Шпиленя Е.С.
Д.м.н, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова» (г. Санкт-Петербург)
В рамках онлайн-курса, проходящего при поддержке компании STADA и посвященного синдрому хронической тазовой боли, лекцию о лечении простатического болевого синдрома прочел доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Евгений Семенович Шпиленя.
Лечение простатического болевого синдрома является одной из актуальнейших задач урологии, проблема эта — бесконечно древняя. Как считают американские специалисты, более полутора миллиардов мужчин жалуются на не всегда объяснимую боль. Причем значительная часть из них жалуется именно на боли в тазу, ассоциируя их с зоной предстательной железы.
Как это лечить и что с этим делать? Профессор перечислил основные факторы, которые, с его точки зрения, являются залогом успешного лечения синдрома хронической тазовой боли.
Необходимо прежде всего обратиться к законам пропедевтики. Для того, чтобы мы успели успешно вылечить заболевание, нам необходимо его четко определить, четко представлять эпидемиологические данные, этиопатогенез, классификацию, понимать диагностические мероприятия, иметь четкие протоколы профилактики и лечения.
Имеет ли значение образ жизни?
Простатический болевой синдром является сегментом синдрома хронической тазовой боли, и здесь очень много вопросов, ответы на которые пока не получены.
Часть исследований утверждает, что эффективным методом профилактики является здоровый образ жизни, но широкое исследование говорит о том, что связать какие-то характеристики образа жизни с тем, что может развиться болевой синдром, достаточно сложно. Иллюстрируя данный тезис, ученый привел данные исследования 2015 г., направленного на профилактику простатического болевого синдрома [1]. В ходе этого исследования было обследовано 51 529 мужчин в возрастном диапазоне 40–75 лет, что с достаточной достоверностью показало: ни одинизфакторовобразажизнине был убедительно связан с риском простатического болевого синдрома или хронического простатита.
Если говорить о классической и привычной нам картине, то и здесь все довольно сложно: боли могут иррадиировать в самые разные зоны, иметь весьма разнообразный спектр. Как показало исследование 2012 г. [2], боль при хроническом простатите может быть локализована в промежности, яичках, в лобковой области, на кончике пениса, при эякуляции, у 43% пациентов имеет место дизурия. Количество тоже спорно. Если взять, к примеру, обследование национальной гвардии, то мы получим лишь 5% страдающих простатическим болевым синдромом. Но в реальной жизни им страдает практически половина пациентов, переступающих кабинет уролога. Цифра, которая была озвучена Европейской и Американской ассоциациями [3, 4] урологов и которая актуальна на сегодняшний день, говорит о том, что у нас нет четких представлений о количестве этих пациентов.
Соответственно, возникают новые проблемы. Конечно, хотелось бы четко определить это заболевание. Вот уже несколько лет нам преподносится следующее: для постановки диагноза боль (периодическая или постоянная) должна продолжаться более трех месяцев, она должна воспроизводиться в процессе пальпации простаты при ректальном исследовании (о чем часто забывают), должны отсутствовать инфекционные процессы и иные локальные патологии, боль ассоциирована с когнитивными, эмоциональными, поведенческими, сексуальными проблемами, симптомами нижних мочевых путей. Это определение весьма размыто, но дело не только в нем, а еще и в этиопатогенезе. Здесь проблем еще больше. Есть различные теории, они продолжают появляться, у каждой из них есть обоснованные серьезные позиции и доказательная база [5]. Они связаны и с воспалительным процессом, которого, вроде, не должно быть, и с гормональными проблемами, окислительными стрессами, проблемами, которые уходят в зону неврологии — миофасциальным синдромом, ишемическими процессами. За каждым из параметров стоит серия серьезных крупных исследований, но в реальности, как мы понимаем, при таком количестветеорийунаснетчеткогоопределенияпричинвозникновенияданной ситуации.
А если нет четкой причины, то нет и возможности классификации. На сегодняшний день МКБ-10 дает весьма расплывчатое определение данного недуга. Хотя есть информация, что в грядущей МКБ-11 синдром хронической тазовой боли появится уже как самостоятельная нозологическая единица. Это должно решить определенный круг проблем.
