В рамках XXI Конгресса «Мужское здоровье», который традиционно прошел в Сочи 24–26 апреля 2025 г., состоялся симпозиум, организованный при поддержке компании «Рекордати», где специалисты обсудили практические вопросы терапии урологических пациентов. Эти вопросы, заданные российскими врачами-урологами, Президент МОО «Мужское и репродуктивное здоровье», директор Университетской клиники МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова, академик РАН, д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов, открывший симпозиум, адресовал ведущим экспертам урологического сообщества.
Профессор кафедры урологии и андрологии ФФМ МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова, д.м.н. Николай Иванович Сорокин затронул проблему лечения пациентов с симптомами нарушения функций нижних мочевыводящих путей (СНМП – расстройства мочеиспускания) после операций при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), отметив, что до 55% пациентов испытывают их в послеоперационном периоде. Он отметил, что сохранение СНМП после выполнения оперативного лечения связано с наличием определенных факторов риска, таких как возраст, распространенный атеросклероз, сахарный диабет, крутой угол лона [1]. При этом все они, за исключением анатомических особенностей, приводят к развитию ишемии тазовых органов, которая проявляется различным спектром молекулярно-генетических, морфологических и функциональных нарушений.
Слева направо: д.м.н. И.А. Корнеев, д.м.н. Н.И. Сорокин, академик А.А. Камалов, к.м.н. Е.А. Кудряшов, к.м.н. К.П. Тевлин
«На сегодняшний день не существует клинических рекомендаций, где было бы сказано, какие препараты, как длительно и в какой комбинации назначать таким пациентам, – отметил он. – При этом, согласно крупному анализу данных, включавшему более 2,5 млн пациентов с ДГПЖ, почти 14% из них вынуждены были принимать препараты для облегчения и/или устранения СНМП (в основном, α1-адреноблокаторы) через 12 месяцев после выполненного оперативного вмешательства [2]. Далее докладчик привел данные исследования, в котором прием α1-адреноблокаторов при нарушениях мочеиспускания после операции обосновывался не только с позиции физиологии нижних мочевыводящих путей и патогенеза этого патологического состояния, но и с экспериментальной точки зрения [3, 4].
«В исследовании, связанном с оценкой локализации α1-адренорецепторов в микрососудистом русле мочевого пузыря, было показано, что количество α1А-адренорецепторов там значительно больше по сравнению с другими рецепторами. Поэтому, назначая селективные α1-адреноблокаторы, мы вызываем вазодилатацию и улучшение микроциркуляции в зоне, ишемизированной после операции. Также назначение α1-адреноблокаторов может влиять на скорость проведения нервного импульса, и, значит – на давление в мочевом пузыре. α1-адреноблокаторы в сочетании с М-холинолитиками способствуют уменьшению гиперактивности мочевого пузыря, сокращая время проведения нервного импульса и уменьшая давление в нем. В одной из экспериментальных работ, где инфравезикальная обструкция была вызвана искусственно, одним пациентам назначался α1-адреноблокатор силодозин, другим – плацебо. Это исследование показало, что назначение силодозина приводило к снижению маркеров оксидативного стресса за счет улучшения микроциркуляции и, следовательно, снижения ишемизации в зоне операции [5]», – отметил Николай Иванович.
Является ли назначение α1-адреноблокаторов после операции по поводу ДГПЖ необходимостью? Отвечая на этот вопрос, профессор Н.И. Сорокин сказал: «Экспертный совет по методике тепловой терапии водяным паром Rezum определил не только показания к применению данной методики, но и терапию, которую пациенту целесообразно назначать в послеоперационном периоде [6]. Эксперты рекомендуют назначать глюкокортикостероиды либо нестероидные противовоспалительные препараты на 10–15 дней после операции, осуществлять постоянную рН-метрию и защелачивание мочи с целью уменьшения дизурии, а также в течение меся- ца продолжать прием препаратов, которые пациент получал по поводу ДГПЖ (чаще всего это α1-адреноблокаторы) и назначать антибактериальные средства на период дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. При этом, назначая препараты в послеоперационном периоде, необходимо помнить об их профиле безопасности, ведь среди пациентов могут встречаться возрастные, коморбидные, с различными сопутствующими заболеваниями. В частности, существуют работы, которые свидетельствуют об увеличении частоты впервые диагностированной депрессии при использовании ингибиторов 5α-редуктазы [7]».
Взгляд кардиолога на терапию пациентов с урологическими заболеваниями представил доцент кафедры госпитальной терапии Кубанского ГМУ, врач-кардиолог, к.м.н. Евгений Анатольевич Кудряшов.
