В этом году XVI Конгресс «Мужское здоровье» с международным участием состоялся в формате on-line 26–28 июня. В рамках научной программы форума прошли симпозиумы, круглые столы, лекции, школы, дискуссии. Темы Конгресса по традиции были посвящены диагностике, лечению и профилактике заболеваний мужских репродуктивных органов: свои взгляды, результаты исследований и практические наблюдения представили по этому поводу 113 докладчиков. На протяжении трех дней в рамках мероприятия состоялось более 6300 on-line-просмотров, при этом на пленарном заседании были зарегистрированы 1400 участников. 

Академик РАН А.А. Камалов

Открывая Конгресс, Президент МОО «Мужское и репродуктивное здоровье», директор Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии МГУ им. М.В. Ломоносова, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов сообщил: «Несмотря на то, что в этом году пандемия коронаровирусной инфекции (SARS-CoV-2) внесла коррективы в нашу жизнь и работу, мы не отменили наш ежегодный Конгресс и решили провести его по намеченной ранее программе в on-line-режиме. С одной стороны, отсутствие общения – это недостаток такого формата, но с другой, он позволяет подключиться к трансляции неограниченному числу участников, находящихся в самых разных концах света». 

Армаис Альбертович также напомнил, что в нынешнем году форум «Мужское здоровье» был приурочен к 75-летнему юбилею Победы в Великой отечественной войне (ВОВ): «На войне всюду проливается кровь, а значит, должны быть и те, кто эту кровь остановит. Благодаря врачам и медперсоналу, во время в ВОВ 17 млн раненых солдат и офицеров вернулись в строй и продолжили сражаться за Родину. Поэтому врачи смело могут считать Победу в ВОВ и своим праздником, ведь их вклад в мощь и силу советской армии был не менее велик, чем воинский».

Перед тем, как открыть научную часть Конгресса, профессор А.А. Камалов продемонстрировал участникам документальный фильм, посвященный военным врачам. В нем было показано, что в годы войны в составе военно-медицинской службы трудились свыше 200 тыс. врачей и около 500 тыс. медицинских работников со средним специальным образованием. Среди военных медиков были более 300 академиков, заслуженных деятелей науки и профессоров, около 3 тыс. докторов и кандидатов наук. Работа многих из них приравнена к военному подвигу: 116 тыс. из них награждены орденами и медалями, 44 человека удостоены звания Герой Советского Союза. 

«В этом году 21 июня медицинские работники отметили свой профессиональный праздник в сложных условиях, – напомнил профессор А.А. Камалов. – Подвиг наших врачей в период пандемии болезни, вызванной коронаровирусом (COVID-19) также войдет в историю, как и их самоотверженный труд на фронте во время ВОВ. За время пандемии COVID-19 погибли около 500 наших коллег, половина из них – младший медперсонал. Даже сегодня, пока мы работаем на Конгрессе, другие врачи и медсестры продолжают спасать пациентов от COVID-19 ».  

Мужское здоровье при пандемии COVID-19 : что мы об этом знаем? 

Профессор Армаис Альбертович Камалов открыл научную программу Конгресса докладом о связи мужского здоровья с пандемией COVID-19. Он напомнил о том, что в год старта программы «Мужское здоровье» средняя продолжительность жизни мужчин была на 13 лет меньше, чем у женщин, а также отметил, что несмотря на постепенный рост продолжительности жизни в течение последнего десятилетия, российские мужчины часто не доживают до пенсионного возраста, а уровень смертности среди них выше как в целом, так и по основным заболеваниям

Что касается заболеваемости среди мужского населения России в разрезе статистики по COVID-19, то число пациентов среди мужчин значительно превысило заболеваемость среди женщин. 

Переходя к мировой статистике по поводу смертности пациентов от COVID-19, докладчик сообщил, что Национальная комиссия здравоохранения Китая в начале февраля этого года проанализировала полозрастной состав первых 425 умерших в больницах материковой части страны: выяснилось, что две трети подтвержденных смертей от SARS-CoV-2 пришлись на долю мужской части населения. Аналогичные гендерные особенности заболеваемости и смертности проявились и в других странах мира. «Течение COVID19 связано с гендерными особенностями: в частности у женщин существует меньшая восприимчивость к вирусным инфекциям из-за различий во врожденном иммунитете, уровне стероидных гормонов и наличия ряда факторов, связанных с половыми хромосомами.  