Классификация, предложенная мировой урологической общественностью, является для клинициста весьма сложной: в ней очень много позиций, предполагается, что в процессе обследования и лечения должно участвовать по меньшей мере шесть или семь врачей. Это достаточно сложно. Для того чтобы облегчить нам задачу, исследователь из Кливленда Д.А. Шоскес [6] предложил в свое время систему UPOINT, которая набирает популярность в нашей стране. Он написал книгу об этой простой системе «снежинки», которая позволяет нам направить стрелки нашего лечения. «Но, — подчеркнул Евгений Семенович, — мы с вами понимаем, что Кливленд — достаточно холодный штат, и снежинки там могут складываться в огромные сугробы». Сложение позиций в системе UPOINT приводит к тому, что мы получаем 356% как минимум различных форм сложения. К тому же продолжается дискуссия о сексуальном домене и возможности его добавления. Сексуальный аспект в свою очередь приводит к необходимости учитывать еще и аспекты социальные. Пациенты с синдромом хронической тазовой боли социально дезадаптированы, у них рушатся межличностные отношения в семье, в половой сфере, возникают проблемы на работе, проблемы, связанные вообще с восприятием мира в целом. Об этом очень много пишется, существуют различные исследования на данную тему [7].
Что касается лечения хронического простатита и простатического болевого синдрома, то на сегодняшний день предлагается достаточно большой спектр самых различных вариантов. Было где-то 16 теорий, столько же приблизительно вариантов лечения, направленностей лечения или их сочетания. Беда в том, что комплексный анализ по меньшей мере 100 исследований [8], посвященных различным сочетаниям, говорит о том, что у нас на сегодняшний день не существует монотерапии в данной области. Сочетания различных видов терапии также не обладают доказанной эффективностью и требуют дальнейшего развития. Поэтому неудивительно, что в сегодняшнем европейском руководстве звучат призывы, схожие, как заметил лектор, с временами Советского Союза, когда все было размыто и больше было похоже на агитацию («Нам нужен целостный подход», «Нам нужно работать не изолированно, а вместе», «Нам нужно больше персонализировать стратегию лечения» и т. д.). За этим стоят, как считает профессор, размытые понятия. Из-за этого все чаще объемнее становятся главы, посвященные каннабиноидам и опиоидам в лечении хронической тазовой боли и простатического синдрома.
В российской практике существует свой подход к терапии таких заболеваний. В недавно вышедшей работе, посвященной обезболиванию в урологии [9], можно найти рекомендации, схожие с европейскими (там довольно широкий список физиотерапевтических мероприятий), но также там появляются и биорегуляторные пептиды, та отдельная позиция, которой как раз в европейских рекомендациях нет, что и вызывает определенный интерес к этой теме.
Соответственно, урологи понимают, что реалии сегодняшнего дня приводят к тому, что все домены или их большая часть все равно лягут именно на плечи уролога. И именно урологи с интересом ждут того или иного средства, которое могло бы помочь им облегчить страдания этой категории пациентов — чтобы был правильный путь, цель, молекула, польза / риск. Сегодня мы располагаем такой возможностью, можем создать такой препарат. Его создание происходило в несколько этапов: оно начинается с И.И. Мечникова и его фагоцитарной теории иммунитета, а всего состоит из восьми этапов и разработок ученых, получивших Нобелевские премии (М. Ниренберг, П. Догерти, Ф. Арнольд и др.). Неслучайно сегодня перспективы пептидов широко изучаются, привлекают внимание самых различных ученых [10]. Их пытаются добыть самыми разными путями — из микроорганизмов, насекомых, животных, человека, растений. Интерес к пептидам в области урологической, в том числе — для терапии мочекаменной болезни, онкологии — становится сегодня все более и более значимым.
