federation for the period 2002-2014 according to official statistics. Experimental and clinical urology. 2016;(3):4-13. (In Russ.)]
3. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. – ​Минск: ВЭВЭР, 2006. [Voshhula VI. Mochekamennaya bolezn’: etiotropnoe i patogeneticheskoe lechenie, profilaktika. Minsk: VEVER; 2006. (In Russ.)]
4. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Черепанова Е.В. Цитратная метафилактика в лечении уратного нефролитиаза // Эффективная фармакотерапия. – 2011. – № 2. – ​С. 24–27. [Dzeranov NK, Beshliev DA, Cherepanova EV. Tsitratnaya metafilaktika v lechenii uratnogo nefrolitiaza. Journal Effective Pharmacotherapy. 2011;(2):24-27. (In Russ.)]
5. Шестаев А.Ю., Паронников М.В., Протощак В.В., и др. Эффективность противорецидивной терапии у больных мочекаменной болезнью и метаболическим синдромом // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. – 2013. – ​Т. 5. – № 2. – ​С. 85–89. [Shestaev AYu, Paronnikov MV, Protoshchak VV, et al. A efficiency of preventive treatments for recurrence of patients with urolithiasis and metabolic syndrome. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2013;5(2):85-89. (In Russ.)]
6. Skolarikos A, Grivas N, Kallidonis P, et al. The efficacy of Medical Expulsive Therapy (MET) in improving stone-free rate and stone expulsion time, after extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL) for upper urinary stones: a systematic review and meta-analysis. Urology. 2015;86(6):1057-1064. doi: 10.1016/j. urology.2015.09.004.
7. Kasote DM, Jagtap SD, Thapa D, et al. Herbal remedies for urinary stones used in India and China: A review. J Ethnopharmacol. 2017;203:55-68. doi: 10.1016/j.jep.2017.03.038.
8. Türk C, Petřík A, Sarica K, et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):468-474. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.040.
9. Neisius A. What is the current status of shock wave lithotripsy? Urologe A. 2017;56(9):1147-1157. doi: 10.1007/s00120-017- 0470-9.
10. Ziemba JB, Matlaga BR. Epidemiology and economics of nephrolithiasis. Investig Clin Urol. 2017;58(5):299-306. doi: 10.4111/ icu.2017.58.5.299.

Статья опубликована в журнале "Урологические ведомости" 2018 №1, стр. 19-24