И. Б. Осипов, Д. А. Лебедев, М. И. Комиссаров, А. И. Осипов, И. Ю. Алешин, Е. В. Сафрошина

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Актуальность. Традиционный консервативный подход к ведению пациентов с обструктивным мегауретером, особенно в раннем возрасте, в большинстве случаев оправдан возможностью улучшения уродинамических показателей на фоне матурации дистального отдела мочеточника. Применение хирургических методов коррекции мегауретера оправдано в случае значительного поражения верхних мочевых путей, сопровождающегося снижением функциональной способности почки по данным реносцинтиграфии. Техническая сложность и обширная хирургическая травма, свойственные традиционному хирургическому лечению уретерогидронефроза (УГН) у детей, риск развития послеоперационных осложнений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и рецидив обструкции мочеточника после различных оперативных вмешательств, диктует необходимость активного внедрения в практику малоинвазивных высокоэффективных методов лечения УГН у детей, особенно в группе пациентов раннего возраста. Метод баллонной дилатации стриктуры уретеровезикального сегмента является наименее травматичным, в достаточной степени эффективным, не имеет значительного количества осложнений, что позволяет рассматривать его как метод первой линии при коррекции первичного обструктивного мегауретера у детей, особенно в младшей возрастной группе.

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности метода баллонной дилятации при лечении УГН у детей, включая младшую возрастную группу.

Материалы и методы. За отчетный период с 2009 по 2015 годы в урологическом отделении СПбГПМУ малоинвазивная методика баллонной дилатации обструктивного УГН применена при лечении 18 пациентов, в возрасте от 1 месяца до 14 лет, из них дети до года 10, от 2 до 4 лет — 2, старше 4 лет — 4 ребенка. По данным экскреторной урографии были выявлены: II степень УГН — у 4 пациентов, III — у 6 пациентов, IV — у 8 пациентов. В комплекс диагностических мероприятий, направленных на оценку степени поражения верхних мочевых путей, входили УЗИ, микционная цистография, внутривенная урография и МСКТ, радиоизотопная нефросцинтиграфия (в статическом и динамическом режиме). В группу пациентов, которым выполнялась баллонная дилатация уретеровезикального сегмента (УВС), вошли дети, имеющие односторонний УГН с непротяженной стриктурой УВС, расположенной во внутрипузырном отделе мочеточника. Двусторонний обструктивный УГН III и IV стадии или протяженная предпузырная стриктур мочеточника являлись показанием к реимплантации мочеточника. Для баллонной дилатации применяли цифровую рентгенустановку INNOVA и эндоскопическое оборудование. Баллонный катетер диаметром баллона 9–15 Fr проводили в мочеточник по проводнику.

Уточнение характеристик структуры осуществляли при проведении уретерографии, затем баллонный наконечник катетера фиксировали в области максимального сужения мочеточника. Дилатацию суженного сегмента осуществляли путем раздуванием баллона до исчезновения симптома «песочных часов», уровень давления в баллоне составлял от 8 до 30 атмосфер, время экспозиции — от 3 до 5 минут. Затем в мочеточник устанавливали внутренний стент, в мочевой пузырь — катетер Фолея. Постельный режим назначался детям в течение первых суток послеоперационного периода, на 2–3 сутки пациенты переводились на режим амбулаторного наблюдения. В раннем послеоперационном периоде у всех детей отмечалась гематурия, самостоятельно купировавшаяся к 4–6 суткам. Продолжительность стентирования мочеточника в среднем составила 76 суток, с колебанием от 10 дней до 11 месяцев. Сроки стентирования определялись тяжестью поражения и динамикой ультразвуковой картины, проходимостью стента. У 16 детей стент был удален в плановом порядке, в 2 случаях потребовалось экстренное удаление в связи с его непроходимостью.

У 8 пациентов течение послеоперационного периода осложнилось развитием пиелонефрита.

Результаты и обсуждение. Оценку результатов осуществляли при комплексном обследовании в динамике через 6–24 месяца после процедуры. В катамнезе у 14 пациентов отмечалось снижение активности пиелонефрита и нормализация показателей в анализах мочи, в 4 случаях имело место усиление или сохранение прежнего уровня активности пиелонефрита. Динамика УЗИ-картины коррелировала с результатами экскреторной внутривенной урографии, положительный результат был отмечен в 14 случаях, в 8 — достигнута полная нормализация показателей уродинамики верхних мочевых путей.

Выводы. По данным комплексного контрольного обследования нормализация уродинамики с пораженной стороны установлена у 8 детей, в 6 случаях отмечено значительное улучшение состояния верхних мочевых путей с достижением клинической стабилизации воспалительного процесса. В 14 случаях результат лечения был расценен как хороший, у 4 пациентов имелось ухудшение состояния верхних мочевыводящих путей или отсутствие динамики. Применение баллонной дилятации УВС при обструктивном УГН было безопасным и эффективным методом лечения, позволив отказаться от проведения открытого хирургического вмешательства у 78 % пациентов. Методика баллонной дилатации позволяет начать лечение пациентов ранней возрастной группы, минуя длительный этап наблюдения, традиционный для детей с обструктивным мегауретером на первом году жизни.