«Половина пациентов (а это в основном мужчины в возрасте 55 лет и старше), которые обращаются к кардиологу, обычно страдают гиперлипидемией и артериальной гипертензией (АГ), еще треть – сочетанием артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца [8], – сообщил он. – При этом лечение пациентов с АГ находится в приоритете у кардиологов, поскольку в нашей стране она является главной причиной инфарктов миокарда и сердечной недостаточности».
Докладчик рассказал о результатах рандомизированного многоцентрового слепого исследования ALLHAT, в которое вошло 42 тыс. пациентов 55 лет и старше высокого сердечно-сосудистого риска с диагнозом АГ, где приводилось сравнение влияния антигипертензивных препаратов различных групп на состояние гемодинамики (артериальное давление – АД и частоту сердечных сокращений – ЧСС). «Исследование у пациентов, получавших α1-адреноблокатор доксазозин, было остановлено ранее запланированного срока (через 3,2 года), так как сердечно-сосудистые риски у них возросли на 25,5%, а риск развития застойной сердечной недостаточности – в 2 раза [9]. С этого момента в Клинических рекомендациях по артериальной гипертензии появилась фраза о том, что α1-адреноблокаторы не рекомендованыдля терапии пациентов с повышенным АД. Однако высокая распространенность ДГПЖ в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями потребовала поиска безопасного α1-адреноблокатора с высокой уроселективностью, не влияющего на параметры гемодинамики (АД, ЧСС) и не усиливающего действие антигипертензивных препаратов». Доктор Е.А. Кудряшов сообщил, что системные α1-адреноблокаторы способны вызывать ортостатическую гипотензию, к оторая про- является у 16% здоровых людей среднего и пожилого возраста и у 50% коморбидных пациентов старше 75 лет даже без сопутствующей терапии α1-адреноблокаторами [10]. При этом у пациентов в 2 раза повышается риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, на 21% повышается риск развития деменции, на 32% возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений и на 19% – риск развития инсульта [11–13].
Снижение АД в первые секунды в ортостазе является независимым фактором риска падений пациентов пожилого возраста в последующие 2 года [14]. Следовательно, в терапии пациентов с СНМП/ДГПЖ следует отдавать предпочтение суперселективному α1-адреноблокатору, который не влияет на параметры гемодинамики (АД, ЧСС) и не усиливает действие антигипертензивных препаратов.
Далее докладчик привел исследование, в котором было показано, что терапия мужчин с ДГПЖ высокоселективным антагони- стом α1А-адренорецепторов силодозином по влиянию на АД и ЧСС была сопоставима с плацебо [15]. «Было доказано, что прием силодозина сопряжен с минимальным риском развития ортостатической гипотензии даже при одновременном использовании с антигипертензивными препаратами [16]. Также было показано, что частота развития ортостатиче- ской гипотензии при приеме силодозина была в 3 раза ниже, чем при приеме тамсулозина [17]. А частота замены силодозина в связи с нежелательными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы был а минимальна в сравнении с тамсулозином, доксазозином и алфузозином [18]. Поэтому Урорек (силодозин) признан препаратом с доказанной безопасностью, в том числе у пожилых коморбидных пациентов», – отметил он.
О клинических особенностях α1-адреноблокаторов рассказал доцент кафедры урологии и андрологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», к.м.н. Константин Петрович Тевли
Он напомнил, что пациенты с СНМП/ДГПЖ часто принимают большой спектр препаратов в связи с наличием сопутствующих заболеваний. Какие риски лекарственных взаимодействий важно учитывать при назначении α1-адреноблокаторов? Отвечая на этот вопрос, докладчик сказал: «Когда я назначаю пациенту другой α1-адреноблокатор, а не Урорек (силодозин) (я делаю это редко, только в том случае, когда предупрежденный больной не может смириться с ретроградной эякуляцией), то пытаюсь поддержать пациента и снизить возможные негативные проявления от приема других α1-адреноблокаторов, предлагая ему проконсультироваться с кардиологом о необходимости коррекции принимаемой антигипертензивной терапии. Но при этом всегда существует риск, что пациент полностью откажется от антигипертензивных препаратов, или на фоне приема α1-адреноблокаторов у него может возникнуть ортостатический коллапс, то есть с пациентом могут произойти весьма серьезные нежелательные побочные эффекты. Но, назначая Урорек (силодозин), врачу не надо беспокоиться и думать о коррекции антигипертензивной терапии, поскольку Урорек (силодозин) практически не влияет на артериальное давление». Отдельно докладчик отметил низкий риск лекарственных взаимодействий силодозина с другими группами лекарственных средств, что актуально при ведении пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, когда требуется длительное назначение терапии [19].
