В.С. Дайнеко¹ , Е.С. Невирович² , А.Н. Ананьев² , И.В. Ульянкина¹ , О.Н. Резник^{1, 2, 3}

¹ ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург;
²ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
³ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург Для цитирования: Дайнеко В.С., Невирович Е.С., Ананьев

Введение

Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПП) — наследственное заболевание, проявляющееся замещением паренхимы почки множественными разнокалиберными кистами [1]. Максимальный размер поликистозно измененных почек (ПКП) может достигать 40 см, а вес 8 кг. Терминальная почечная недостаточность развивается у большинства пациентов с АДПП к 60 годам. Методом выбора заместительной почечной терапии для таких больных является трансплантация почки. С учетом высокой распространенности инфекции в кистах пересадка без удаления нативных почек и последующая иммуносупрессивная терапия ассоциированы с высоким риском инфекционных осложнений [2, 3]. Таким образом, большинство пациентов с АДПП нуждаются в нефрэктомии перед включением в лист ожидания трансплантации почки. Лапароскопическая нефрэктомия является операцией выбора для таких пациентов [4].

Больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией лапароскопические операции в условиях напряженного карбоксиперитонеума противопоказаны. Особенно это актуально для больных АДПП, среди которых частота сопутствующей кардиоваскулярной патологии на фоне заместительной почечной терапии и основного заболевания достигает 50 %.

С расширением возможностей лапароскопических технологий возрастает интерес к применению лапароскопии в условиях карбоксиперитонеума низкого давления с использованием лапаролифтов и эндолифтов различной конструкции для тракции брюшной стенки и создания рабочего пространства [5].

Разработано большое количество различных вариантов лапаролифтинга и эндолифтинга, приспособленных для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств. Данные методики применяют практически во всех областях хирургии [6–10].

Материалы и методы

Исследование основано на проспективном анализе результатов лечения 36 пациентов с АДПП, которым выполнена лапароскопическая нефрэктомия в период с 2013 по 2018 г. Билатеральная нефрэктомия в два этапа проведена 19 (52,8 %) пациентам, монолатеральная нефрэктомия — 17 (47,2 %) пациентам, всего выполнено 55 оперативных вмешательств. В условиях карбоксиперитонеума низкого давления оперированы 8 (22,2 %) пациентов (12 оперативных вмешательств). Показаниями для операции были включение в лист ожидания трансплантации почки и осложнения АДПП (пиелонефрит, инфицирование и разрыв кист, макрогематурия и т. д.).

Лапароскопическую нефрэктомию в условиях карбоксиперитонеума низкого давления (ЛНД) осуществляли следующим образом. Положение больного на левом или правом боку в 3 /4 оборота. Брюшную стенку поднимали с помощью зажима. С использованием иглы Вереша нагнетали углекислый газ под давлением 6–8 мм рт. ст. Такого давления в сочетании с подъемом брюшной стенки с помощью зажима достаточно для удовлетворительной визуализации брюшины в области проведения спицы и установки эндопортов. Устанавливали эндопорт диаметром 10 мм в стандартном положении. Использовали лапароскоп диаметром 10 мм, угл камеры — 30°. Под визуальным контролем в продольном направлении проводили одну спицу в боковой области живота в наиболее удобной позиции с учетом анатомического расположения ПКП (обычно вкалывали спицу в подвздошной области на 2–3 см медиальнее передней подмышечной линии и на 2 см выше передней верхней ости подвздошной кости, проводили продольно вдоль той же линии и выкалывали на 4–5 см ниже реберной дуги). Далее спицу фиксировали к жесткой дуге лапаролифта. С помощью нитевой тяги через колено операционной лампы осуществляли тракцию брюшной стенки и создавали рабочее пространство. Выполняли десуфляцию.