Наличие двух Х-хромосом у женщин усиливает иммунную систему, даже если одна из них неактивна, – объяснил Армаис Альбертович. - Иммунные регуляторные гены, кодируемые Х-хромосомой у женщин, приводят к возникновению более низких уровней вирусной нагрузки и меньшей выраженности воспаления, чем у мужчин, а число СD4-Т-лимфоцитов у женщин выше, и соответственно – сильнее иммунный ответ. У женщины обычно отмечается более высокий уровень защитных антител, которые дольше циркулируют в крови. Кроме того, у женщины выше уровень активации иммунных клеток, который коррелирует с триггерным фактором врожденного иммунитета TLR7 и продукцией интерферона γ. TLR7 экспрессируется в иммунных клетках, которые распознают одноцепочечный РНК-вирус, стимулируя выработку антител против него и синтез противовоспалительных цитокинов, включая цитокины семейства ИЛ-6 и ИЛ-1. У женщин выработка противовоспалительного ИЛ-6 при вирусной инфекции ниже, чем у мужчин. При этом на Х-хромосоме имеются локусы, которые кодируют гены, участвующие в регуляции иммунных клеток (такие, как FOXP3), и транскрипционный фактор Treg, участвующий в вирусном патогенезе, а также TRL8, CD4OL (ко-стимулятор пролиферации Т-клеток, экспрессируется активированными Т-клетками) и CXCR3 (хемокиновый рецептор). Также на статистику летальных исходов от COVID-19 у мужчин повлиял «смертельный квартет» – сахарный диабет, тучность, артериальная гипертензия и дислипидемия». 

Профессор А.А. Камалов также сообщил, что ожирение является самостоятельным фактором риска тяжелого течения COVID-19, т.к. апоцит в изобилии содержит рецепторы АПФ2, при помощи которых вирус проникает в клетку, где идет его репликация. Кроме того, в апоците содержатся воспалительные цитокины ИЛ-6, ФНО-α и ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), при повышении концентрации которого снижается активность противосвертывающей системы крови, что приводит к увеличению риска тромбообразования. Далее докладчик сообщил о синтезе рецепторов АПФ2 и особенно гена мембрано-связанной сериновой протеазы TMPRSS2, связаного с Х-хромосомой: «TMPRSS2 активируется андрогенными гормонами в клетках, что создает условия инфицирования человека коронавирусами SARS-CoV и SARS-CoV-2. Этот процесс происходит с помощью двух независимых механизмов: протеолитического расщепления ангиотензинпревращающего фермента АСЕ2, а также расщепления и активации коронавирусного S-белка, что облегчает слияние вирусных клеток с мембранами». Профессор А.А. Камалов отметил, что максимальная тяжесть течения COVID-19 у мужчин была связана с показателями у них высокого тестостерона: «Уязвимость мужчин может быть повышена за счет Х-сцепленного наследования генетических полиморфизмов, т.к. локусы рецепторов андрогенов и генов АПФ2 находятся в хромосоме Х. Гиперандрогенный фенотип может коррелировать с повышением вирусной нагрузки течения COVID-19, повышенным распространением вируса и тяжестью поражения легких». 

Переходя к теме терапии пациентов с COVID19 в госпитале, который в течении двух месяцев функционировал на базе Медицинского центра МГУ, Армаис Альбертович сообщил: «Уже в момент поступления первых отягощенных пациентов нам стало понятно, что принятые стандарты лечения пациентов с COVID-19 не совсем адекватны. Поэтому у нас с коллегами появилась собственная концепция по созданию протокола лечения таких больных. При этом мы использовали в терапии «новые старые» препараты – бромгексин и спиронолактон. Новые данные указывают, что бромгексин является селективным ингибитором сериновой протеазы, поэтому может способствовать элиминации вируса иммунной системой, которая действует на внеклеточные вирусные частицы. Спиронолактон – это антагонист альдостерона (одного из основных про-фибротических субстанций). Он используется (но не как диуретик) у пациентов с сердечной недостаточностью, достоверно снижает степень фиброза легких при различных состояниях, в т.ч. при COVID-19 , обладает способностью увеличивать содержание калия в крови, что при этом вирусном инфекционном заболевании также имеет большое значение».