Доктор К.П. Тевлин подчеркнул важное зна- чение уроселективности, свойственной препарату Урорек (силодозин): «Мы знаем, что количество α1А-адренорецепторов, расположенных в тканях предстательной железы, увеличивается при ДГПЖ, также как и количество α1В-адренорецепторов, преимущественно расположенных в сосудистой стенке возрастает с возрастом [20, 21]. Таким образом, при длительной терапии у пациента с ДГПЖ будут проявляться признаки прогрессирования заболевания, и, следовательно, необходима будет коррекция схемы лечения. «Поскольку количество α1В-адренорецепторов в сосудистом русле увеличивается с возрастом, изменения соотношения подтипов адренорецепторов являются причиной склонности пожилых пациентов к нестабильности АД/ортостатической гипотензии во время лечения α1-адреноблокаторами, – отметил Константин Петрович. – Именно поэтому таким пациентам следует назначать Урорек (силодозин) – α1-адреноблокатор с максимальной селективностью к α1А-адренорецепторам, что обеспечивает точное влияние на СНМП/ ДГПЖ с минимальным риском побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [22]. При этом у пациентов с высоким риском прогрессирования ДГПЖ эффективна комбинация силодозина с ингибитором 5α-редуктазы дутастеридом [23]».
Говоря о развитии нежелательных эффектов при терапии α1-адреноблокаторами, медицинский директор Международного Центра репродуктивной медицины, профессор кафедры урологии Первого Санкт- Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова, д.м.н. Игорь Алексеевич Корнеев пояснил коллегам, что заложенность носа и нарушение эякуляции являются обратимыми побочными «класс-эффектами» при использовании всех уроселективных α1-адреноблокаторов. Связано это состояние с тем, что α1-адреноблокаторы связываются с α1А и α1D-адренорецепторами, которые помимо нижних мечевыводящих путей также расположены в слизистой носа. Назальные деконгестанты (агонисты α1-, α2-адренорецепторов) снижают выраженность симптомов заложенности носа [24].
«Однако у этих нарушений есть и позитивный эффект, – сказал докладчик. – Ведь нарушения эякуляции коррелируют с более выраженным улучшением со стороны мочеиспускания (СНМП). Так, в исследовании силодозина отмечено, что появление ретроградной эякуляции может указывать на более высокую степень эффективности лечения [25]. Таким образом, если пациент отмечает расстройство семяизвержения, у него будет улучшаться объемная скорость мочеиспускания и показатели уродинамики станут лучше». Докладчик сообщил, что существует много работ, свидетельствующих о том, что преимущества со стороны мочеиспускания были оценены пациентами более высоко, по сравнению с негативными изменениями со стороны семяизвержения. «В целом же, не стоит думать, что нарушение эякуляции вызвано ретроградным семяизвержением у всех пациентов: у многих количество сперматозоидов в постэякуляторной моче оказывается небольшим. По всей видимости, происходит нарушение фазы эмиссии в процессе семяизвержения: именно на это указывает большинство исследований, – сказал докладчик. – Таким образом у мужчин оргазмическая функция, обусловленная элементами экспульсии при семяизвержении, не страдает».
При этом профессор И.А. Корнеев подчеркнул: «В исследованиях было показано, что силодозин улучшает все СНМП и не оказывает негативного влияния на сексуальную активность мужчин, оказывая положительное влияние на эректильную функцию у пациентов с СНМП/ДГПЖ [26]. Поэтому следует отметить, что большинство пациентов продолжают терапию препаратом Урорек (силодозин), несмотря на наличие ретроградной эякуляции, поскольку этот нежелательный эффект не представляет проблемы с точки зрения безопасности, является транзиторным и обратимым эффектом, не оказывающим последующего влияния на фертильность [22]. Эта проблема разрешается в течение нескольких дней после прекращения приема данного лекарственного препарата».
Отвечая на вопрос о том, что происходит с застоем в семенных пузырьках, которые не дренируются на фоне приема α1-адреноблокаторов, докладчик ответил: «Все α1-адреноблокаторы приводят к увеличению объема семенных пузырьков за счет снижения их сократительной способности. При этом одно из исследований показало, что терапия силодозином, тамсулозином и алфузозином на протяжении 3 месяцев продемонстрировала улучшение показателей по шкалам IPSS и QoL, а эректильная функция сохранялась у пациентов во всех группах, получавших указанные α1-адреноблокаторы [27]. Во всех этих группах наблюдалось статистически значимое увеличение объема семенных пузырьков за счет снижения их сократительной способности и накопления эякулята. Однако увеличение объема семенных пузырьков не приводило к нарушению эректильной функции, а также не было связано с клинически значимыми нарушениями или развитием дополнительных нежелательных эффектов».
Подводя итоги, академик РАН А.А. Камалов отметил, что силодозин – эффективный и безопасный препарат, который активно используется в урологической практике. Это суперселективный α1-адреноблокатор, благодаря чему он обеспечивает необходимый терапевтический эффект в отношении СНМП с минимальным риском развития нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [22].
Комментарии