Последующие этапы операции проходили в условиях карбоксиперитонеума низкого давления. Минимальное (1–3 мм рт. ст.) нагнетание углекислого газа показано для предотвращения формирования вакуума в брюшной полости. Далее устанавливали необходимые для нефрэктомии эндопорты и выполняли основной этап операции. Треугольная форма рабочего пространства с наивысшей точкой в проекции почечной ножки позволяла создать достаточную визуализацию и свободу смещения инструментов. Установка лапаролифта в наиболее удобной позиции с учетом анатомического расположения ПКП упрощала технику оперирования и улучшала визуализацию. Типовая схема расположения лапаролифта представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема расположения лапаролифта при лапароскопии в условиях карбоксиперитонеума низкого давления: 1 — спица лапаролифта; 2 — брюшная стенка; 3 — дугообразная скоба лапаролифта; 4 — нитевая тяга; 5 — колено операционной лампы; 6 — брюшина; 7 — эндопорт для установки лапароскопа; 8 — реберная дуга; 9 — пупок; 10 — поликистозно измененная почка; 11 — рабочее пространство; 12 — почечная ножка

В зависимости от способа выполнения лапароскопической нефрэктомии было сформировано две группы.

• Исследуемую группу составили 8 пациентов, которым выполнена лапароскопическая монолатеральная нефрэктомия в условиях карбоксиперитонеума низкого давления (12 операций).
• В группу сравнения вошли 28 больных, которым лапароскопическую нефрэктомию выполняли в условиях напряженного (10–12 мм рт. ст.) карбоксиперитонеума (41 операция). Группы значимо не отличались по основным параметрам (табл. 1).

Таблица 1. Основные характеристики групп пациентов

Примечание. АДПП — аутосомно-доминантный поликистоз почек.

Результаты исследования

Средняя продолжительность операции в исследуемой группе и группе сравнения составила соответственно 126 ± 18 и 114 ± 11 минут (p > 0,05). Значимо отличался объем интраоперационной кровопотери: среди пациентов, оперированных в условиях напряженного карбоксиперитонеума, — 225 ± 45 мл, в группе ЛНД — 440 ± 76 мл (p < 0,05). Частота случаев использования интраоперационной вазопрессорной поддержки среди пациентов исследуемой группы составила 33,3 % (4 случая), при использовании стандартной лапароскопической техники — 19,5 % (8 случаев). Средний уровень pCO2 и pH крови в исследуемой группе равнялся 38,2 ± 2,7 мм рт. ст. и 7,371 ± 0,021, в группе сравнения — 44,4 ± 3,8 мм рт. ст. и 7,231 ± 0,035 (p < 0,05).

Среди пациентов, которым была выполнена ЛНД, имел место один летальный исход в связи с развитием мезентериального тромбоза на 4-е сутки после операции. Сроки активизации, пребывания в стационаре, структура послеоперационных осложнений представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты оперативного лечения больных с аутосомно-доминантным поликистозом почек

Обсуждение

Сопутствующая кардиоваскулярная патология ограничивает возможности формирования напряженного карбоксиперитонеума. Повышенное давление газа в брюшной полости, необходимое для сохранения рабочего пространства по ходу выполнения лапароскопических операций, связано с целым рядом негативных явлений.

1. Компрессия крупных венозных сосудов с повышением венозного давления и нарушением циркуляции.
2. Ограничение подвижности диафрагмы, что вызывает необходимость в подаче большего дыхательного объема для поддержания адекватной вентиляции легких и коррекции гипоксии.
3. Непосредственная адсорбция углекислого газа тканями, приводящая к метаболическим и дыхательным нарушениям, обусловленным гиперкапнией (повышение парциального давления углекислого газа в крови).
4. Снижение сердечного выброса за счет повышенного периферического сопротивления и сдавления органов грудной полости.
5. Специфические осложнения карбоксиперитонеума (пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия).

