А.К. Носов, П.А. Лушина, С.Б. Петров

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

История развития органосохраняющего лечения рака почки насчитывает около 150  лет. Потребовалось более 100  лет, чтобы доказать сначала возможность, а  на сегодня и  необходимость максимального сохранения объема функционирующей паренхимы почек.

На сегодня понятно, что тип доступа к почке при резекции чрезвычайно важен. Открытые доступы весьма травматичны, обусловливают выраженный болевой синдром и  часто осложняются послеоперационными миофасциальными дефектами. Как только мы получили возможность лапароскопической хирургии, открытый доступ отошел на второй план. Именно создание операционной полости высокого давления позволяет отказаться от всего лишнего. Резекция почки, по мнению большинства авторов, требует соблюдения основных принципов операции  — выделение всей почки из паранефральной клетчатки, раннее пережатие почечной ножки или изолированно почечной артерии, полное удаление опухоли с отсутствием опухолевых клеток на границе резекции, тщательный гемостаз, герметичное ушивание чашечно-лоханочной системы и  паренхимы и  укрытие ее дефекта прилежащей жировой клетчаткой, фасцией, лоскутом брюшины или искусственным материалом и, конечно, предотвращение ишемического повреждения почки за счет охлаждения.

Мы отказались от этих обязательных этапов за счет адекватного предоперационного обследования и  овладения как чрезбрюшинным, так и внебрюшинным доступом; от раннего пережатия почечной артерии путем резекции без ишемии; от ушивания паренхимы также можно отказаться  — достаточно электрогемостаза с  дополнением местными клеевыми композициями с целью профилактики кровотечения, которые возможно, позволяют добиться герметизации ЧЛК. Ушивание его видимых дефектов остается обязательным, а  вот вопрос о  стентировании при этом весьма спорный.

Цель исследования. Оценить результаты лапароскопической резекции почки без ишемии и  без наложения гемостатического шва на зону резекции.

Материалы и методы. При анализе данных от сентября 2015  до марта 2016  г. на базе отделения урологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» выполнено 70 лапароскопических резекций почки без ишемии и  без наложения гемостатического шва на зону резекции.

Оценивались объем кровопотери, продолжительность операции, объем функционирующей паренхимы почки до и после операции, послеоперационные осложнения, наличие положительного хирургического края резекции по данным гистологического исследования.

Результаты. Пациентам, которым выполнялось оперативное вмешательство в объеме резекции почки без ишемии и без наложения гемостатического шва, кровопотеря составила 300–500мл, дренирование не осуществлялось. Длительность операции — не более 90  минут. Длительность стационарного лечения пациентов в  среднем составила 3–5  суток. У  всех пациентов опухоль верифицирована как почечно-клеточный рак. Положительный микрохирургический край не выявлен. По данным КТ до и после операции объем функционирующей паренхимы резецированной почки уменьшился лишь на объем удаленной опухоли.

Выводы. Резекция почки без ишемии и без наложения гемостатического шва на зону резекции в условиях гипотонии может привести к повышению общей интрооперационной кровопотери, однако увеличения потребности в проведении гемотрансфузии не происходит. Резекция почки в условиях нулевой ишемии и  без наложения гемостатического шва позволяет улучшить отдаленные результаты операции относительно функции почки по сравнению с  резекцией с  пережатием почечных сосудов и классическим методом гемостаза.

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года, стр. 76-77