Подводя итог своему докладу, профессор А.А. Камалов сказал о влиянии SARS-CoV-2 на мужские половые органы: «Доказано поражение коронавирусной инфекцией посредством действия на АПФ2. В 19% случаев при поражении SARS-CoV-2 у пациентов выявлялся орхит, сопутствующий COVID-19. Было выявлено угнетение сперматогенеза, что может отрицательно влиять на фертильную функцию мужчины. Также есть данные о снижении либидо при поражении коронавирусной инфекцией. Однако в литературе нет данных об изменениях в фертильности людей, пораженных SARS-CoV-2. Поэтому важно оценить, есть ли какие-либо прямые эффекты, связанные с этим вирусом, как это происходит в случаях паротитной инфекции». 

Человечество до и после пандемии COVID-19 

Член-корр. РАН С.Т. Мацкеплишвили

Заместитель директора по научной работе МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, членкорреспондент РАН, д.м.н., профессор Симон Теймуразович Мацкеплишвили продолжил тему терапии пациентов с COVID-19, начатую в докладе профессора А.А. Камалова. Он более подробно рассказал о протоколе, который был принят в Медицинском центре МГУ: «Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым больным, включала бромгексин (8 мг 4 раза в сутки), спиронолактон (50 мг 1 раз в сутки), колхицин (1 мг в первый день, далее – 500 мкг/сут), дипиридамол (75 мг 2 раза в первый день, далее – 150 мг 2 раза в сутки),  антикоагулянты. В зависимости от ситуации (например, при нарушении функции почек, постоянном приеме антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца, бронхиальной астме, а также других сопутствующих заболеваниях) и по решению консилиума базовая терапия менялась. Базовая схема, назначаемая амбулаторным пациентам легкой и средней степенях тяжести включала бромгексин (8 мг 4 раза в сутки), спиронолактон (50 мг/сут), ривароксабан (10 мг/сут) или апиксабан (2,5 мг 2 раза в сутки), дипиридамол (75 мг 2 раза в сутки)».

Докладчик сообщил о выводах, которые были сделаны специалистами МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова в результате анализа ситуации: «Во-первых, многим пациентам с COVID-19 назначались антибиотики (это были  фторхинолоны и цефалоспорины), поэтому выраженность антибиотикорезистентности после окончания эпидемии наверняка стала значительной. Во-вторых, поскольку пациентов с COVID-19 врачи лечили, будучи одетыми в индивидуальные средства защиты, было сложно использовать обычные методы диагностики, поэтому основным методом обследования пациентов стал КТ-скрининг. В результате его выполнения у некоторых исследуемых пациентов были спонтанно получены результаты ранее невыявленного рака легких или какого-либо другого онкологического заболевания. В третьих, во время пандемии резко изменилась статистика вызовов скорой помощи: специалисты утверждали, что они получают 1–3 вызова в день по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Возможно, пациенты боялись вызывать скорую помощь и ехать в стационар, где они могут заразиться коронавирусом. Но мне кажется, что исходя из этих данных, врачи должны пересмотреть свое отношение к лечению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, и в первую очередь – ишемической болезни сердца. В четвертых, мы видим, что лучшие результаты были получены в госпиталях, где лечением пациентов занимались терапевты, пульмонологи, ревматологи и другие специалисты, совместная работа которых приводила к тому, чтобы не допустить попадания пациента в крайне тяжелое состояние. К сожалению, во многих зарубежных странах основной упор делался на искусственную вентиляцию легких, а руководили лечением специалисты интенсивной терапии и хирурги, основной работой которых были попытки спасти крайне тяжелых больных. В пятых, в ситуации пандемии была очень важна роль средств массовой информации (СМИ) как отрицательная, так и положительная. К сожалению, в этот период людям было дано очень много ложных надежд и в отношении лекарственных препаратов, и в отношении медицинских технологий, связанных с лечением больных COVID-19. В результате в выигрыше оказались СМИ и медицинский бизнес, а в проигрыше – только общество, для которого секундное удовольствие от чтения очередной сенсации вряд ли перевесило причиняемый ложными надеждами ущерб. И, в шестых, безусловно, стоит помнить о том, что сказал в канун пандемии Папа Римский: «Нам нужно постепенно строить мосты, чтобы в итоге пожать руку тем, кто находится по другую сторону. Такие мосты долговечны и помогают поддерживать мир. Стены же на подобное не способны: кажется, что они защищают нас, но на самом деле лишь отделяют людей друг от друга». Ведь вирус уйдет, а людям будет необходимо продолжать строить и человеческие отношения и экономические, и культурные».

Возможен ли персонифицированный подход при операциях у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы?