Решением проблемы создания напряженного карбоксиперитонеума, на наш взгляд, является выполнение ЛНД. Результаты применения данной технологии соответствуют таковым в случае использования классической лапароскопической методики в условиях напряженного карбоксиперитонеума, несмотря на более тяжелый исходный статус пациентов. Частота осложнений после выполнения ЛНД незначительно выше, чем в группе сравнения, однако следует отметить, что мы не наблюдали кардиоваскулярных осложнений. Мезентериальный тромбоз с летальным исходом имел место лишь в одном случае на фоне тяжелого сепсиса, распространенного атеросклероза и злокачественного новообразования ПКП.

Выводы

Лапароскопическая нефрэктомия в условиях карбоксиперитонеума низкого давления позволяет избежать развития у пациента гиперкапнии и респираторного ацидоза, предотвратить тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, хотя риск их развития среди больных с АДПП невелик. Благодаря применению лапаролифта удается использовать преимущества малоинвазивных лапароскопических методик и исключить недостатки, обусловленные необходимостью создания напряженного карбоксиперитонеума.

Литература

1. Jacquet A, Pallet N, Kessler M, et al. Outcomes of renal transplantation in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease: a nationwide longitudinal study. Transpl Int. 2011;24(6):582-587. https://doi.org/10.1111/j.1432- 2277.2011.01237.x
2. Furlano M, Loscos I, Martí T, et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease: clinical assessment of rapid progression. Am J Nephrol. 2018;48(4):308-317. https://doi. org/10.1159/000493325.
3. Torres VE, Harris PC, Pirson Y. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Lancet. 2007;369(9569):1287-1301. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(07)60601-1.
4. Ars E, Bernis C, Fraga G,etal. Spanish guidelinesfor the management of autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(4):95-105. https://doi.org/10.1093/ndt/ gfu186.
5. Moga MA, Arvatescu CA, Pratilas GC, et al. The role of gasless laparoscopy in differential diagnosis of acute abdomen. Hippokratia. 2015;19(1):69.
6. Мазитова М.И., Ляпахин А.Б. Безгазовая лапароскопия в гинекологии как альтернатива классической эндоскопии // Казанский медицинский журнал. – 2008. – Т. 89. – № 4. – С. 498–502. [Mazitova MI, Lyapahin AB. Bezgazovaya laparoskopiya v ginekologii kak al’ternativa klassicheskoj ehndoskopii. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2008; 89(4):498-502. (In Russ.)]
7. Величко Е.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В. Безгазовая лапароскопия в лечении пациентов с острым деструктивным холециститом и повышенным анестезиолого-операционным риском // Клиническая геронтология. – 2015. – № 11-12. – С. 7. [Velichko EA, Nekrasov AYu, Sergeev AV. Bezgazovaya laparoskopiya v lechenii pacientov s ostrym destruktivnym holecistitom i povyshennym anesteziologo-operacionnym riskom. Klinicheskaya gerontologiya. 2015;(11-12):7. (In Russ.)]
8. Аль-Шукри С.Х., Невирович Е.С., Аль-Шукри А.С., и др. Опыт применения лапаролифта при лапароскопической радикальной простатэктомии // Урологические ведомости. – 2015. – Т. 5. – № 1. – С. 52. [Al’-Shukri SH, Nevirovich ES, Al’-SHukri AS et al. Opyt primeneniya laparolifta pri laparoskopicheskoj radikal’noj prostatehktomii. Urologicheskie vedomosti. 2015;5(1):52. (In Russ.)]
9. Yu J, Wu J, Yu L, et al. Gasless laparoscopic surgery plus abdominal wall lifting for giant hiatal hernia — our single-center experience. Journal of Huazhong University of Science and Technology [Medical Sciences]. 2016;36(6):923-926. https://doi. org/10.1007/s11596-016-1685-5.
10. Xia PT, Yusofu M, Han HF,etal. Low-pressure pneumoperitoneum with abdominal wall lift in laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: Initial experience. World J Gastroenterol. 2018;24(11):1278-1284. https://doi.org/10.3748/wjg.v24. i11.1278.