Доктор биологических наук и заслуженный профессор МГУ И.П. Ашмарин открыл нам возможность использования молекул-сигнализаторов, которые переносят конкретную информацию в сложнейшем клеточном мире, они являются универсальными биорегуляторами определенных для них функций. Профессор Ашмарин описал эффект пептидного каскада, на который на сегодняшний день клиницисты больше всего опираются. Мельчайший пептид проникает через цитоплазматическую мембрану, взаимодействует с определенным участком ДНК и непосредственно с конкретным геном. Образуется РНК, синтезируются определенные белки, которые в свою очередь начинают выполнять специфические для данного органа функции. «Так мы получили возможность использования авильной молекулы с правильной целью — подчеркнул Шпиленя. Реально сегодня урологи имеют комплекс биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы молодых быков. Применяется метод ультрафильтрации комплекса: выделяется лечебная форма препарата, состоящая из пептидов, молекулярная масса которых не превышает 5000 Да. Он легко проникает в клеточную структуру, причем технология изготовления не так сложна. Цель в данном случае — направленная коррекция функциональной активности клетки простаты.
Поскольку препарат и само направление не новое, за 20 с лишним лет его использования в урологии появился достаточно большой спектр доказательных работ на эту тему [11]. Мы имеем благодаря им представление о том, что именно происходит при воздействии простатического пептида — иммуномодулирующее и иммуностимулирующее действие, очень важно улучшение кровообращения, антикоагулянтные свойства, противовоспалительное действие, синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител, межклеточные взаимодействия и восстановление функциональной активности простаты, а также противоотечный и дренирующий эффект.
Что касается результата использования пептидов в комплексной терапии применительно к системе UPOINT [12], то виден весьма убедительный успех и по позиции мочеиспускания, и по уменьшению простаты, и по боли, и по качеству жизни. Это говорит о достаточно прочном успехе, свидетельствует о возможности и целесообразности использования этих препаратов.
Еще одна недавняя работа свидетельствует о том, что в комплексной терапии пептидами мы способствуем и снижению болевого синдрома, и положительным изменениям в половой сфере, в частности, восстановление кровоснабжения простаты способствует улучшению эрекции [13]. Акцессорные артерии проходят по переднелатеральным поверхностям простаты и являются важными источниками кровоснабжения полового члена. У больных с длительно протекающим инфекционным простатитом трансректальная фармакоэходопплерография показала достоверное снижение показателей артериальной перфузии в дополнительных половых артериях у 70% лиц мужской популяции.
Россия является единственной страной, которая разработала таблетированный пептид. Существуют различные сравнительные его исследования. При простатическом болевом синдроме с контрольной группой кетонала имеем по состоянию простатической шкалы весьма убедительный успех — 23% [14]. Таблетированная форма чрезвычайно интересна тем, что может быть использована в профилактических целях — для предотвращения роста предстательной железы.
Важный аспект, связанный с простатическим болевым синдромом, — это бесплодие. Снижение качества сперматогенеза происходит при хроническом простатите, причем наши традиционные методы лечения подчас еще больше усугубляют этот процесс. Исследования показывают [15], что применение препарата Витапрост® (суппозитории ректальные 50 мг с последующим приемом препарата в форме таблеток 100 мг) положительно влияет на основные показатели сперматогенеза, на субъективные и объективные симптомы хронического простатита.
Далее лектор перешел к разговору о природе простатического болевого синдрома, которая до сих пор не ясна. Имеет ли данное заболевание неинфекционную природу или просто мы не обладаем достаточными возможностями для поиска инфекции? Лектор акцентировал, что глубокое изучение будет неизбежно приводить к тому, что мы все же найдем ту или иную внутриклеточную инфекцию, и, следовательно, текущая повестка дня связана с применением антибиотиков в терапии простатического болевого синдрома: они не должны сниматься с лечения. Это абсолютно оправдано: антибактериальная терапия чаще успешна при первичном обращении независимо от бактериального агента.
Все мировые рекомендации в унисон говорят о том, что среди антибиотиков именно фторхинолоны были и остаются в этой узкой сфере незаменимыми для урологов. Что очень важно, мы все равно помним о резистентности, различных проблемах, которые связаны с фторхинолонами. Но среди них есть препарат ломефлоксацин, у которого достаточно скромные показатели относительно развития резистентности, он относится с категории «мягких» фторхинолонов, не оказывающих мутогенного и токсического действия. Эти препараты очень интересны, несмотря на то что на сегодняшний день фторхинолоны — это антибиотики, которые уже уходят «в резерв». Но именно фторхинолоны позволяют рассчитывать на весьма убедительный успех. Ломефлоксацин в сравнении с традиционными и привычными, например ципрофлоксацинами, левофлоксацином, не показывает серьезных отличий. Поэтому он давно исследуется урологами в качестве способа терапии скрытого варианта инфекции [16].