Академик РАН О.Б. Лоран

Заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАНПО, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Олег Борисович Лоран рассказал о возможностях оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) в зависимости от ее объема. «При объеме простаты 30–80 см3 трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) остается «золотым стандартом» в соответствии с зарубежными и российскими рекомендациями. Однако лазерная и биполярная энуклеация и вапоризация обеспечивают такие же функциональные результаты при низком риске кровотечения, что позволяет уменьшить сроки установки уретрального катетера и пребывания пациента в стационаре. Поэтому именно лазерные методики являются предпочтительными среди пациентов, и особенно они стали актуальны в период пандемии COVID-19, – отметил докладчик. – Что касается оперативного лечения пациента при объеме простаты более 80 см3 , то, как показывают последние мета-анализы, «золотым стандартом» лечения пациентов с объемом простаты более 80 см3 остается открытая аденомэктомия, поскольку число осложнений и уровень кровопотери при выполнении таких операций в последнее время значительно уменьшились. При этом минимальноинвазивные аденомэктомии обеспечивают одинаковые функциональные результаты по сравнению с открытыми аденомэктомиями, но при меньшем уровне кровопотери и более коротком койко-дне». 

Далее Олег Борисович привел несколько сценариев, описывающих состояние пациентов, принятие решений по поводу их лечения большинством российских урологов и наиболее вероятные исходы этих ситуаций. В одном из таких сценариев при лечении пациента 65 лет без сопутствующих соматических заболеваний, с количеством остаточной мочи около 1 л и сниженной сократимостью детрузора большинство (76%) урологов, по утверждению профессора О.Б. Лорана, обычно предлагают выполнить ТУРП, при этом вероятность устранения остаточной мочи составляет около 57%. В другом сценарии при лечении пациента 65 лет без сопутствующих соматических заболеваний, с острой задержкой мочи и гиперактивностью детрузора, но без координированного сокращения детрузора 72% урологов предлагают выполнить ТУРП, при этом вероятность восстановления мочеиспускания составляет не более 48%. В третьем сценарии при лечении пациента 65 лет без сопутствующих соматических заболеваний, с учащенным мочеиспусканием и ургентным недержанием (неудержанием) мочи, а также признаками обструкции 90% урологов предлагают выполнить ТУРП, в то время как вероятность устранения ирритативных симптомов составляет 64%, а риск развития ургентного недержания мочи – 33%. 

Несмотря на схожесть европейских и российских клинических рекомендаций, европейские урологи в подобных ситуациях принимают решения, отличные от российских. «К примеру, если проанализировать поводы для выполненных за последние 20 лет операций ТУРП в Англии, то станет очевидно, что с 1990 по 2010 г. число ТУРП, выполненных пациентам с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП), заметно снизилось (примерно с 70 до 20%), при этом возросло число ТУРП у пациентов с симпомами инфравезикальной обструкции», – констатировал профессор О.Б. Лоран.  

Глобальный взгляд на проблему мужского бесплодия

Проф. Э.В. Вартянян

Профессор кафедры акушерства и гинекологии РУДН и РНИМУ, директор клиники «ВРТ-Дети», президент СРО Ассоциации клиник вспомогательных репродуктивных технологий профессор, д.м.н. Эмма Врамовна Вартанян сообщила, что мужчины с плохим качеством спермы проживают короткую жизнь, полную болезней. Она напомнила о том, что семенная плазма человека содержит богатую палитру цитокинов, хемокинов и других сигнальных молекул: все они важны для адекватной работы сигнальных путей в тканях репродуктивной системы половой партнерши. 

«При вагинальном коитусе индуцируется дозозависимый противовоспалительный ответ в эктоцервиксе (миграция лейкоцитов и возрастающее число макрофагов), запускается экспрессия генов в строме шейки матки, а эпителиальные клетки и стромальные фибробласты эндометрия снижают свою активность, – пояснила докладчик. – Однако современных специалистов тревожит тот факт, что анализ спермограммы сегодня фактически является основным методом обследования для мужчин, испытывающих проблемы с зачатием, но при этом анализ рутинной оценки данного метода оставляет желать лучшего. Ведь когда лабораторный анализатор дает заключение по спермограмме, мы получаем один результат, а когда специалист-эмбриолог рассматривает спермограмму перед оплодотворением, он исследует и функцию, и подвижность, и фрагментацию сперматозоидов, что дает совсем иные результаты, поскольку сперма является очень пластичной субстанцией, быстро отвечающей на повреждающий фактор». 