Эффективность и правильный путь доставки ломефлоксацина [17] также доказаны. Микробиологическая эффективность одинакова при доставке как пероральной, так и ректальной в форме свечей. При этом больные, принимавшие Витапрост® плюс, характеризовали результаты терапии как хорошие и очень хорошие, а среди больных, получавших Ломфлокс, такое мнение высказывалось несколько реже. Использование препарата Витапрост® плюс повышало клиническую и микробиологическую эффективность лечения.
Ректальное введение лекарственных препаратов все же предпочтительнее перорального: именно такая форма позволяет лекарственным веществам хорошо всасываться с поверхности слизистой, лекарственные средства быстро поступают в кровь — около 50% сразу попадает в кровоток, вещества через нижние геморроидальные вены попадают сразу в системный кровоток, минуя печень. Кроме того, это дает возможность избежать раздражения слизистой желудка, само вещество не подвергается воздействию ферментов в желудочно-кишечном тракте.
Биодоступность ломефлоксацина в форме ректальных свечей абсолютно убедительно доказана в работах академика Н.А. Лопаткина: сопоставимый уровень максимальных концентраций и скорости всасывания ломефлоксацина в плазме крови после орального и ректального способа введения [18].
Когда мы ищем причину, и она весьма размыта в этиологии, все же есть позиции, в которых она становится конкретной — когда мы исследуем предстательную железу с трансуретральными манипуляциями, трансректальной биопсией, то есть вызываем ятрогенный синдром простатической боли. Мы вызываем целый спектр изменений — и болевых, и воспалительных. В связи с этим интерес представляют задачи пептидов в послеоперационном периоде: уменьшить степень отека, лейкоцитарной инфильтрации предстательной железы, нормализовать секреторную функцию эпителиальных клеток; улучшить микроциркуляцию в предстательной железе за счет уменьшения тромбообразования, антиагрегантной активности; препятствовать развитию тромбоза венул в предстательной железе; уменьшить боль и дизурию; стимулировать мышечный тонус мочевого пузыря, улучшить микроциркуляцию крови в стенке мочевого пузыря.
Еще один аспект связан с возможностью пептидов улучшать сократительную активность детрузора. Это также повышает актуальность применения данных препаратов в послеоперационном периоде.
Спектр применения этих препаратов становится достаточно широким. Евгений Семенович указал на исследование [19], в котором говорится, что использование перед операцией Витапрост® Форте показывает более качественный и спокойный послеоперационный период у этих пациентов.
В профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений простаты [20] использование пептидов свидетельствует о весьма значительном снижении количества осложнений, уменьшается длительность послеоперационного периода, повышается качество жизни пациента.
То же самое касается и такого широко применяемого метода исследования, как биопсия предстательной железы [21]. Применение пептидов после биопсии статистически достоверно выдает улучшение показателей по индексу благополучия.
В финале лектор делает вывод о том, что, если оценивать действие пептидов в соответствии с патогенетическими теориями и доменами UPOINT, то окажется, что эти препараты действительно охватывают большую часть из них.
Неудивительно, что сегодня мы имеем позицию в Методических рекомендациях.
Обезболивание в урологии 2021 г.: Эффективность применения пептидов из экстракта простаты в комплексном лечении простатического болевого синдрома обусловлена его влиянием на иммунологические, психосоматические, ишемические, инфекционные компоненты патологического процесса. Экстракт простаты уменьшает боль при простатическом болевом синдроме, а также расстройства мочеиспускания, объем предстательной железы, улучшает показатели гемодинамики предстательной железы, копулятивную и снижает число обострений данного заболевания.
Таким образом, можно с уверенностью сказать, что у нас есть препарат, который может быть успешно применен в комплексной терапии простатического болевого синдрома. Препарат является эффективным средством профилактики осложнений и ускоренной послеоперационной реабилитации при диагностических и эндоурологических операциях на предстательной железе.
Источники:
Комментарии