Профессор Э.В. Вартанян привела некоторые факты о репродукции, связанные с COVID19: «Первые исследования показали, что вирусная РНК SARS-CoV-2 может присутствовать в ткани яичек, даже если лабораторные тесты крови уже отрицательны. Возможной причиной этого является нарушение гемато-тестикулярного барьера. Доказано, что в ткани яичек, также как и ткани легких, экспрессирует АСЕ2-протеин, который привлекает вирус SARS-CoV-2 . Поэтому гипотетически SARS-CoV-2 может передаваться и половым путем, хотя это предстоит еще доказать. Кроме того, необходимо соблюдать дополнительные меры безопасности при работе с генетическим материалом в условиях пандемии COVID-19. В частности, проводить обследование обоих супругов на SARS-CoV-2 до начала лечебного цикла и отмену цикла вспомогательных технологий (ВРТ) или витрификации ооцитов в случае положительного результата на SARS-CoV-2 у одного или обоих супругов. Необходимо тщательно соблюдать меры асептики и антисептики при работе с генетическим материалом, обязательно использовать средства индивидуальной защиты. Эмбриологу следует работать со спермой в ламинарном боксе II класса, предпочтительно использовать градиент плотности и двойную отмывку образцов спермы от пациентов, перенесших COVID-19. Не рекомендуется работать одновременно с генетическим материалом нескольких мужчин в одном помещении». 

Дифференцированный подход в лечении пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей

Проф. П.И. Раснер

Профессор кафедры урологии МГМСУ им А. И. Евдокимова, заведующий отделением урологии №4 ГКБ №50, д.м.н. Павел Ильич Раснер представил конкретные схемы лечения пациентов при проявлении у них определенных симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП). «При наличии инфравезикальной обструкции у пациентов с ДГПЖ препаратами выбора являются α-адреноблокаторы и ингибиторы 5-α редуктазы. При сочетании инфравезикальной обструкции с ДГПЖ и эректильной дисфункцией к вышеназванным препаратам добавляются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, при гиперактивном мочевом пузыре используются М-холинолитики и β-3-агонисты. При изолированной проблеме ноктурии существует возможность использовать десмопрессин. – сообщил докладчик. – Каждый из этих препаратов по сути «закрывает» одну проблему, а при сочетанных проблемах у уролога есть возможность выбирать такую схему лечения, которая отражает чаяния каждого конкретного больного, исходя из его симптоматики». 

Далее профессор П.И. Раснер более подробно остановился на процессе выбора между наиболее популярными в современной практике препаратами – α-адреноблокаторами, М-холинолитиками и агонистами β-3- адренорецепторов. «Все они управляют регуляцией акта мочеиспускания, – сообщил он. – В частности, β-3-агонисты способствуют расслаблению мышц мочевого пузыря (детрузора), α-адреноблокаторы расслабляют шейку мочевого пузыря, а блокада связывания ацетилхолина с М2 и М3 мускариновыми рецепторами угнетает сокращение детрузора. Поэтому при гиперактивном мочевом пузыре, ноктурии и поллакиурии предпочтение следует отдать агонистам β-3-адренорецепторов, при инфравезикальной обструкции – блокаторам α1-адренорецепторов, при проблеме ургентности гиперактивного мочевого пузыря – блокаторам М2 и М3-рецепторов. Выбор необходимо делать осознанно, т.к. конкретному пациенту необходим конкретный препарат. При комплексной проблеме урологу необходимо призвать коллег других специальностей, чтобы совместно ее решить. К примеру, ночные расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены проблемами со сном, поэтому для решения такой проблемы может потребоваться помощь сомнолога», – подчеркнул профессор П.И. Раснер. 

Подводя итоги трехдневного форума, профессор А.А. Камалов сказал: «В нашем Конгрессе приняли участие специалисты из 209 городов мира, в т.ч. из России, Беларуси, Армении, Украины, Таджикистана, Казахстана, Узбекистана, Азербайджана, Ганы. Согласно данным «Яндекс. Метрики», были зарегистрированы 6316 посетителей мероприятия». Армаис Альбертович поблагодарил докладчиков, рабочую группу и оргкомитет форума, а также заверил тех, кто ждет ответов на свои вопросы в on-line-чате, что их сообщения обязательно будут обработаны, а ответы на них получены в течение нескольких дней после завершения Конгресса.